5 курс / Психосоматика (доп.) / Психосоматика_Справочник_практического_психолога_Малкина

окружающих в свои фантазии и обращая на себя внимание. Такие больные тоже имеют свое представление о болезни, в которой разобрались «лучше всякого профессора». Следует отметить, что переживания у больных с ювенильным складом личности весьма нестойки. Внимание их легко переключается на другой предмет, и тогда они успокаиваются. Но вот снова яркие картины «ужасного будущего», и снова слезы и жалобы. Спокойный, доброжелательный, ласковый разговор врача их сравнительно легко успокаивает.

4. Больные астенического склада — застенчивые и робкие, обидчивые и честолюбивые, с вегетативной неустойчивостью, они легко краснеют, не любят быть в центре внимания, в отличие от больных ювенильного склада, постоянно требующих к себе особого внимания. Заболевание свое и его перспективы воспринимают как судьбу: «руки опускаются», теряются, не знают, куда идти, к кому обращаться, кого слушать. Добросовестные и пунктуальные, они не склонны детально размышлять о заболевании, аккуратно выполняют все назначения врача и легко успокаиваются от уверенного тона, доброжелательной и доверительной беседы «по душам». 5. Больные психастенического склада — мрачные, неловкие, во всем сомневаются, видят только плохие перспективы, «весь мир в черных красках». Склонны преувеличивать опасность даже там, где ее можно не ждать. Боятся всего неясного, неизвестного. Переживания исключительно тягостны, эмоционально и мысленно насыщенны. Отсутствие четких определений и ясной перспективы в начальный период болезни нередко приводит таких больных

кмысли о самоубийстве. Они угрюмы, всем недовольны, трудны в коллективе. Их мучают сомнения. Тяжелые мысли лишают их сна, аппетита. Они замыкаются в себе, прислушиваются только к своим ощущениям. Дружеская беседа, уверенный тон и ободряющие разъяснения успокаивают их ненадолго. Снова и снова возникают новые мысли, новые сомнения, новые переживания. В работе с психосоматическими больными используются все известные психотерапевтические подходы. Однако выбор конкретного психотерапевтического метода и частных методик зависит от ряда факторов — клинической картины заболевания, личностных особенностей пациента, времени, которое планируется потратить на психотерапию, компетенции психотерапевта (владение определенными психотерапевтическими подходами).

Применяемые в психосоматической медицине методы психотерапии можно разбить на две группы: глубинно-психологические методы и методы, ориентированные на симптом и модификацию поведения. На практике они могут комбинироваться.

Глубинно-психологические методы ставят своей целью раскрытие психологического конфликта, который стоит за психосоматическими симптомами, перестройку личности в целом и ее отношений с окружающим миром. Важно иметь в виду, что устранение симптомов не является первичной целью глубиннопсихологических методов терапии — симптомы ослабевают и исчезают по мере того, как достигаются названные выше цели. К этой группе относится психоанализ, различные направления психодинамической психотерапии, экзистенциально-гуманистические методы (гештальт-терапия, психодрама и др.). Необходимыми условиями применения этих подходов являются способность пациента

ксаморефлексии и наличие достаточного времени для проведения курса психотерапии. Используются как индивидуальные, так и групповые формы глубинно-психологической терапии Методы, направленные на раскрытие симптоматики, не применяют в острой стадии заболевания, т. к. это может привести к утяжелению состояния. Классический психоаналитический метод имеет ограниченную применимость в психосоматической практике в связи со слабостью Я психосоматических пациентов и их низкой толерантности к фрустрации.

К методам, ориентированным на симптом и модификацию поведения, можно отнести когнитивноповеденческую психотерапию, а также гипнотерапию и другие суггестивные и аутосуггеетивные методы. Кроме того, при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимнастика, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, символдрама).

Психологическая работа, направленная на коррекцию психосоматических нарушений и, прежде всего, алекситимических черт, может быть представлена в виде трех последовательных ступеней: релаксация и дидактическая направленность; опора на невербальные способы общения; «внутренний диалог». Релаксация является основой для использования всех приемов преодоления алекситимии. Дидактическая направленность имеет своей целью фиксацию пациента на сиюминутных переживаниях ситуации «здесь и теперь». Опора на невербальные способы общения предполагает широкое использование психогимнастических и психопантомимических приемов и методик, которые способствуют снятию напряжения и спонтанному выражению эмоций на невербальном уровне.

