5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Skhema_istorii_bolezni_po_distsipline_Ftiziatria_Ftiziatria_Lechebnoe

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России)

Кафедра клинической иммунологии, аллергологии и фтизиопульмонологии

Зав. кафедрой профессор С.М. Юдина

Преподаватель:

История болезни

Иванова Ивана Ивановича

Диагноз: Очаговый туберкулез в/доли (С1 – С2) правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-. Хронический бронхит в стадии ремиссии.

Куратор: студент 1 группы IV курса

лечебного факультета

Ф.И.О.

Курск – 2018

Фамилия, имя, отчество больного.

Возраст (в годах), для детей и подростков - точная дата рождения.

Место жительства.

Профессия (для детей и подростков — неорганизованный, детский сад, учащийся какого класса).

Место работы (учебы).

Дата поступления в стационарное отделение ОКПТД.

Жалобы при поступлении в стационар и их детализация (согласно схеме опроса по системам и органам, отсутствие тех или иных жалоб не фиксируется).

Опрос по системам и органам

Верхние дыхательные пути и органы дыхания

Голос: охриплость, афония.

Боли в горле: постоянные, периодические, связь с глотанием, интенсивность, условия и время появления.

Кашель: сухой, продуктивный, периодичность.

Мокрота: суточное количество, цвет, консистенция, слизистая, гнойная, слизистогнойная.

Кровохарканье: в виде прожилок крови, выделение чистой крови, время и условия появления.

Боли в области грудной клетки: локализация, характер, интенсивность, условия появления, усиления, ослабления, иррадиация.

Одышка: при физической нагрузке, ходьбе, в покое.

Нервная система

Повышение температуры тела: озноб, чувство жара, время появления (цифры при измерении дома).

Общая слабость: постоянная, периодическая, время появления.

Настроение: раздражительность. подавленность, быстрая смена настроения.

Нарушение сна: бессонница, сонливость днем.

Потливость: интенсивность, время и условия появления.

Головокружение: время, условия появления, интенсивность, длительность.

Головные боли: локализация, характер, интенсивность, время появления.

Зрение: снижение, слепота.

Слух: снижение, глухота.

Органы пищеварения

Аппетит: повышенный, пониженный, отсутствует.

Похудание: выраженность, давность, причина.

Изжога: условия и время появления.

Тошнота: интенсивность, продолжительность, условия, время появления.

Рвота: частота, время, условия появления.

Боли в области желудка: локализация, интенсивность, характер, время, условия появления, иррадиация.

Боли в правом подреберье: интенсивность, характер, условия возникновения, иррадиация.

Стул: периодичность, характер нарушения.

Сердечно-сосудистая система

Сердцебиение: постоянное, периодическое, причины появления.

Боли в области сердца: интенсивность, характер, длительность, условия возникновения, иррадиация, чем снимаются.

Перебои: чувство замирания, толчка в области сердца, условия и время появления, длительность.

Мочеполовая система

Боли при мочеиспускании: интенсивность, характер, частота, условия возникновения и исчезновения, иррадиация.

Характер мочи: примесь гноя, крови, изменение обычного цвета.

Боли в поясничной области: интенсивность, характер, частота, время и условия появления, иррадиация.

Нарушение половой функции: у женщин — нерегулярность менструации, фригидность, бесплодие, связь нарушений с возрастом; у мужчин — импотенция, бесплодие.

Анамнез болезни

Необходимо уточнить, болел ли пациент туберкулезом в прошлом.

Если туберкулеза в прошлом не было, следует выяснить, когда и как началось заболевание (остро, подостро, постепенно, бессимптомно); при каких обстоятельствах выявлены изменения в легких (во время профилактического осмотра, при выполнении клинического минимума, самостоятельном обращении за медицинской помощью по поводу заболевания легких или других органов); с чем связывает заболевание сам больной (переохлаждение, физическое или нервное переутомление, тяжелая психическая травма и др.). Подробно перечислить все симптомы с начала заболевания до момента обращения за медицинской помощью, указав на последовательность их появления и развитие во времени. В случае проведения лечения до поступления в стационар отметить его место и

длительность, перечислить терапевтические мероприятия (в том числе препараты), отметить их переносимость и эффективность.

