1 курс / Психология / Психоаналитическая_патопсихология

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

341

но эротизируется в бесконечной аутоэротической игре и удовольствии овладения собой и объектом ([101], с. 274). В этом можно увидеть негатив обсессивного невроза.

Восприятие и моторика целиком кажутся особым образом иротиво-загруженными при косоглазии, если они часто используются детьми с гиперкинезами в своей борьбе против тревожных родителей, подавляющих эти движения.

Некоторые виды прогрессирующей близорукости явно имеют функцию отношения (установление дистанции, размывание объекта как границы своего собственного тела, поиск деталей и пр.). Заторможенное мышление, переживаемое как опасное у детей с це-фалгиями (расстройства у которых, дебютирующие в возрасте 6-8 лет, являются способом соматизации, аннигиляции фобического страха). Стиль отношения детей с мигренями сочетает сексуализацию мышления и зрения по фобическому типу со сверхзагрузкой моторной и пищеварительной системой, что определяет его сложность и его пограничный статус (см.: Ф. Гринэйкр [87]).

У детей с ожирением или эндокринными и пищевыми расстройствами схема тела является слабо загруженной, а оральный конфликт очевидным (наиболее высокого уровня это достигает у детей с диабетом, тяжелейшая кома у которых никогда не объясняется только трудностями добычи дозы инсулина и которые живут в тени смерти).

Специфика психосоматической организации у ребенка

Прежде всего отметим, что очень маленький ребенок вначале располагает для самовыражения лишь телом и развитие психики, ментализа-ция есть прежде всего десоматизация. Психосоматические расстройства у ребенка являются либо соматизацией, либо ресоматизацией (Шур). Даже после формирования Я соматический способ выражения всегда используется ребенком; родители терпят и даже иногда поддерживают этот способ выражения, всегда имеющий в детско-родительских отношениях одно значение (амбивалентное желание индивидуализации, аутоили ге-теродеструкции). Тело как бы используется в виде места, куда проецируются и где на уровне, часто предшествующем репрезентации и символизации, сочетаются и сообщаются фантазмы родителей и ребенка (мы оказываемся, таким образом, в области истерии, но границы между истерией и психосоматическими расстройствами у детей значительно более подвижны, чем у взрослых). Сам поздний выбор тела как средства выражения определяется многими факторами: противоречивым или регрессивным характером родительских знаков, способом нарциссического функционирования ребенка (всегда существует нарциссическая несосто-

https://t.me/medicina_free

342

КЛИНИКА ятельность, но последняя не всегда первична). Зато выбор того или иного органа или той или иной функции

связан с чисто экономическими факторами {без вмешательства смысла, как при истерии). Выбирается область, которая в данный момент недоили сверхстимулирована собой или другим, чтобы заменить, продолжить или снять пока еще не либиди-низированное возбуждение (больной орган выполняет функцию первичного, позитивного или негативного аутоэротизма). И еще несколько слов об экономическом процессе ресоматизации в ее связи с нарциссизмом: ресоматизация, часто встречающийся у детей глубокий регрессивный процесс, происходит без загрузки нарциссическим либидо всего тела целиком; это больше чем псевдоподии амебы, это формирование автономной операциональной функции (М. Фэйн). И это происходит по эту сторону не только фантазма, но и нарциссизма.

— Существует ли единство группы психосоматических расстройств! Это единство сомнительно ввиду существования многочисленных факторов и структур, могущих иметь у ребенка психосоматическое выражение. Фэйн выделяет, в зависимости от отношения матери, три семейства расстройств ([101 ], с. 497). 1-е семейство: мать, не могущая создать противовозбуждающий щит,— следствием чего является бессонница — ищет физические (укачивание) или медикаментозные средства. Она приводит к спазмам рыдания и позднее к механистической жизни1 и сверхзагрузке фактичности (обратимых у детей благодаря их возможностям либидинизации).