Различные невербальные техники создают основу, своего рода «банк переживаний», который в

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

дальнейшем используется для тренинга распознавания различных эмоциональных состояний (как собственных, так и других людей) и их адекватной вербализации. Для развития внутреннего диалога, который также способствует погружению пациента в мир собственных эмоций, могут быть использованы самые различные приемы, в том числе заимствованные в гештальт-терапии:

1. Установление психологического контракта

Выяснение концепции болезни пациента и его представлений о собственной способности влиять на симптомы.

Беседа (в форме рациональной психотерапии) о психологических факторах риска болезни и сути психологического лечения: доступное, метафорическое объяснение патогенеза заболевания пациента, влияния психического состояния на возникновение симптоматики, а также саногенных возможностях образного мышления.

Установление психологического контракта: выяснение целей пациента и в случае готовности пациента — обсуждение проблемы болезни в мировоззренческом аспекте.

2. Психокоррекционная работа

Выяснение образного представления симптома, болезни (в случае трудностей образного моделирования

— упражнения по формированию нейтральных образов).

Выяснение образного представления желаемого состояния, результата терапии.

Экологическая проверка: выяснение ограничивающих факторов, обстоятельств, делающих выздоровление, исчезновение симптома нежелательным (проработка условной желательности болезни). Проработка вариантов перехода от нынешнего состояния к желаемому, выбор оптимального образного представления процесса выздоровления (здесь используются техники НЛП по работе с субмодальностями, с линией жизни пациента и т. п.).

Обучение пациента релаксации. Самостоятельная работа пациента по саногенной визуализации. Обратная связь: контроль визуализации пациента через несколько дней с целью коррекции (использование самоотчета или рисунков).

* * *

На первом этапе возможно использование следующих психодиагностических методик: шкала социальной адаптации Холмса и Рея; определение психологического типа по Кейрси; определение уровня алекситимии; тест на интенсивность соматических жалоб; тест Розенцвейга; тест на доминирующую стратегию психологической защиты и др.

Психологическая проработка основных психологических патогенных личностных конфликтов (методы интегративной психотерапии и психокоррекции) проводится только при готовности и личном запросе пациента.

В беседе с психосоматическим больным психотерапевт нередко наталкивается на жесткое сопротивление попыткам тщательного уточнения истории жизни и болезни. Это объясняется несколькими причинами: 1.Затверженная, «выученная» соматическая интерпретация болезни. Ведущая роль соматических причин не только более приемлема для пациента, но и глубоко укоренена в общественном сознании под воздействием медицинских установок. «Болезнь заключается только в органическом поражении» — так звучит лейтмотив одной из психиатрических школ.

2.Психическая болезнь привносит чувство ответственности перед самим собой, иногда стигматизацию, соматическая болезнь — наоборот, чувство облегчения. Многие больные испытывают такое чувство, когда узнают об органической природе их заболевания, хотя нередко это означает более тяжелый прогноз. Предполагается целенаправленная помощь, которую окажет врач, а собственные переживания и поведение больного не принимаются во внимание, больному не дают никаких рекомендаций вроде: «Вы должны изменить свой стиль жизни».

3.Можно представить себе психосоматическую болезнь как особую форму изживания душевного конфликта, которая с раннего детства замещает собой другое, возможно речевое, изживание конфликта. Если при групповой терапии психосоматические больные находятся вместе с невротиками, то обращают на себя внимание серьезные затруднения, возникающие у психосоматических больных. Они неохотно раскрывают свои чувства, кажутся отчужденными, у них слабо развита фантазия. Такие больные нечетко осознают свои чувства, опасения, желания и едва ли в состоянии описать их словами. При критических состояниях словесные реакции у них замещаются действиями: больные ажитированы, убегают, нападают, избегают реальных оценок ситуации, ссылаются на какие-то внешние обстоятельства, на мнения и поведение других людей, оправдывая этим свое поведение. Можно говорить об «эмоциональной безграмотности» психосоматических больных, их эмоциональной необразованности. Психосоматический больной говорит и оперирует «телесными» формулировками, проявляет себя

соматической ажитацией, языком органного психосоматического симптомообразова-ния. Такая «эмоциональная безграмотность» имеет довольно длинную историю, она может уходить корнями в раннее детство или иметь наследственное происхождение.