При обследовании детей и подростков необходимо указать время и результаты известных туберкулиновых проб, сведения об иммунизации БЦЖ, размеры поствакцинального знака, данные о лечении и наблюдении у фтизиопедиатра по поводу ЛТИ, наличие тубконтакта.

При наличии у больного туберкулеза в прошлом выяснить и указать дату выявления заболевания, форму туберкулеза, длительность основного курса лечения (в месяцах), его виды (консервативное - с указанием названий химиопрепаратов и их переносимости, хирургическое - дата и объем операции, коллапсотерапию), чувствительность МБТ к антибактериальным препаратам, соблюдение больничного режима и этапности лечения, его эффективность (восстановление, снижение, утрата трудоспособности), регулярность обследования и профилактического лечения, снятие с диспансерного тубучета. Отметить число и частоту обострений с указанием дат, длительности, характера и эффективности проведенного лечения. Подробно описать, когда и как началось последнее ухудшение, его причины, развитие симптомов.

Анамнез жизни

Место рождения. Развитие и материально-бытовые условия в детстве. У детей оценить состояние врожденной иммунологической резистентности (недоношенность, патологические роды, искусственное вскармливание, перенесенные заболевания, в том числе, врожденные и др.) и социальные факторы риска туберкулеза (условия воспитания, неполная семья, алкоголизм в семье, пребывание в детском доме, интернате, в условиях непостоянного проживания родителей и др.). Когда начал учиться, образование. Служба в рядах Вооруженных Сил (если не служил, указать причину). Участие в военных действиях. Трудовая деятельность больного с изложением в хронологическом порядке его занятий, профмаршрут); по отношению к каждому виду деятельности указать, в каком возрасте, на каком предприятии и в течение какого времени занимался ею больной; отметить профессиональные вредности. Выяснить причину перемены профессии. Если до поступления в стационарное отделение не работал, указать, с какого времени и почему (на пенсии по возрасту, по труду, по болезни, домохозяйка и др.).

У женщин собрать акушерско-гинекологический анамнез (с какого возраста менструации, их регулярность, обильность, болезненность, число беременностей, родов, медабортов, выкидышей, бесплодие).

Семейное положение: холост, не замужем (где живет); женат, замужем, гражданский брак (число членов семьи, детей, их возраст, где живут). Жилищно-бытовые условия (частный дом, коммунальная квартира, отдельная квартира, комната в общежитии); жилое помещение (сухое, сырое, светлое, темное, просторное, тесное). Сколько лет живет в данной местности; если живет временно, указать адрес постоянного места жительства.

Питание (дома, в столовой, сколько раз в день, пищу принимает в горячем, холодном виде).

Перенесенные ранее заболевания, повреждения и ранения грудной клетки и органов дыхания, контузии, операции; указать наличие с раннего детства до момента обследования всех заболеваний, отметив возраст больного в то время, тяжесть и длительность болезни, эффективность лечения. Обратить особое внимание на заболевания, под «маской» которых может протекать туберкулез («золотуха», коклюш,

грипп, ОРЗ, повторные бронхиты, плевриты, пневмонии), а также болезни инфекционноаллергической природы, при лечении которых применялись кортикостероидные гормоны (коллагенозы, саркоидоз, бронхиальная астма, полиартриты и др.), и заболевания, снижающие противотуберкулезный иммунитет (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, пневмокониозы, психические болезни, алкоголизм, наркомания и др.).

Болезни близких родственников (родителей, братьев, сестер, детей, супругов). Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, сифилис, алкоголизм, психические и эндокринные заболевания. Не было ли у родственников заболеваний, подобных настоящему. Обследованы ли родственники больного после его госпитализации в противотуберкулезный диспансер. Дата последнего (перед заболеванием) рентгенологического обследования, результаты.

Наличие вредных привычек у больного (курение, употребление алкоголя, наркотиков, частота, количество). Пребывание в местах лишения свободы. Дата последнего рентгенологического исследования органов грудной клетки без патологии.

Эпидемиологический анамнез

Установлен ли контакт с туберкулезным больным в прошлом или настоящем (семейный, бытовой, профессиональный, эпизодический), его длительность и время.

Данные физических методов исследования

(на момент курации)

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Сознание (ясное, спутанное, бессознательное состояние).

