1 курс / Психология / ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ_ОСОБЕННОСТИ_БОЛЬНЫХ_БРОНХИАЛЬНОЙ_АСТМОЙ

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-…

рического и флегматического темпераментов. Основной причиной формирования этого радикала является ущемление фундаментальных притязаний личности, особенно чувства достоинства, вытекающего из доминирующего инстинкта. При поражениях мозга и при наличии психофизиологического дефекта проявления радикала усугубляются. Для всех психосоматических личностей в той или иной степени характерно общее: ущемленность, а поэтому обостренность чувства достоинства, эгоцентричность, сужение интересов, ограниченность и искажение иерархии ценностей, целей и потребностей, что проявляется в неадекватности притязаний, составляющих жизненный замысел индивида. Характерна утрированная мужественность, истероидность, озлобленность.

Общие черты психосоматических больных:

своеобразная ограниченность способности фантазировать;

типичная неспособность выражать переживаемые чувства;

высокая приспособленность к товарищеским отношениям, их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений», они остаются на уровне конкретного "предметного" использования объектов;

неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью другого человека. Отсюда становится понятным, почему потеря этой «ключевой фигуры» так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни.

Основным свойством личности, отражающим высокую психофизиологическую реактивность больных с психогенноиндуцированными приступами бронхиальной астмы, считается высокий уровень фрустрационной напряженности [141].

Повышение эффективности лечения и реабилитации можно наблюдать, когда работа с больными идет с опорой на психологическое взаимодействие с личностью больного. Разработка этих проблем должна лечь в основу лечебных, реабилитационных и

21

https://t.me/medicina_free

ГЛАВА 2.

профилактических мероприятий, в системе которых важная роль принадлежит клинической психологии.

Вмедицине замечено, что процесс лечения и его эффективность во многом зависят от личности самих пациентов и их отношения к своей болезни. В работах известных врачей М.Я. Мудрова, Г.А. Захарьина, П.Б. Ганнушкина намечался индивидуальный и целостный подход к изучению больного, предполагающий понимание роли личности человека в возникновении заболевания. Это позволяет более эффективно организовать лечение и профилактику болезней.

Бронхиальная астма, как любое тяжелое хроническое заболевание, влияет на все стороны жизни пациентов. В связи с ним возникает множество социальных, семейных проблем, снижается работоспособность, качество жизни или общее субъективное благополучие [83]. По мере накопления клинических и экспериментальных данных возникла необходимость выделения психологических факторов и поведенческих особенностей, оказывающих влияние на возникновение, прогрессирование и течение бронхиальной астмы [184].

Вчастности, психоэмоциональные стрессовые ситуации часто могут быть причиной обострения любого варианта бронхиальной астмы [143, 232, 333]. В многочисленных зарубежных исследованиях были обнаружены систематические связи между функцией легких и ежедневными изменениями настроения у больных бронхиальной астмой [379]. Причинами возникновения нервно-психическоих проявлений, сопровождающих течение бронхиальной астмы, могут быть изменения, локализующиеся преимущественно в вегетативной или в центральной нервной системе [218, 265].

Вклассической теории американский философ и психолог У. Джеймс и датский медик К.Г. Ланге (80-90-е гг. XIX в.) в основе эмоций видели вегетативные сдвиги («мы печальны, потому что плачем; боимся потому, что дрожим; радуемся потому, что смеемся…»). Периферические органические изменения, которые обычно рассматривались как следствие эмоций, объявлялись их причиной. Теория эмоций Джеймса-Ланге представляла собой попытку пре-

22

https://t.me/medicina_free

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-…

вратить эмоции в объект, доступный естественному изучению. Однако, связав эмоции исключительно с телесными изменениями, она перевела их в разряд явлений, не имеющих отношения к потребностям и мотивам, лишала эмоции их адаптивного смысла, регулирующей функции. Проблема произвольной регуляции эмоций трактовалась при этом упрощенно: считалось, что нежелательные эмоции можно подавить, если намеренно совершать действия, характерные для положительных эмоций. В ряде случаев подобная взаимосвязь допустима. Например, при заболеваниях внутренних органов появляются определенные эмоциональные сдвиги. Но в большинстве случаев экспериментально выявляется ведущая роль эмоциональных факторов в психовегетативном единстве центрального характера.

Основные возражения против теории Джеймса-Ланге сводятся к тому, что одни и те же периферические изменения происходят при самых разных эмоциях, а также при состояниях, с эмоциями не связанных. Л.С. Выготский подверг эту теорию критике за противопоставление «низших», элементарных эмоций, как обусловленных сдвигами в организме, «высшим», истинно человеческим переживаниям (эстетическим, интеллектуальным, нравственным и др.), будто бы не имеющим никаких материальных оснований.