3.1.1. Внутренняя картина болезни

Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) — возникающий у больного целостный образ своего заболевания — введено Р. А. Лурия (1977). По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии («переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни» и др.), термин «ВКБ» является наиболее общим и интегративным.

Первоначальное представление о структуре ВКБ, включающей два уровня (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех уровней:

1.Чувственный — комплекс болезненных ощущений;

2.Эмоциональный — переживание заболевания и его последствий;

3.Интеллектуальный — знание о болезни и ее реальная оценка;

4.Мотивационный — выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

ВКБ обычно выступает как целостное, нерасчлененное образование. На формирование ВКБ оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. В качестве методов исследования ВКБ используются метод клинической беседы, опросники, анкеты, интервью (Психология, 1990).

В литературе наиболее освещен когнитивный аспект ВКБ. В настоящее время ВКБ признается частным случаем «внутренней картины здоровья» (Каган, 1993). Разнородность определений одного и того же явления связана с полиморфно-стью переживаний больного. В зависимости от особенностей личности больного выделяют пять типов отношения к болезни: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический ( Рохлин, 1975). Предлагается классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное, активноположительное, или «уход в болезнь», отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу (Рейнвальд, 1978). Наиболее подробная классификация отношений к болезни (Личко, Иванова, 1980) известна в связи с получившей широкое распространение методикой для психологической диагностики типов отношения к болезни — ТОБОЛ (Бурлачук, Коржова, 1998):

1.Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.

2.Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть описан как «уход от болезни в работу».

3.Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться.

4.Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.

5.Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.

6.Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.

7.Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.

8.Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.

9.Сенситивный тип характеризуется озабоченностью о неблагоприятном отношении окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.

10.Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.

11.Паранойяльный тип характеризуется крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.

12.Дисфорический тип отличается мрачно-озлобленным настроением, ненавистью к здоровым, обвинениями в своей болезни других, деспотическим отношением к близким. Возможно рассмотрение личностных реакций на болезнь

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в качестве различных видов психологических защит. Такое понимание реакции на болезнь характерно прежде всего для сторонников психоаналитической концепции. В настоящее время признается зависимость типов реакции на болезнь от особенностей функционирования Эго (Ford, 1984). Психологические защиты могут быть нормальными или, в случае их значительной выраженности, патологическими (табл. 2).

Таблица 2 Типы психологической защиты

Тип психо-

При соматических заболеваниях особенно часто встречается такой вид психологической защиты, как отрицание.

При психосоматических заболеваниях наиболее частые формы психологической защиты — эйфорически- анозогно-зическое поведение, характеризующееся отрицанием тяжести болезни и невниманием к своему состоянию, и истерическое поведение, характеризующееся аггравационными тенденциями и эгоцентризмом (Губачев, Стабровский, 1981).

Когнитивный аспект ВКБ характеризуется понятием личностного значения болезни, которое является одним из компонентов психосоциальной реакции на заболевание, наряду с эмоциональной реакцией и способом адаптации к болезни. Существуют различные классификации личностных значений болезни. Приведем здесь одну из наиболее разработанных типологий (Lipowski, 1983), согласно которой болезнь

может восприниматься как:

1.Препятствие, которое должно быть преодолено (например, потеря работы).

2.Враг, угрожающий целостности личности.

3.Наказание за прошлые грехи.

4.Проявление врожденной слабости организма.

5.Облегчение (может приветствоваться, т. к. позволяет уйти от социальных требований, ответственности; например, болезнь, освобождающая юношу от воинской обязанности).

6.Стратегия приспособления к требованиям жизни (например, использование болезни для получения денежной компенсации).

7.Невозвратимая потеря, ущерб (например, подросток с диабетом может считать всю жизнь испорченной).

8.Положительная ценность, помогающая личности обрести более возвышенный смысл жизни или лучшее понимание искусства.

Впоследствии типы значений болезни свелись к основным четырем: вызов (угроза), потеря, облегчение, наказание. По сходной классификации Vervoerdt (1972) в зависимости от опыта, знаний, ценностных ориентации, потребностей болезнь может выступать как враг, соревнование, утрата, штраф, выигрыш, судьба.