Положение тела (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение (правильное, неправильное — указать отклонения от нормы). Температура тела. Кожа и видимые слизистые оболочки (окраска, влажность, эластичность, шелушение, сыпи, рубцы). Подкожная клетчатка (развита умеренно, слабо, избыточно; наличие отеков, их локализация, характер). Вес и рост больного.

Периферические лимфатические узлы (не увеличены; при увеличении указать группы, размеры, форму, консистенцию, отношение к окружающим тканям, болезненность, состояние кожи над ними). Мышцы (степень развития, тонус, болезненность при пальпации). Суставы (изменение конфигурации, нарушение подвижности, болезненность при пальпации). У детей и подростков исследуйте наличие знака БЦЖ, его выраженность (в мм), отставание в физическом развитии, нодозной эритемы на коже голеней, фликтенулезного кератоконьюнктивита.

Органы дыхания

Осмотр. Форма грудной клетки (правильная, неправильная; бочкообразная, рахитичная и т. д.). Асимметрия грудной клетки (западание над- и подключичных пространств с одной или с обеих сторон, выпячивание, уплощение, западание одной стороны клетки при спокойном и глубоком дыхании; равномерное движение, отставание той или другой половины). Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Число дыхательных движений в минуту. Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация грудной клетки. Ригидность или вялость мышц, болезненность при пальпации кожи, костей ребер грудины, межреберных промежутков. Шум трения плевры.

Определение голосового дрожания (одинаково проводится с обеих сторон, усилено или ослаблено с той или другой стороны).

Перкуссия грудной клетки. Сравнительная перкуссия, характер перкуторного звука (ясный легочный, тимпанический/притупленный, тупой, локализация и границы изменений). Топографическая перкуссия; выстояние верхушек легких спереди над ключицами, сзади — по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка; определить -нижние границы легких по всем линиям с каждой стороны и указать их (можно в виде таблицы), независимо от наличия или отсутствия изменений; подвижность легочного края при вдохе и выдохе по средней подмышечной линии, поля Кренига. У детей особое внимание уделите перкуссии межлопаточной зоны (проекция внутригрудных лимфатических узлов).

Аускультация. Характер дыхательного шума при спокойном и глубоком дыхании через рот (дыхание везикулярное, ослабленное, бронхиальное, отсутствие дыхательного шума в тех или иных местах грудной клетки). Сравнительная аускультация. Хрипы (локализация, количество, сухие, влажные, мелко-, средне-, крупнопузырчатые, крепитирующие, влияние покашливания на их появление и количество). Шум трения плевры и его локализация.

Органы кровообращения

Осмотр области сердца. Сердечный горб, видимый верхушечный толчок. Пальпация сердечной области. Верхушечный толчок (локализация, сила, характер). Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной, тупости (правая, верхняя, левая). Аускультация сердца и больших сосудов. Тоны (ясные, глухие). Ритм сердца (нормальный, аритмия и ее характер). Шумы (характер локализация). Исследование сосудов. Пульс (частота, ритм, напряжение, наполнение), сравнение пульса на обеих руках. Осмотр и пальпация вен. Определение артериального кровяного давления.

При исследовании органов пищеварения, мочевыделения, эндокринной системы фиксируются только отклонения от нормы. В случае их отсутствия надо это отметить.

План обследования

Перечислить виды исследования, которые должны быть применены в данном случае при поступлении больного в стационар ОКПТД.

Результаты исследований

1.Общие анализы крови и мочи при поступлении пациента в стационарное отделение ОКПТД и на момент курации с указанием дат.

2.Трехкратное исследование мокроты (промывных, вод бронхов или желудка, мазков из зева, мочи) на МБТ при поступлении и последнее двукратное на фоне лечения с указанием методов исследования, дат и результатов. Результаты определения чувствительности МБТ к химиопрепаратам (дата определения, название и концентрация препаратов, к которым обнаружена лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза).

3.Биохимическое исследование крови (в том числе, белковые фракции, альбуминоглобулиновый коэффициент, сиаловая кислота, С-протеин и другие белки острой фазы) при поступлении больного и на момент курации с указанием дат.

4.Иммунологические исследования: туберкулиновые пробы (вид, дата, результаты

соценкой), другие виды иммунологических реакций (РТЛ, ИФА).