Близкой к теории Джеймса-Ланге является адаптационная теория эмоций Р. Плутчика (1962), рассматривающая эмоции как приспособительные средства, которые играли важную роль в выживании индивидов на всех эволюционных уровнях. Эмоция определяется как соматическая реакция, которая сопряжена с конкретным адаптивным биологическим процессом, общим для всех живых организмов. Р. Плутчик разделяет эмоции на первичные (образуются при внешнем воздействии) и вторичные (им соответствует определенный физиологический и экспрессивно-поведенческий комплекс). Он считает, что «постоянная блокировка адекватных моторных реакций в конфликтных или фрустрирующих ситуациях вызывает хроническое напряжение в мышцах, которое может служить показателем плохой адаптации…».

23

https://t.me/medicina_free

ГЛАВА 2.

П.К. Анохин в «биологической теории эмоций» рассматривал эмоциональные состояния как «закономерный факт природы, как продукт эволюции, как приспособительный фактор в жизни животного мира» [12]. При этом он опирается на постулат теории эволюции Ч. Дарвина о том, что сохраняются только полезные приспособления. Эмоциональные состояния, не только удерживающиеся в процессе эволюции, но и развившиеся до определенной планки, не могли бы сохраниться и закрепиться наследственностью, если бы они были хоть немного вредны или бесполезны для жизни. При этом вопрос сводится лишь к тому, в чем состоит биологическая и физиологическая полезность эмоций в осуществлении функций организма. В процессе эволюции эмоциональные ощущения закрепились как своеобразный инструмент, который удерживает процесс в его оптимальных границах. Тем самым эмоции предупреждают разрушающий характер недостатка и избытка информации о какихлибо факторах жизни организма. Биологическая теория утверждает, что положительное эмоциональное состояние какой-либо потребности возникает лишь в случае, если информация о совершенном действии отражает все компоненты положительного результата (удовлетворение). Этой эмоцией закрепляется правильность и полноценность как самого действия, так и приспособительных действий, которые использовались для достижения результата.

В психовегетативном единстве эмоциональные процессы являются ведущими, определяя направленность вегетативных сдвигов (симпатические, парасимпатические, смешанные), отражение их в определенной висцеральной системе (дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной), их интенсивность, характер поведенческой реакции (пассивность или активность, оборона или нападение). У одного и того же субъекта реакции на стрессовые ситуации однотипны, существует определенный индивидуальный «паттерн вегетативного реагирования» (J. Lacey et al., 1953) или «вегетативный портрет» (В.А. Шидловский, 1980) в зависимости от специфического личностного профиля (F. Dunbar, 1943).

Выраженные изменения эмоциональной сферы у больных бронхиальной астмой указывают на значительную роль коры

24

https://t.me/medicina_free

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-…

больших полушарий головного мозга в патогенезе этого заболевания [319]. Мозг как основной регулирующий орган определяет не только эффективность всех физиологических процессов, но и степень психологического благополучия (самочувствия) и удовлетворения собой. Нарушение работы мозга может привести к ложному чувству дискомфорта, неудовлетворения, недовольства своим физическим здоровьем [77]. И, наоборот, привычка не замечать телесные сигналы о катастрофе в организме, приводит к мнимому физическому благополучию.

По мнению И.С. Бреслава [42], дыхание – «самая человеческая из всех висцеральных функций организма». Эмоциональноинтеллектуальное напряжение приводит к учащению дыхания, то есть, под влиянием экстремальных факторов посредством функциональной организации центрального дыхательного механизма с его афферентными системами возникает вариабельность паттернов дыхания у отдельных индивидов (сознательный контроль объемновременных отношений дыхательного акта). Выраженные изменения эмоциональной сферы у больных бронхиальной астмой, такие как тревожно-подавленное настроение, повышенную впечатлительность и страх перед возникновением приступов отмечал и П.К. Булатов [45]. Эмоциональные реакции отрицательной направленности, нервное и физическое переутомление, ятрогения, расстройства в сексуальной сфере, особенности личности больного, органические поражения нервной системы могут приводить к развитию приступов удушья [260]. В ряде исследований у 44% больных ухудшение состояния в течение заболевания было связано с различными конфликтными ситуациями в семье и у 9% – на работе, к приступам удушья эмоциональный стресс приводил у 70% больных [218].

Любому состоянию человека (физическому и психологическому) соответствует определенный паттерн («рисунок») дыхания: направление, глубина, скорость, плавность, соотношение между вдохом и выдохом, характеристики перехода от вдоха к выдоху, от выдоха к вдоху, темп, ритм, объем, разрывы, перехваты и т. д. [104]. Дыхательная система является наиболее психогенно зависи-

25

https://t.me/medicina_free

ГЛАВА 2.