В отечественной психологии становление субъективного отношения к болезни рассматривается как объективный познавательный процесс, имеющий несколько этапов (и в то же время компонентов) — сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни. При этом адекватный тип реагирования, который называется соматонозогнозия, отличается от патологического. Врачам и психологам хорошо известно, что декомпенсация определяется чаще всего болезненной реакцией личности на болезнь и лишь во вторую очередь — самой болезнью. Изменения личности обусловлены многими причинами. Войтенко (1981) обобщил их и предложил учитывать:

• биологические факторы (соматическая патология, промышленные интоксикации, инфекции, черепномозговые травмы);

• социогенные (изменения роли больного в семье, референтной группе, изменение отношения окружающих к больному — игнорирование болезни или снижение требовательности к больному);

• аутопсихологические (снижение самооценки, потеря жизненной перспективы, чувство неполноценности, беспокойство за свою судьбу и судьбу родных и близких).

Тип личности помогает понять, чем является болезнь для конкретного больного (Бурлачук, Коржова, 1998). Например, среди всего многообразия личностных типов применительно к психосоматике выделяют 10:

1.Зависимые, требующие.

2.Контролирующие, склонные к порядку (обсессивно-компульсивные).

3.Драматизирующие, эмоциональные (актеры).

4.Долгострадающие, приносящие себя в жертву.

5.Подозрительные, принимающие меры предосторожности (паранойяльные).

6.«Лучшие» и «особые» (нарциссические).

7.Отчужденные, стремящиеся к уединению, холодные, равнодушные (шизоидные).

8.Импульсивные с тенденцией к немедленному осуществлению действия.

9.Лица, обладающие «скачущим» настроением (цикло-тимические).

10.Лица с хроническими нарушениями памяти и спутанностью сознания (с хроническим мозговым синдромом).

С развитием медицинской социологии связано возникновение концепции «роли больного», выдвинутой Т. Парсонсом (Parsons, 1986). Человек в роли больного занимает в обществе особое положение. У него есть обязанности: ожидается, что больной хочет выздороветь и потому искать помощи, помогать врачу в своем выздоровлении. Есть и особые права: он освобожден от обычных общественных обязанностей, например, от посещения работы или учебы; о нем заботятся другие.

Конфликты с обществом разрешаются «ролью больного». Это происходит неосознанно, поэтому предлагается психосоматические симптомы рассматривать в ряду неврозов. Некоторым нелегко принять такой тип зависимости, другие легко осваиваются с ним. Здесь имеют значение свойства личности. Операция сама по себе не освобождает больных от прежнего страха произвести неблагоприятное впечатление на окружающих, обременить семью. Показано, что на выход из «роли больного» после операции на открытом сердце не влияет сложность операции, тяжесть состояния: имеет значение лишь склонность к принятию роли больного. Лица, более устойчивые к вхождению в эту роль, легче и выходят

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

из нее после операции (Brown, Rawlinson, 1975).

Существует также понятие «поведение больного», предложенное для описания различных типов поведения, возникающего у людей в результате восприятия и оценки симптомов.

Часто трудно отграничить истинные признаки болезни от индикаторов «поведения больного».

Являясь психологическим образованием, ВКБ имеет определенный нейрофизиологический базис. Современные представления о нем облегчают подход к пониманию ВКБ. Важно учитывать, что некоторые черты ВКБ могут быть связаны с особенностями или патологией структурно-функциональной организации мозга. В психологическом плане ВКБ может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания. Ее можно рассматривать также как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией.

М. Кабановым с соавторами был осуществлен опыт теоретического моделирования ВКБ. В основу модели авторы положили понятие о «церебральном информационном поле болезни» — сохраняемой в долгосрочной памяти информации о проявлениях болезни. Его материальным субстратом являются матрицы долгосрочной памяти, которые ассоциируются в функциональные комплексы, а последние служат основой представлений личности о своей болезни. Эти матрицы и их комплексы могут влиять на различные стороны работы мозга, а следовательно, и психики (Березовский и др., 2001).

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, ее проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений. Гипонозогностический тип — больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению. Больной может все знать о своей болезни, о ее серьезном прогнозе, но это не вызывает у него эмоций тревоги и беспокойства. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и «сверхоптимальная» модель полученных результатов лечения.

Гипернозогностический тип — у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения.

Прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.

В основе формирования нозогностических эмоциональных отношений лежат определенные особенности структуры личности, сформированные прежде всего воспитанием. Психологические критерии имеют большое значение для дифференцирования поведения, определяемого типом нозогностических отношений, от симуляции и аггравации.