2-е семейство: сверхподавляющая мать (обращающая своего ребенка к состоянию плода), как следствие — отрицание реальности через галлюцинаторную реализацию желания в физическом присутствии сменяемого объекта. Это единственная мать, приводящая к отношению аллергического типа.

3-е семейство: отказ от регрессии во время питания: анорексия, чрезмерное психомоторное развитие, приводящее к дистанцированию с объектом и важности значения пространства.

— Отношения с психосоматическими расстройствами у взрослых. Психосоматическая организация ребенка значительно отличается от психосоматической организации взрослого.

1. Очень редко встречаются патогномоничные знаки, выделяемые психосоматиками, работающими со взрослыми.

Например, мимика фантазма и сенсорная фиксация, когда они отмечаются у ребенка, указывают прежде всего на затруднения процесса мышления или его проработки.

1 В оригинале: «vie operatoire» — операциональная, механическая жизнь: сочетание операционального мышления, эссенциальной депрессии (прим. пер.).

https://t.me/medicina_free

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

343

Операциональное, механистическое мышление, специфичное для психосоматических структур взрослых, не имеет никакого патогномони-ческого значения для ребенка: порой это момент нормального развития. Чаще всего оно отсутствует при психосоматических организациях и, как правило, появляется у обсессивных пациентов.

2. Аллергическое объектное отношение существует (но не в полном виде) лишь у относительно взрослых детей с астмой и экземой.

Связи с истерией, напротив, часты и сложны.

■ Заключение. Психосоматические симптомы и типы организации у ребенка имеют огромное практическое значение (проблема профилактики на уровне яслей, советы но воспитанию и краткосрочная терапия для матерей).

Но современные клиницисты обращаются к этой проблематике прежде всего в связи со своими теоретическими интересами: по сути дела, они проводят что-то вроде спонтанного экспериментирования, позволяющего выдвинуть новые теории психической деятельности (хотя и существует постоянная обратная связь между теорией и клиникой). Мы увидели важные последствия на уровне теории нарциссизма (генез и функции первичного нарциссизма, связь нарциссизма и аутоэротизма, отношения одновременности и дополнительности между первичным и вторичным нарциссизмом, которые не должны расцениваться как последовательные).

ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ И ПЕРВЕРСНЫЕ ТИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ Дети-психопаты? Этот термин может показаться морализаторским и шокирующим почти в той же степени,

что и такие древние нормативные и фаталистические ярлыки, как «характерологический» или «перверсный» (термины, узаконившие сегрегацию и исключение всех неадаптированных детей, не являвшихся «правильными» дебилами). В реальности же многие дети, и в особенности подростки, используют действие как исключительный способ выражения архаических влечений и не могут устанавливать устойчивых отношений с другими, без всякого чувства вины и интрапсихического конфликта. Эти три момента — примат действия, отсутствие конфликта, неспособность к трансферу — определяют, как нам представляется, не только поведение, но и весьма рано устанавливающуюся специфическую организацию (и которая при определенных благоприятных условиях среды может никогда не проявиться в явном антисоциальном поведении).

https://t.me/medicina_free

344

КЛИНИКА

■Примат действия. Подобные типы организации функционируют двумя абсолютно различными способами: пока не существует проявления влечения и внешнего запрета, поведение выглядит относительно адаптированным к реальности и социальной группе, а у очаровательных, часто любезных и любимых детей иногда и сверхадаптированным. Затем внезапно происходит короткое замыкание (между влечением и действием), исключающее любой процесс ожидания, обхода, ментализации как во время проявления, так и после него (никакого аффекта, никакого фан-тазма, никакого чувства вины).

■Идентификация и перенос. Подобные дети порождают у другого забавную амбивалентность: ребенок

по модели взрослого позволяет себя обманывать, собой манипулировать, так же как и другие дети в группе, которых провоцируют (они выступают в роли «серых кардиналов», морализирующих и развращающих, вызывающих отреагирование у других, или же они являются трусливыми и заискивающими лидерами, капризными, меняющими фаворитов, и все это имеет весьма гомосексуальный оттенок). Подобный контртрансфер, трудности идентификации с подобными детьми хорошо демонстрируют, каковы их собственные трудности идентификации. Они одновременно испытывают огромную аффективную жадность, но разрушают любые отношения, как только они рискуют оказаться продолжительными, что при отсутствии невротического ядра влечет невозможность аутентичного переноса в анализе. Действуют выраженные амбивалентные оральные фиксации с их двойственностью жадности и садизма (с некоторой пристрастностью к медикаментам и токсикоманическим проявлениям, дебютирующим в подростковом возрасте).