мой. Дыхание – функция значительно более многогранная, чем только обеспечение газового гомеостаза организма. Психологпедагог П.П. Блонский считал, что дыхание лучше, чем любые другие системы, характеризирует человека, а легкие являются «выразительнейшим органом эмоциональной жизни»: «Мы чувствуем себя так, как мы дышим» [29]. Он писал о «мимике легких»: сопении, вздохах, стонах, кашле, зевании, смехе, плаче, то есть, о богатом арсенале мимики легких, который вместе с речью делает легкие выразительнейшим органом эмоциональной жизни». Дыхание очень чутко отражает нынешнее эмоциональное состояние индивида. Заставляя сдерживать дыхание, тратить его мелкими порциями, оратор легко создает общий эмоциональный фон для реакции слушателей. Наоборот, заставляя выплеснуть разом весь находящийся в легких воздух и энергично вновь пополнить этот запас, он же создает совершенно другой эмоциональный фон для эстетической реакции [181]. Изменяя стиль дыхания, его ритм, скорость, глубину, можно управлять своим эмоциональным состоянием.

Физиология дыхания, которая вобрала в себя достижения современной биологии, биохимии, нейрофизиологии и других биологических дисциплин, в настоящее время не в состоянии с указанных позиций объяснить возникновение феномена одышки, особенно в тех случаях, когда нет патологии со стороны легочной и сер- дечно-сосудистой систем, а дискомфорт дыхания патологически персистирует и изматывает больных [137].

Так же ярко проблема дыхания выступает при попытках объяснить причины и механизмы развития часто встречающегося функционального расстройства дыхательной деятельности – гипервентиляционного синдрома, который проявляется в избыточно усиленном дыхании (неадекватно уровню метаболизма в организме), нарушении паттерна дыхания и сопровождается многочисленными психологическими, вегетативно-висцеральными, мышечнотоническими и другими нарушениями [52].

Дыхание, обеспечивая газовый гомеостаз организма, также тесно связано с такими феноменами, как невербальные коммуникации, вербальные коммуникации (речь) и самочувствие. Дыха-

26

https://t.me/medicina_free

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-…

тельная система влияет на данные феномены и одновременно находится под их влиянием. При этом ее функционирование непротиворечиво и гармонично связано с двумя типами программ: биологически-гомеостатической и социокультурной.

В связи с тем, что человек является биопсихосоциальным существом, способным выразить свое состояние, его следует изучать комплексно, исходя из психосоматического подхода, с психической и физиологической стороны [5, 112]. В любой функции организма возможно вычленение вклада триады детерминант – биологической, психологической, социальной. Однако трудно найти подобную функцию, где взаимосвязь различных реальностей столь тесна, столь взаимозависима и столь ярка, как в системе дыхания

[137].

Существует последовательная связь между бронхиальной астмой и тревогой, депрессией и поведенческими расстройствами. Возможные биологические и психологические механизмы могут включаться в воспалительные процессы и усугублять стресс от жизни с угрожающим состоянием [298]. Среди возможных механизмов связи эмоций и бронхиальной астмы предъявляется эффект «индивидуальной стереотипии ответа», склонностью астматиков отвечать стереотипно бронхоспазмом на различные по природе стрессоры [330].

«Игнорирование» врачами непсихиатрических специальностей жалоб психического регистра (тревога, беспокойство, страхи, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна, аппетита и т.п.) приводит к хронизации психического расстройства и его вторичной соматизации [150]. По данным В.И. Трофимова и соавт., у 55% больных бронхиальной астмой имеются различные нарушения высшей нервной деятельности: психопатии, неврозы и акцентуации личностных черт [207].

Бронхиальная астма рассматривается как гетерогенное заболевание, в патогенезе и течении которого проявляется тесное взаимодействие соматических и нервно-психических факторов [177]. У некоторых больных психосоциальные и нервно-психические факторы,

27

https://t.me/medicina_free

ГЛАВА 2.

способствуя провокации и фиксации астматических симптомов, глубоко вплетаются в патогенетическую цепь заболевания, являются пусковым или отягощающим течение болезни [70, 216, 271]. Пробы с психоэмоциональной нагрузкой часто обнаруживали у больных бронхиальной астмой бронхоконстрикорную реакцию [16, 316]. Некоторые авторы придают огромное значение психологическим факторам в развитии заболевания [326, 369], развитии неконтролируемого течения астмы, near fatal asthma, стероидной зависимости, ухудшении качества жизни [260]. Внимание медицинских работников к поведенческим проблемам в клинике больных бронхиальной астмой может оптимизировать качество жизни [405].