Как свидетельствуют клинические факты и результаты предварительных исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. «Удельный вес» различных составляющих ВКБ зависит и от преморбидных особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные элементы ВКБ.

Наблюдается определенная динамика ВКБ с различным соотношением ее элементов на разных этапах заболевания. При некоторых заболеваниях преобладающие вначале чувственные элементы ВКБ могут полностью исчезать. Их место могут занимать результаты рассудочной переработки больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни. Различная по структуре и динамике ВКБ создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности больного. Психологический анализ мотивационной сферы больных показывает, что изменение ВКБ может способствовать возникновению новой ведущей деятельности у больных, в рамках которой и происходит формирование патологических черт личности.

3.1.2. Нозогении (психогенные реакции) при психосоматических заболеваниях

Большинство хронических соматических заболеваний сопровождается психическими симптомами либо вследствие прямого повреждающего действия биологического патологического процесса на функционирование головного мозга (например, нервозность, возбудимость при гипертиреозе, депрессия, тревога, изменения личности при опухолях головного мозга), либо вследствие психологического реагирования на факт заболевания. В начале XIX века понятие «соматопсихи-ческий» было предложено немецким психиатром Якоби для того, чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых психических расстройств. В настоящее время многие авторы относят соматопсихические нарушения к области изучения психосоматической медицины (Исаев, 1996; Пезешкиан, 1996).

В отечественной литературе для обозначения психогенных реакций, возникающих в связи с соматическим заболеванием, принят термин «нозогении». Это понятие учитывает двойственную природу таких реактивных состояний, структура которых разворачивается в двух взаимодополняющих плоскостях: психопатологической, соответствующей общим синдро-мальным свойствам таких психогений, и психологической (метасиндромальной), отражающей осознание индивидуумом своего «телесного Я», его «отношение», «сознание», «субъективное восприятие» болезни, субъективный смысл заболевания, самооценку состояния здоровья и др.

Структура нозогении детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологический склад) и биологическими (объективные параметры соматического заболевания) факторами. Для обозначения метасиндро-мального уровня в отечественной литературе используется термин «внутренняя картина болезни», который подробно обсуждался в предыдущем разделе.

Во многих публикациях описываются особенности психической сферы больных теми или иными соматическими заболеваниями и делаются попытки их систематизации. Мы приводим две классификации: разработанную сотрудниками НЦПЗ РАМН под руководством проф. А. Б. Смулевича (Смулевич и др., 1992; Смулевич, 1994) и предложенную в работе (Михайлов и др., 2002).

Типология нозогении на психологическом уровне предусматривает выделение двух наиболее значимых типов внутренней картины болезни — гипер- и гипонозогнозии (Смулевич и др., 1997).

Гипернозогнозия определяется высокой значимостью соматического страдания, эгосинтонным отношением. Эго-синтонность (в переводе с греческого — родственность Я) соответствует восприятию пациентом своего заболевания как диффузного, неструктурированного, неотделимого от собственной личности феномена.

Для гипонозогнозии характерна совокупность противоположных признаков — тенденция к недооценке значимости соматического страдания, эгодистонное отношение к проявлениям болезни, убежденность в возможности самостоятельного совладания с нею.

Выделенные типы дифференцируются в зависимости от способа формирования образа болезни, ведущей модальности реагирования, а также субъективной локализации контроля.

При гипернозогнозии соматическое страдание воспринимается как совокупность угрожающих жизни симптомов заболевания. Образ болезни складывается в виде перцепта непосредственно под воздействием переживаний, связанных с выраженным телесным дискомфортом.

При гипонозогнозии, напротив, заболевание воспринимается как совокупность информации об имеющемся соматическом неблагополучии. Образ болезни в виде концепта складывается, если этому не препятствует невротическое отрицание соматического страдания, «вынужденно», опосредованно, под влиянием не столько телесного дискомфорта, сколько интерпретации состояния пациента окружающими (врачами, медицинским персоналом, соседями по палате, родственниками и т.д.).

Для гипернозогнозии предпочтительна эмоциональная модальность реагирования на заболевание (подавленность, тревога, страх); для гипонозогнозии — когнитивно-бихевио-ральная (интеллектуальноповеденческая), реализующаяся в субъективном анализе собственного поведения, и открывается главенствующая роль в возникновении болезни.