■ Страх и защиты. Не существует ни чувства вины, ни проработанного, подлинно интегрированного страха (даже если он часто убедительно имитируется). Действие служит функцией избегания проявлений страха (о возможной деструктивное™ которого можно догадываться). Часто ссылаются на связь психопатии и психоза: нет ощущения, что психопатия на самом деле включает в себя риск расчленения (объект остается целостным, хотя и есть стремление к его разрушению), это скорее риск утраты объекта, который заранее дезинвестируется (без сомнения, для того, чтобы избежать возможности быть им дезинвестированным: я хочу сделать с тобой то, что ты, я боюсь, сделаешь в отношении меня). Общий момент с психозом, который может быть обнаружен,— это использование кляйновской проективной идентификации: даже если она не доходит да инвазии в другого, проекция в любом случае имеет двойную форму — проекция всемогущественного Идеала-Я на другого,

https://t.me/medicina_free

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

345

мгновенное отрицание всемогущества (Ван Тииль Годфринд [34], с. 49) и приписывание другому собственной персекуторной агрессивности: «только другой зол, он на что-то покушается». Но эта проекция лишь проживается, отреагируется способом, отличным от психотического, без создания и без представления неореальности. Фантазм оказывается, таким образом, отделенным от своего обычного репрезентативного элемента (и является ли он фантазмом?), транспонируется в действие, и именно акт занимает место фантазма.

Вся защитная система как бы создается для того, чтобы избежать страха, поддерживать и оправдывать чувство преследования (а не для того, чтобы получать наказание от другого, искупающее чувство вины).

■Метапсихология. В топологическом плане отсутствие генитального и интериоризованного Сверх-Я удивительно. Именно родители и общество образуют костыли псевдо-Сверх-Я, поскольку оно всегда остается извне. Сам же конфликт никогда не разворачивается между двумя интериоризо-ванными инстанциями, он может рождаться лишь между Оно и реальностью. Конфликт остается «уравновешенным», поскольку ни одна из этих двух сторон не уничтожает другую. Мы пребываем в области нарциссизма и первичного мазохизма, несмотря на внешнюю зрелость Я.

Использование действия, видимо, имеет целью отрицание, с сиюминутным успехом, фактически очень ранней нарциссической несостоятельности (именно в этом механизме «отказа» можно усмотреть связь с перверсными организациями). Можно задать вопрос о том, что отделяет эти организации от психосоматических организаций, где отмечается несостоятельность того же порядка. Можно вместе с Ван Тиилем Годфрин-дом ответить, что речь идет о чисто экономическом различии: младенец, будущий психопат, загружает первичным и защитным образом в первую очередь моторику, нежели другие функции тела или все тело в целом. Отсутствие развития подобных организаций, монотонное повторение отреагирования позволяют наиболее отчетливым образом увидеть принцип константности в работе первичных процессов (каждое действие стремится наиболее коротким путем свести возбуждение к нулевой точке) и компульсию повторения, находящуюся, как и инстинкт смерти, по сю сторону любой либидинальной экономии (3. Фрейд «По ту сторону принципа удовольствия» [73]).

■Детские перверсии. Известно, что Фрейд спровоцировал уже затихший (слишком?) сегодня скандал, рассматривая ребенка как «полиморфного перверта»: этим он хотел сказать, что, с одной стороны, нормальная детская сексуальность реализуется в виде множественных аспектов парциального влечения и не подчиняется примату генитальной любви (= по-

https://t.me/medicina_free

346

КЛИНИКА лиморфная сексуальность), а с другой — эта реализация осуществляется без чувства вины (отсутствие

невротического страдания означает пер-версную структуру, являющуюся вследствие этого негативом невроза). Не составляя каталога различных форм перверсной активности ребенка, напомним некоторые связи между определенными формами данной активности и этапами развития (и специфическими механизмами защиты).