Положительные клинико-лабораторные изменения в ответ на психотерапевтическое воздействие [70, 152, 184, 312] и применение биологической обратной связи [322, 333, 335] подтверждают влияние психических факторов на течение бронхиальной астмы. Особенно заметный эффект наблюдается при использовании комбинированного лекарственного и психотерапевтического лечения [14].

В течение многих лет изучалось влияние эмоциональных состояний и стрессов на функцию дыхания при бронхиальной астме. Эмоциональный стресс упоминается как экзогенный пусковой фактор в развитии астматического приступа [22, 145, 334], так как он может привести к гипервентиляции и гипокапнии и вызвать бронхоспазм. Лабораторные исследования демонстрировали восприимчивость дыхания к различным экспериментальным манипуляциям аффективного состояния [313, 376]. В основном изучались негативные эмоции, и эти работы показывают повышение бронхиального сопротивления и ухудшение легочной функции в условиях эксперимента [336, 342, 352, 392, 399].

Другие работы демонстрировали подобные дыхательные реакции с индукцией положительных аффективных состояний, предполагающих неспецифически направленную реакцию [286, 376]. Ретроспективные отчеты больных бронхиальной астмой подтверждают эти психологические факты, а именно, изменения аффективной сферы могут инициировать симптомы астмы [16, 334, 366, 370]. Некоторые исследователи обнаруживали снижение показате-

28

https://t.me/medicina_free

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ И КЛИНИКО-…

лей функции легких при появлении сильных положительных и отрицательных эмоций (при просмотре эмоционально насыщенных фильмов) в противоположность неизменности этих показателей при нейтральном раздражителе [378, 379, 376]. Данные работы позволяют заключить, что даже небольшие эмоциональные стимулирования могут вызвать изменения легочной функции больных бронхиальной астмой. Однако, все еще не известно, имеют ли значение эти экспериментально выявленные дыхательные реакции для повседневной жизни больных бронхиальной астмой, так как эти реакции часто выпадают из общих критериев клинической значимости [313].

Бронхиальная астма считается типичным психосоматическим заболеванием и входит в классическую семерку психосоматозов [5, 143, 205]. Это значит, что симптомы и синдромы нарушений соматической сферы в значительной степени обусловлены индивиду- ально-психологическими особенностями человека и связаны со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта [130]. Прежние психоаналитические подходы к психосоматозам имеют преимущественно историческое значение, тем не менее, они дали возможность обратить внимание на изучение взаимосвязи психологических, биологических и социальных моментов в соматических заболеваниях (идея мультикаузальности клинических синдромов) [305].

В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний; связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям; зависимость реакции на болезнь («поведения» в болезни) от типа личностного склада; влияние некоторых методов лечения на психическое состояние [144, 220]. Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства; патологические

29

https://t.me/medicina_free

ГЛАВА 2.

психогенные реакции на соматическое заболевание; психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией; нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например, аффективные депрессивные, тревожные и астенические состояния, мнестические расстройства, развивающиеся после операции и т.д.

[80, 195].

Развитие психосоматических заболеваний связано с действием микротравм (хронические ежедневные стрессовые ситуации) и макротравм (ситуации глобальных жизненных перемен) на неадаптированную личностную структуру человека [112, 124]. Возникшая цепочка взаимосвязанных реакций воздействует на ЦНС, вегетативную, эндокринную, иммунную системы [152, 195, 417]. Предрасположенность к психосоматической патологии носит универсальный характер. Склонность к психосоматическим расстройствам определяется целостными патохарактерологическими свойствами: хронической тревожностью, склонностью к фрустрации, истерическими и нарциссическими чертами, часто такая подверженность формируется у лиц с чертами алекситимии [195, 381].

Ряд исследователей исключают бронхиальную астму из ряда психосоматических заболеваний, так как не находит связи между продукцией IgE, особенностями личности, влиянием социальных и психологических факторов и тяжестью заболевания [394]. Этой точки придерживается большинство врачей-интернистов, хотя практически признают необходимость психотерапевтической работы с пациентами – больными бронхиальной астмой [216].

Несмотря на разноречивые мнения о том, является ли бронхиальная астма психосоматической патологией, нельзя не признать значительной роли психоэмоциональных процессов в возникновении, течении и лечении этого заболевания [151, 213]. Изучению психологических особенностей больных бронхиальной астмой посвящены многие работы [123, 240, 261, 403], хотя оценка преморбидных личностных характеристик пациентов затруднена, особенно в условиях общесоматической практики [30]. Однако можно говорить об определенном сходстве в личностном стиле (в определенном принципе организации «когнитивно-аффективных взаимо-

30

https://t.me/medicina_free