Гипернозогнозии свойственно пассивное совладание с заболеванием, характеризующееся отказом от каких-либо самостоятельных действий, попытками переадресовать ответственность за все значимые события, связанные с соматическим страданием, другим лицам. Для гипонозогнозии, напротив, предпочтительно активное совладание, реализующееся в принятии личной ответственности за все значимые ситуации, ассоциирующиеся с болезнью, и в самостоятельных действиях, направленных на минимизацию ее проявлений.

Гипер- и гипонозогнозию можно рассматривать в качестве полюсов, задающих континуум клинических вариантов нозогений, дифференцированных на основании особенностей синдрома и его регистра. Соответственно выделяются гипер-и гипонозогнозические невротические, аффективные, психопатические (с формированием сверхценных идей) реакции. В качестве отдельных вариантов нозогений могут рассматриваться бредовые и некоторые иные реактивные состояния, формирующиеся при коморбидности соматической и эндогенной патологий.

Невротические синдромы (тревожно-фобические и «невротического отрицания»). Гипернозогнозический вариант проявляется страхом и тревожными опасениями, связанными с телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невозможностью полной социальной реабилитации. В клинической картине могут доминировать истерические проявления (демонстративность поведения, яркость и образность жалоб, конверсионные симптомокомплексы). При затяжных реакциях формируются явления ригидной ипохондрии (тщательная регистрация малейших

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

признаков телесного неблагополучия, «щадящий» режим — диета, главенство отдыха над работой, жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.).

Гипонозогнозический вариант характеризуется проявлениями «невротического отрицания». В клинической картине на первом плане стоит синдром «прекраснодушия» с диссоциацией между проявлениями соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративнопренебрежительным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх нарушения жизненно важных функций организма.

Эмоциональные реакции (реактивные депрессии, гипома-нии).

Гипернозогнозический вариант — синдром ипохондрической депрессии — определяется гипотимией с тревогой и чувством безнадежности, сочетающимися с астенией, снижением физической активности, алгиями и другими патологическими телесными сенсациями. Содержание реакции определяется пессимистическим восприятием болезни, тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состоянием. Представления об опасности болезни, ее неизлечимости, неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях обычно преувеличены.

Гипонозогнозический вариант — синдром «эйфориче-ской псевдодеменции» — характеризуется повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. Пациенты мало озабочены объективно тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма, строят радужные планы на будущее, игнорируют лечебный режим, «забывают» о необходимости приема лекарств.

Патохарактерологические реакции (параноические, шизоидные, истерические) с выявлением сверхценных идей (ипохондрия здоровья, синдром «патологического отрицания болезни»). Гипернозогнозический вариант — «синдром ипохондрии здоровья». Осознание связанных с соматической болезнью патологических изменений деятельности организма сопровождается стремлением к преодолению недуга. Доминируют идеи «полного восстановления любой ценой». Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, вопреки медицинским рекомендациям «модернизировать» лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями — «преодолевающий стиль поведения» (Barsky, Klerman, 1983).

Гипонозогнозический вариант — синдром патологического отрицания болезни. Формируется обычно у больных с аномальными чертами, определяемыми психологическим термином «упругость». Речь идет о лицах параноического или шизоидного склада, лишенных ощущения страха, фаталистах, привносящих в реакцию на болезнь не тревожные опасения или идеи ущербности, но элементы риска, игры с опасностью. При возникновении угрожающей жизни патологии (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.) для них предпочтительно отрицание тяжести болезни, ее угрожающего смысла. Зная, что при недуге, которым он страдает, возможен смертельный исход, пациент убежден, что благодаря чуду, волшебному воздействию неизвестного ранее средства он непременно исцелится. Основной темой становится здоровье. Будучи месяцами прикованными к постели, пациенты говорят, что готовы заняться спортом, начать «новую жизнь».

* * *

Другая классификация нозогений предложена в работе (Михайлов и др., 2002). Выделяют три основные группы:

Соматогенный астенический симптомокомплекс, который сформировался вследствие нейротоксического и психотрав-мирующего влияния соматических заболеваний. Основным патопсихологическим механизмом его формирования является изменение биосоциального статуса личности вследствие соматического заболевания как фактора, не зависящего от субъективно-волевой сферы больного.

У больных этой группы невротические жалобы появляются незаметно, постепенно, спустя некоторое время после выявления соматического заболевания, без значимых побочных психотравмирующих влияний.