—Транзиторный объект, описанный Винникотом, является прототипом фетиша (Ажуриагерра [9], с. 428).

—На анально-садистической фазе появляется амбивалентность, моральный или вторичный мазохизм, либидинизированный садизм.

—Отрицание (отказ) женской кастрации приводит к трансвестизму, гомосексуализму, вуаеризму, эксгибиционизму и пр. Этот отказ (точно так же, как все упоминавшиеся перверсные формы активности) относится к фаллической фазе нормального развития (см. ч. 1, гл. I). Отметим, что большая часть форм перверсного поведения биполярна или, скорее, имеет две неразложимые и взаимодополняющие стороны. РАЗЛИЧНЫЕ ТИПЫ ДЕПРЕССИВНОЙ И ПОГРАНИЧНОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ У РЕБЕНКА

Введение. Депрессивные типы организации не занимают у детей, по крайней мере в феноменологическом плане, центральное место, как у взрослых. Мы отмечали выше, что таким основным расстройством является дефицитарная структура.

Некоторые современные исследования продемонстрировали, в какой степени устойчивая дефицитарность является результатом «рубцовых изменений», возникших в результате динамической игры между неврозом и психозом. Это может привести к нозологическим гипотезам относительно устойчивой дефицитарности: рассматривать ее как депрессивную организацию или же как детский гомолог по1раничных состояний у взрослых.

Проанализируем данную гипотезу более подробно.

Сходство: можно сравнить ш~ру между неврозом и психозом с общим недифференцированным ядром. Более того, здесь мы встречаемся с одним и тем же типом объектного отношения, основанного на анаклицизме.

Различие: дефицитарная организация является конечным пунктом, зарубцевавшимся и израненным завершением долгого процесса (а не исходным пунктом, аструктированностью, способной к множественному становлению). Чаще всего она имеет окончательный характер. Ее возможная декомпенсация обычно разворачивается лишь в психотической модальности. К тому же депрессивный страх слабо клинически выражен

https://t.me/medicina_free

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

347

у дебилов. Если только не иметь в виду, что дефицитарные организации используют для массивной противозагрузки депрессивный страх, не только вытесняя его, но и отрицая, уничтожая и делая недейственным.

■ Явные депрессии или депрессивные синдромы у ребенка могут свидетельствовать о психозе. Депрессии меланхолического типа у детей крайне редки. Конечно же существуют госпитализм и аналитические депрессии у очень маленьких детей, описанные Шпицем. После работ К. Шиланд анаклитические депрессии стали отмечаться у детей младшего возраста и школьников, доходя до хронических депрессивных состояний и выраженного торможения. С другой стороны, определенные тяжелые психосоматические поражения на уровне желудочно-кишечного тракта (перфорация язвы, язвеногеморрагический ректоколит) могли бы быть связаны с инкорпорацией внутреннего, персеку горного, плохого объекта. Но при этом отсутствует как депрессивный объект, гак и чувство вины, психическая боль и пр. Однако депрессивный аффект отмечается и в другом семействе расстройств: нарушения характера или настроения, где он может локализоваться в плохо выражаемом чувстве самообесценивания, отсутствии самоуважения.

