5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации

Клинические эффекты налтрексона

Низкие дозы налтрексона для стабилизации и усиления саморегуляции

По опыту авторов, опиоидные антагонисты значительно помогают клиентам с травматическими стрессовыми синдромами оставаться в пре­ делах “окна толерантности” [Siegel, 1999]. Налтрексон хорошо помогает стабилизировать состояние, но необходимо помнить о том, что не сле­ дует его вводить слишком рано в процессе лечения. Вмешательства, основанные на осознанности, а также на эго-состоянии, скорее всего, будут успешными. Обычно улучшается аффективная регуляция и/или саморегуляция, а также аффективная и соматическая толерантность. Уменьшается алекситимия. Первичная и вторичная диссоциация также обычно уменьшаются. Наблюдается сопутствующее уменьшение третич­ ной диссоциации, особенно неконтролируемого и непредсказуемого пе­ реключения между эго-состояниями, в то время как обычно наблюдается одновременное увеличение со-сознания между частями “я” с увеличени­ ем непрерывности самоощущения человека. При уменьшении диссоци­ ативных симптомов также наблюдается увеличение ассертивного пове­ дения, что, вероятно, связано с усилением симпатической активации при стрессе, а не с дорсальным вагальным отключением.

У амнестичных в течение значительных периодов жизни клиентов наблюдается тенденция к снижению амнезии. При более низких дозах это происходит очень постепенно и в сочетании с повышенной толе­ рантностью к аффектам, как правило, не вызывает проблем. Вместо того чтобы преодолевать диссоциативные барьеры, клиенты могут выбирать, над какими проблемами они хотят работать.

Учитывая, что опиоидная система играет важную роль в модуляции тревоги, можно было бы предположить повышение тревожности, о чем сообщалось в литературе. Среди клиентов, находившихся в психотера­ певтических отношениях с авторами, это никогда не проявлялось, если только не предположить, что скрытая тревога была причиной того, что клиенты отвыкали от налтрексона во время отсутствия влияния тера­ певта. Действительно, среди клиентов часто отмечается снижение уров­ ня тревожности, и это подтверждается поведенческими наблюдениями. Авторы предполагают, что снижение тревожности в целом связано с тем, что опиоидные антагонисты усиливают вентральную вагальную регу­ ляцию посредством увеличивая выработки окситоцина (см. главу 6).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

антагонисты воздействуют, в основном, на мю-опиоидные рецепторы,

в то время как деперсонализация, по крайней мере частично, связана

сактивацией каппа-опиоидных рецепторов. Чтобы налтрексон или на­ локсон эффективно воздействовали на каппа-опиоидные рецепторы, необходимы более высокие дозы. По предварительным наблюдениям, оптимальной дозой для достижения максимальной эффективности яв­ ляется от 3,5 до 4 мг налтрексона на килограмм веса тела (например, око­ ло 200 мг в день для человека с массой тела 54 кг).

Несколько слов предостережения по поводу использования таких высоких доз опиоидных антагонистов в случаях деперсонализации: врач должен хорошо понимать клиента. Если есть подозрение на основное за­ болевание ДРИ со значительной амнезией и слабой силой эго, высокие дозы могут привести к спонтанному переходу в ранее диссоциированно­ го материала с сопутствующим диссоциативным возвратом и возникаю­ щей детерминацией функционирования. С другой стороны, при OSDD использование высоких доз обычно не вызывает осложнений и часто приносит пользу.

Расстройства пищевого поведения и самоповреждения

В случае расстройств пищевого поведения, особенно на поздних ста­ диях лечения, более высокие дозы опиоидных антагонистов, по-видимо- му, необходимы для того, чтобы существенно повлиять на цикл приема пищи и чисток. Аналогично, самоповреждающее поведение, по-видимо- му, лучше реагирует на более высокие дозы. Однако необходимо учиты­ вать ранее отмеченные предосторожности в отношении возможной ос­ новной ДРИ. Тем не менее, при соответствующих психотерапевтических вмешательствах, в частности терапии эго-состояния, большинства из этих потенциальных “подводных камней” обычно удается избежать.