5.Результаты рентгенотомографического обследования (протокол с заключением)

при поступлении и на момент курации с указанием видов снимков (обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, томограммы органов грудной клетки) с указанием дат и уровней томографических срезов в см), с учетом КТ органов грудной клетки,

6. Фибробронхоскопия (ФБС) с указанием даты, метода обезболивания (под местной, общей анестезией), заключение эндоскописта.

7.ЭКГ (дата, заключение) при поступлении больного.

8.Заключения специалистов (ЛОР-врача, окулиста, терапевта, онколога, гинеколога и других с указанием даты консультации).

9.Результаты исследования функции внешнего дыхания (ФВД).

10.Данные гистологических и цитологических исследований (физиологические жидкости, БАЛЖ, биопсийный материал, другие исследования (если они были).

11.УЗИ (взрослым - по показаниям, всем детям и подросткам — УЗИ органов брюшной полости и почек).

Обоснование клинического диагноза

Проводится на основании совокупности данных, полученных в ходе обследования пpи поступлении больного в стационар по следующей схеме:

На основании жалоб на ______ (или отсутствия жалоб); (для детей - указать причину направления в детское отделение); анамнеза болезни, свидетельствующего о

_______ ее начале (пояснить фактами вариант начала заболевания); анамнеза жизни, указывающего на _____ (перечислить факторы, способствовавшие заболеванию туберкулезом у данного больного); объективного обследования, в ходе которого обнаружены _________________(указать патологические изменения или их отсутствие); лабораторных анализов, установивших________(отметить словами, что именно),

рентгенотомографического обследования, выявившего _____ (отметить патологические изменения в виде протокола без заключения или их отсутствие); результатов туберкулиновых проб в виде положительной (гиперергической) реакции при постановке пробы Манту с 2 ТЕ и ДИАСКИНТЕСТА (с указанием размеров папул); данных ЭКГ (отметить изменения); ФБС (заключение только при наличии патологии); УЗИ (заключение с патологией); консультаций специалистов (указать, каких и их заключения с патологией), - поставлен клинический диагноз: (указать форму туберкулеза лѐгких, локализацию процесса по долям и сегментам, фазу, наличие или отсутствие бактериовыделения), осложнения туберкулеза, сопутствующие заболевания.

Лечение

Режим (постельный, палатный, общий).

Стол (номер диеты).

Степень трудотерапии (для больных старше 17 лет): 1, 2 или 3.

Лекарственные препараты:

-специфическая химиотерапия: фаза (интенсивная, продолжения); режим лечения,

комбинация противотуберкулезных препаратов в виде рецептов (по-латыни);

-витаминотерапия (по-русски);

-патогенетическое лечение (по-русски);

-дезинтоксикационная терапия (по-русски);

-симптоматическое лечение (по-русски);

- лечение сопутствующих заболеваний (по-русски).

Дневник наблюдения

(не менее двух дней с интервалом 3 дня).

Эпикриз

Фамилия, имя, отчество, возраст в годах. Дата поступления в стационарное отделение ОКПТД. Дата и обстоятельства обнаружения изменений в легких (для детей - причина направления). В результате комплексного обследования пациенту был поставлен клинический диагноз:_________________. Проводившееся до момента курации лечение с указанием названий всех специфических препаратов (на русском языке) и их суточных доз в граммах, а также общего количества принятых суточных доз (на последний день курации); патогенетической терапии (название препаратов на русском языке, количество проведенных курсов). Переносимость специфической химиотерапии. Дать анализ эффективности проведенного лечения по данным клинического, лабораторного, рентгенологического и других видов исследования путем сравнения данных в динамике (при наличии повторных исследований).

Прогноз для лечения консервативными методами (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный) в зависимости от длительности лечения, наличия или отсутствия деструкции в легких и бактериовыделения. Определить показания (показано, не показано) для хирургического лечения, санаторного лечения, продолжения консервативной терапии в условиях стационарного отделения ОКПТД или амбулаторно. Прогноз для труда (временно нетрудоспособен, нетрудоспособен, определить необходимость направления в бюро МСЭК). Прогноз для жизни (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный).

Для детей — прогноз для консервативного лечения специфическими химиопрепаратами (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный); прогноз для жизни.

Рекомендации (продолжить лечение в стационаре ОКПТД, амбулаторно под контролем фтизиатра поликлиники, в тубсанатории).