Грубое суицидальное поведение, повторяющиеся несчастные случаи, наблюдаемые у маленьких детей, могут, напротив, рассматриваться как эквиваленты меланхолии. Таким же образом некоторые нарушения характера и поведения: некоррегируемая ажитация, выраженная нестабильность, возбужденное или экзальтированное настроение — могут рассматриваться в качестве маниакальной защиты. Они могут отмечаться в раннем детском возрасте, преднодростковом и подростковом периоде. Маль [120] убедительно показал, что частая смена объектов этого периода свидетельствует об уходе от привязанности и защите от интерио-ризированных фантазмов через колебание между двумя реальностями (внешней и внутренней). Метапсихология. Все эти расстройства, которые мы перечислили, появляются в психике, в которой не всегда, ввиду объединения двух парциальных, расщепленных объектов (плохого и хорошего), реально сформирован целостный объект (М. Кляйн). Это значит, что граница между чисто меланхолической и депрессивной структурой у детей плохо поддается определению. Все эти организации страдают от нарциссического дефекта с его куда более многообразным, чем при меланхолии, выражением через тело и в теле. В типичных случаях одновременно существуют разочарование объектом, оттягивание либидо на Себя, а также инкорпорация этого объекта.

Как замечает Ажуриагерра, депрессия у детей очень часто приобретает обманчивое реактивное оформление (после траура, сепарации, на-

https://t.me/medicina_free

348 клиника чала школьного обучения и пр.). Эта реактивная депрессия обманчива, поскольку она восходит к более ранней утрате объекта.

Основными механизмами являются двойное обращение влечений (обращение от объекта на себя и обращение любви в ненависть) и разрыв (т.е. важность значения агрессивности).

■Депрессивный аффект в развитии здорового и невротического ребенка. С самого начала отметим, что зависимость и анаклицизм являются у детей нормальными как на «натуральных», так и культурных основаниях. Родители задаривают своих детей не только в зависимости от их потребностей и запросов, но и в восстанавливающих целях избегания проявления депрессии (весьма проективным образом, умеряя в другом боль, которую, как они полагают, ему причинили, и свою собственную нарциссическую рану). Достаточно увидеть, насколько родители чувствуют себя стесненными перед своим ребенком, как только речь заходит о проблеме смерти. Но этот вытесненный и отрицаемый страх смерти на самом деле, как это отметил Фрейд, восходит к страху кастрации родителей и ребенка. Депрессивный аффект занимает свое место, даже если оно замаскировано, при детском неврозе, исчезающем при нормальном развитии или структурирующемся во время латентного периода.

Депрессивный аффект играет у невротического ребенка две роли. Его можно рассматривать:

— либо как результат или свидетельство проработки фаллического страха и страха кастрации,

— либо как знак неудачи этой проработки.

Мы присутствуем здесь при начале расщепления и ослабления объектного образа, особенно характерного для случая неудачи вторичного вытеснения репрезентаций при истерии.

■Пограничные состояния или дифференцированные организации аналитического типа. То, что у взрослых позднее ретроспективно ди-агносцируется как пограничные состояния, у детей представляет собой «немую» группу, кажущуюся нормальной. Даже если травматизация произошла, речь идет о чисто экономической, невыразимой, неоформленной, не подлежащей обращению в фантазм травме (хотя и выступающей для другого «богатой содержанием сценой»). Ее результат создает, как отмечает Ж. Бержере, псевдолатентность, которая феноменологически не отличается у ребенка от нормального или банального раннего созревания. Однако мы предполагаем существование (у детей) пограничных состояний, которым мы дадим очень ограничительное определение. Мы исключаем из этой группы не только те клинические сущности, ко-

https://t.me/medicina_free

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

349

торые более точный структурный анализ позволяет отнести либо к психозам, либо к неврозам, но и психосоматические, характерологические и перверсные организации, которые, как нам представляется, формируют у ребенка нечто большее, чем ответвления общего ствола: различные структуры, очень рано запечатлевающиеся в первичном нарциссизме (дефект соответствует очень ранней травматизации).

Мы предпочитаем говорить скорее о недифференцированных организациях анаклитического типа, нежели о пограничных состояниях. Единство группы покоится не на уровне клинической нозографии (очень гетерогенной), а на постоянном существовании дефекта вторичного нарциссизма. Невозможно определить, соответствует ли этот дефект реальной травме, но защитная система, формируемая с тем, чтобы заполнить дефект, позволяет предполагать ее существование.

В клиническом плане выделяются два различных типа расстройств.