Психоз и диссоциативные голоса

Более высокие дозы также могут быть полезны клиентам, которые испытывают труднопреодолимые диссоциативные голоса и обычно плохо реагируют на антипсихотические препараты — у многих из них может быть диагностировано психотическое расстройство. Роберт Ферри и Ульрих Ланиус описали клиента, чьи “голоса” не реагирова­ ли на нейролептики; благодаря налтрексону и ДПДГ клиент больше не слышал голоса [Feme & Lanius, 2001]. Аналогично, Пол Миллер описал успешное применение регулярных доз налтрексона в соче­ тании с ДПДГ в лечении психотических расстройств, в том числе

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

632 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду

шизофрению, когда традиционное лечение нейролептиками было безу­ спешным [Miller, 2010].

Диссоциативное расстройство, посттравматическое стрессовоерасстройство и фибромиалгия

Клиенту с полифрагментарным диссоциативным расстройством. ПТСР и фибромиалгией, имевшему в анамнезе тяжелые медицинские травмы, в том числе неоднократное пробуждение под наркозом, был назначен налтрексон

& низкой дозе. Наблюдался явный положительный эффект в отношении дис­

социативных и фибромиалгических симптомов, но, несмотря на обширную

стабилизацию и подготовительную работу, содержавшую вмешательство

& эго-состояние, клиент не смог завершить переработку травмы. Перед се­

ансами психотерапии был добавлен налтрексон в высоких дозах (до 150 мг

за час до сеанса). что позволило успешно переработать травму с помощью

ОПОР и сенсомоторной психотерапии (СП). Совсем недавно был использован

тренинг нейрофидбэка (нейроптимал) в сочетании с высокой дозой налтре­

ксона. что позволило некоторым частям "я", которые не могли присутство­

вать раньше, выйти вперед. Нейрофидбэк иногда оказывал стабилизирующее

воздействие, в то время как в других случаях явно происходила дальнейшая

переработка травмы. Несмотря на явные положительные результаты, как

в отношении диссоциативных симптомов, так и симптомов фибромиалгии

в результате применения налтрексона, прогресс был крайне медленным,

и клиент до сих пор имеет симптомы. Совсем недавно добавление нейрофид­

бэка LENS в сочетании с низкими дозами налтрексона дало некоторые допол­

нительные преимущества и лучшие результаты на сегодняшний день. Тем

не менее, сохраняющиеся проблемы в отношении сотрудничества эго-состо-

яния с гипервозбужденной частью остаются и, вероятно, являются постоян­

ным барьером для дальнейшего улучшения функционирования человека.

OSDD, посттравматическое стрессовоерасстройство, большое депрессивное расстройство и фибромиалгия

5 анамнезе у клиентки были значительные проблемы с привязанностью.

Родители были эмоционально отстранены и подвергали клиентку эмоцио­

нальному и физическому насилию. 5 детстве клиентка неоднократно под­

вергалась сексуальному насилию со стороны няни, а также сексуальному насилию/сексуальному нападению со стороны другого человека. На момент

обращения ей была поставлена инвалидность из-за большого депрессивного

расстройства. Она хорошо отреагировала на первоначальную стабилизацию

и последующие вмешательства в эго-состояние, а затем с помощью ОПОР

ей удалось устранить проблемы привязанности и последующие травмати­

ческие события. Со временем ее работоспособность повысилась, но были

проблемы с прерывистым терапевтическим контактом, а также периоди­

ческими рецидивами. Симптомы фибромиалгии не ослабевали. После приема

низких доз налтрексона клиентка описала значительное увеличение энергии,

а также улучшение работы внимания. Кроме того, улучшился сон: клиентка

чувствовала себя более отдохнувшей, ее больше не преследовали кошмары.

Опиоидные антагонисты, реляционные и защитные реакции

Блокирование или частичное блокирование опиоидной активации

спомощью опиоидных антагонистов имеет сложный набор эффек­ тов, в том числе повышенную ориентацию на окружающую среду, что, по сути, является реакцией поиск. Поиск отношений, вероятно, связан

свысвобождением окситоцина, опосредованным опиоидной блокадой (также см. главу 6), что было достаточно хорошо задокументировано у аутичных детей.