Частота и выраженность соматогенного астенического симптомокомплекса растет с увеличением давности соматического заболевания и степени его тяжести. Астеническая симптоматика усиливается в периоды заострения соматического заболевания и, наоборот, смягчается, а в ряде случаев даже исчезает при улучшении соматического состояния больных.

Первыми признаками невротических нарушений у этих больных, как правило, становятся явления физической и психической астении, общая слабость, повышенная утомляемость, ощущение

обессиливания, снижение работоспособности и способности к концентрации внимания, ухудшение памяти, невнимательность, постсомнические нарушения. Практически все больные отмечают наличие головной боли нервно-мышечного характера, которую описывают как ощущение тяжести в голове, «шлема», «стягивающего обруча» и т. п.

Постепенно появляются расстройства эмоционально-волевой сферы: болезненная раздражительность, вспыльчивость, колебание настроения от мрачно-пессимистического до обычного, ровного. Впоследствии в эмоциональной сфере превалирующими становятся негативные эмоции, усиливается подавленность, снижение настроения, формируется ощущение тоски, внутреннего дискомфорта с элементами тревожности.

Вто же время при изучении психического состояния больных обращает на себя внимание бледность, невыразительность, расплывчатость психологической симптоматики, ее парци-альность. Больные в беседах самостоятельно не акцентируют на ней внимание, воспринимая ее как второстепенное, хотя и неприятное «дополнение» к соматическому заболеванию.

Преморбидные особенности личности больных выступают как облигатный фактор, который привносит в общую клиническую картину характерные личностные оттенки, однако и они несут на себе отпечаток бледности, невыразительности, парциальное™.

Острые невротические расстройства, которые возникли у соматических больных вследствие перенесенных психотравм.

Невротические расстройства появляются у этих больных на фоне соматического заболевания, однако причинная связь их с соматическим заболеванием не прослеживается.

Вто же время при опросе выявляются острые или хронические психотравмы (чаще всего семейнобытового характера или связанные с работой больных), которые предшествовали манифестации невротических расстройств.

У большей части больных этой группы оказывается пре-морбидная акцентуация характера.

По длительности и качественным характеристикам невротические расстройства у них соответствуют клинике классической неврастении, диссоциативных (конверсионных) и обсессивно-компульсивных расстройств.

Острое начало невротических расстройств чаще встречается у больных с диссоциативными (конверсионными) расстройствами, острое и подострое более характерно для больных с обсессивнокомпульсивными расстройствами, подострое и затяжное — при неврастении.

Вотличие от больных с соматогенным астеническим сим-птомокомплексом, острые невротические расстройства у соматических больных по своей яркости, значимости как бы вытесняют проявления соматического заболевания. Попытки привлечь к ним внимание больных только высвечивают невроз, т. к. даже соматические жалобы у них носят невротический оттенок: «... так, боль бывает... такой ноющей, неприятной... не могу спать... нервничаю... переживаю... сжимаюсь, как пружина... ощущаю себя разбитой... несчастливой... мир не мил...».

Соматическое страдание как бы переламывается, растворяется в неврозе, придавая ему специфический оттенок в интерпретации актуальной психотравмы.

Наиболее типичными симптомами неврастении у соматических больных сначала являются ощущения недомогания, утомляемости, вялости, общей слабости, интрасомнических расстройств, выраженность которых уменьшается на некоторое время после отдыха, переключения внимания. Однако потом неизменно опять нарастают слабость, разбитость, ощущение усталости, головная боль, снижается возможность к концентрации внимания.

Постепенно на фоне нейросоматических проявлений растущей астении появляется и прогрессирует эмоциональная лабильность. Все чаще наступают периоды меланхолического, апатичного состояния, безразличия к окружению, подавленности. Растет тревожность, ожидание чего-то плохого. У части больных появляются фобии, формируется ипохондрическая интерпретация своего соматического состояния, результатов параклинических исследований.

У соматических больных с диссоциативными (конверсионными) расстройствами невротическая симптоматика непосредственно связана с острыми психотравмами, возникает остро, внезапно, отличается яркостью, демонстративностью. Эмоциональные нарушения часто наблюдаются в тесном сочетании с обильными вегетососудистыми, сенсомоторными и кинетическими расстройствами.