Задержка аффективного развития, состояние зависимости от окружающих (дети, едва прошедшие симбиотическую стадию), которое можно рассматривать как «дисзрелость» или незрелость, не структурированную ни по психотическому, ни по невротическому типу. Естественно, не следует слишком расширять нозологические рамки данного синдрома во избежание в некоторых случаях точного структурного анализа. Но его клиническая реальность кажется нам несомненной: речь идет об умственно сохранных детях, без нарушений контактов, без торможения, но эффективность и зависимость которых делают их похожими на ребенка младше двух лет.

Фиксированные, непрогрессирующие дисгармонии. Область негативных расстройств, в которую входит дефект либо интеллекта и познавательных функций, либо инструментальных функций (некоторые виды дизлексии), либо телесных, психомоторных функций (диспраксия, некоторые формы нестабильности, являющиеся способом постоянной борьбы против депрессии). На первом обследовании чаще всего не удается связать эти нарушения с нарциссической несостоятельностью. Ее позволяет предполагать особая неуспешность попыток инструментального переобучения (ортофонии и пр.).

Ктому же инструментальные расстройства не связаны с осмысленным и понятым подавлением, не имеют смысла для ребенка, невыводимы из конфликта, существуют как элементарное экономическое нарушение.

Ктой же группе фиксированных дисгармоний (а не в предпсихоз) можно отнести некоторые случаи

«глупого» или «нелепого» поведения потенциально интеллектуальных детей, не страдающих от невротического подавления.

Таким образом, можно полагать, что на клиническом уровне у детей существует общее недифференцированное семейство расстройств. Именно действие травмы на это общее семейство (в смысле, определен-

https://t.me/medicina_free

350

КЛИНИКА ном в главе, посвященной «регрессии») может спровоцировать значительные изменения или новое

структурирование либо по невротическому типу, либо по психотическому расщеплению Я. Но чаще всего этот вариант анаклитической организации не достигает Эдиповой фазы и без преград проходит через латентную фазу и пубертат, демонстрируя в детстве особенную прочность.

Метапсихология. Нижележащий депрессивный страх, запускающий одновременно постоянную работу аутонарциссической регуляции и зависимость, опирается (см. этимологию анаклитицизма) на объект. Речь идет об очень трудном структурном диагнозе (часто диагнозе развития или неразвития). Мы делаем одновременную отсылку ко второй фрейдовской топике (в отношении здоровой части Я) и топике нарциссизма. Его динамическое описание затруднительно: размерность конфликта часто кажется квазиотсутствующей; можно отметить лишь постоянную работу по заполнению или, скорее, ограничению нарциссического дефекта, созданию из него «вакуоли». Представляется, что здесь оценить случай в большей степени, чем где бы то ни было, позволяет чисто экономическое описание: загрузки гетерогенны, мозаичны или двухсекторны, и либидо, которое их поддерживает, является одновременно нарциссиче-ским и относящимся к влечениям (порой слитным, порой нет).

Подобный ребенок зависит от своих объектов, с которыми он идентифицируется первичным, очень центростремительным способом инкорпа-рации, без возможности их интегрировать в качестве эдиповских объектов.

Именно в этой структуре нарциссический дефект требует архаической и мегаломанической проекции Идеала-Я, клиническим проявлением которого будет либо «идеализирующий трансфер» на преображенных родителей, либо формирование грандиозного Я-сам и зеркальный трансфер (Кохут).

ПСИХОТИЧЕСКИЕ ТИПЫ ПСИХИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ История идей и исследований детских психозов может быть сведена к двум противоположным направлениям.

1.Долгие бесплодные поиски детской шизофрении, с симптоматикой, скалькированной с симптоматики взрослых (параноидный бред, ка-татония и пр.).

2.Появление концепции детского психоза, который, становясь все более и более расширительным, захватывающим всю область детской психопатологии, часто игнорирует другую клинику (позволяет отрицать существование умственной отсталости, забывать о детских неврозах и пр.).

https://t.me/medicina_free