Такое стремление к поиску отношений может быть болезненным и при отсутствии активных отношений привязанности. Авторы наблюдали, что клиенты, принимающие низкие дозы налтрексона, часто прекраща­ ют прием препарата, когда основной терапевт находится за городом, в от­ пуске или по другим причинам недоступен. Клиенты обычно не знают, почему они прекратили прием лекарств, и не могут назвать никаких при­ чин для этого. Когда клиент не принимает опиоидные антагонисты, его функционирование обычно несколько ухудшается: повышается уровень деперсонализации и дереализации, снижается аффективная регуляция

испособность работать с эго-состоянием. После возвращения первич­ ного терапевта, когда им напоминают об этом, они охотно возобновля­ ют прием препарата, и их функционирование возвращается на уровень, достигнутый до прекращения приема налтрексона. Авторы описывают это явление в терминах воздействия на систему привязанности, где нал­ трексон, даже в небольших дозах, вероятно, вызывает реакцию поиск, ориентацию на отношения привязанности. Если такая реакция не может быть удовлетворена, это может привести к дистрессу от сепарации, что ведет к отвыканию клиентов даже от малых доз налтрексона.

Блокада опиатной системы также снижает вероятность участия в пас­ сивной защитной или диссоциативной реакции перед лицом угрозы. Вероятно, это происходит на уровне периакведуктальной серой зоны

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

травмы с помощью ДПДГ [Feme & Lanius, 2002], облегчает телесную те­ рапию (например, СП), развитие ресурсов и гипнотические интервенции. С другой стороны, опиоидные антагонисты мешают экспозиционной терапии [Egan, Carr, Hunt, & Adamson, 1988; Merluzzi, Taylor, Boltwood, & Gotestam, 1991], возможно потому, что функциональный механизм экс­ позиционной терапии предположительно высвобождает бета-эндорфин [Carr, 1996]. В зависимости от дозы налтрексон вызывает более частые рецидивы в отношении поведенческого избегания [Amtz, Merckelbach, & deJong, 1993], хотя отрицательных эффектов в отношении эмоциональ­ ных, когнитивных и физиологических показателей не было зарегистри­ ровано.

По опыту авторов, опиоидная блокада явно облегчает переработку травмы, как при ДПДГ, так и при СП. Она препятствует воздействию in vivo (в естественных условиях) до полного разрешения травмати­ ческого опыта с помощью ДПДГ или СП. После полного разрешения на физиологическом уровне, например, либо четкого сканирования тела в ДПДГ, либо отсутствия физиологической активации в ответ на сигна­ лы, связанные с травмой, воздействие in vivo становится возможным. В этом смысле опиоидная блокада облегчает дифференциацию между оцепенением и избеганием — двумя явлениями, которые, как правило, считаются сходными реакциями на травматический стресс (DSM-IV- TR). Налтрексон, в соответствии с представлением авторов о том, что он уменьшает пассивные защитные реакции, например, дорсальную ва­ гальную активацию, и в то же время увеличивает активные защитные реакции, будет значительно усиливать симптомы избегания до тех пор, пока существует непереработанный травматический материал. Это так­ же подтверждает мнение о том, что избегание и прятки как защитные реакции в анималистичных моделях проще изучать, чем реакции “бей”, “беги” и “замри”, поскольку их трудно отличить от сдерживаемого по­ искового поведения. После завершения переработки травмы с помощью ДПДГ, например, когда уровень SUDS действительно снизился до 0, воздействие налтрексоном в естественных условиях обычно не вызывает проблем. Только в исключительных обстоятельствах, когда сохраняет­ ся реалистичная угроза, связанная с первоначальным травматическим стимулом, налтрексон будет мешать воздействию in vivo. В таких обсто­ ятельствах альтернативные модели поведения, включающие избегание, являются более адаптивными и повышают вероятность выживания; на­ пример, в этом случае налтрексон продолжает способствовать активным защитным реакциям.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

симптомы, тем самым не только помогая стабилизации, но и улучшая процесс обработки информации во' время переработки травмы с помо­ щью ДПДГ и СП. В то же время, дополнительное использование опио­ идных антагонистов следует рассматривать как экспериментальное ле­ чение, пока эти результаты не будут воспроизведены в плацебо-контро- лируемом двойном слепом исследовании, несмотря на описанные выше многообещающие терапевтические эффекты.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/