Оживленная мимика, экспрессия, аффективная насыщенность придают своеобразный колорит депрессивной симптоматике, в которую вплетается тема «самого тяжелого и опасного» соматического заболевания. «Несчастность» больных демонстрируется всем их поведением.

Обсессивно-фобические проявления также несут на себе печать чуждости, демонстративности.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Безосновательные страхи рака, близкой смерти отличаются неустойчивостью, облигат-ностью и в то же время значительной эмоциональной насыщенностью. Характерными являются обидчивость, повышенная внушаемость, болезненное стремление привлечь к себе внимание, эгоцентризм, на фоне которых своеобразно проявляются эмоциональные радикалы астении — нестабильность настроения, раздражительность, вспыльчивость, несдержанность.

У больных с обсессивно-компульсивными расстройствами на фоне соматического заболевания невротическая симптоматика манифестирует фобиями, как правило, сразу после острой психотравмы. У части из них позже формируются также обсессии идеомоторной или моторной сфер, но практически всегда в сочетании с фобиями. Чаще всего это страх закрытых помещений, рака, операций. Характерными особенностями эмоциональных нарушений у соматических больных с обсессивнокомпульсивными расстройствами являются стойкость, конкретность, осознанность фобий, преимущественно астенического характера с тревожным и депрессивным фоном, включением в их структуру соматического заболевания и импрессивностью. проявлений, которые, постепенно усиливаясь, приобретают депрессивно-ипохондрический характер.

Невротические расстройства с затяжным течением, на фоне которых развилось соматическое заболевание.

В отличие от больных острыми невротическими расстройствами, в этой группе невротическая симптоматика характеризуется потерей парциальности, осознанием болезненности состояния, синдромологическим усилением, потерей связи с психотравмой, ростом вегетативных и соматовисцеральных компонентов, появлением астено-депрессивных, астено-ипо-хондрических, обсессивнофобических, депрессивно-фоби-ческих психопатологических синдромов, а в дальнейшем и формированием психопатизации личности больных, проявлениями ригидности и дезадаптации.

Соматическое заболевание, которое развивалось на фоне этих невротических расстройств, у таких больных тесно переплетается с невротической симптоматикой, приводит к ухудшению их психического состояния, усилению депрессивного фона настроения, росту явлений астении. Характерный для этих больных низкий порог болевой чувствительности усиливает депрессивно-ипохондрические проявления и фиксацию. Обращает на себя внимание несоответствие степени тяжести соматического страдания, выраженности эмоционального восприятия и интерпретации его, преобладание негативных эмоций.

* * *

Таким образом, клинико-психопатологическое и анамнестическое исследование особенностей психического статуса больных различными соматическими заболеваниями позволяет констатировать:

1.Клиническую неоднородность непсихотических расстройств психической сферы, которые отмечаются у соматических больных;

2.Зависимость их от преморбидной акцентуации личности больных, давности и тяжести соматического заболевания, особенностей психотравмирующих факторов, I соотношения времени появления невротических расстройств и соматического заболевания;

3.Необходимость дифференцированных подходов при построении системы психотерапии соматических больных.

Если психосоматические нарушения основываются не только на актуальной конфликтной ситуации и у пациента имеются также хронические проблемы и конфликты, а также если для заболевания имеет существенное значение личность пациента с ее сознательным и бессознательным аспектами, то показана длительная психотерапия.

Применяемые формы психотерапии имеют целью дальнейшее развитие личности путем устранения ранних детских фиксаций и воздействия на приобретенные в течение жизни ошибочные формы поведения, которые привели к психосоматическому заболеванию. Это достигается путем перевода конфликта в сознание с помощью новых корригирующих эмоциональных реакций и усвоенных форм поведения в рамках терапевтических отношений. В соответствии с характером нарушения, мотивацией и работоспособностью пациента и способностями врача показаны разные виды психотерапевтического лечения.

При определении показаний к адекватной форме психотерапии для психосоматических больных следует руководствоваться принципом пациентцентрированного плюрализма методов. Среди многочисленных возможностей терапии применять следует те, что наиболее соответствуют данной структуре личности больного, его заболеванию, но также и возможностям и способностям терапевта. Для успеха психотерапии представляется менее важным, какая техника будет использоваться, решающим будет — сможет ли терапевт справиться с возникающими проблемами или нет.

Ниже мы приводим обзор некоторых психотерапевтических методов, которые могут найти применение