5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 12. Видеть сокрытое: определение и преодоление диссоциативных симптомов |
349 |
в связи с конкретной обсуждаемой темой, является важной, хотя вначале может быть неочевидно, почему. Что бы ни проявилось в конференц-за ле, будь то эго-состояние или, казалось бы, “неодушевленный” предмет, оно может стать объектом исследования и любопытства, поскольку ка ким-то образом является частью самого процесса рассказывания себе истории. Сюда относится даже рассеянная информация, такая как дым, темнота, наполненный гноем сгусток, липкая жижа или конкретные, но непрозрачные упоминания, такие как свирепые животные, монстры, сте на, кирпич и т.д. Каждое из них можно опросить на предмет его значения и, в случае расспросов, оно, скорее всего, трансформируется в нечто бо лее узнаваемое: эго-состояние или часть “я” с конфликтной динамикой.
Реконструкция “я” без преждевременного преодоления амнестических барьеров
Одна из опасностей разговора через конференц-зал заключается в том, что можно преждевременно разрушить диссоциативные барьеры, которые лучше тактически оставить на месте до более позднего момента терапии, как описано в “тактическом интеграционизме” [Fine, 1999].
Поэтому, чтобы защитить главные части “я”, также называемые ВНЛ [Steele, van der Hart, & Nijenhuis, 2005], от такого разрушения, ча сто лучше всего использовать гипноз для поддержания амнестического барьера, “отключая” ВНЛ и переключаясь на другую часть “я” для ди алога. Часть “я”, выбранная для диалога, должна быть достаточно зре лой и готовой выполнять роль “переводчика”, не подавляя и не искажая точку зрения “говорящей” части. Многие врачи считают эту стратегию довольно противоречивой и что для клиента лучше как можно скорее устранить амнестические барьеры. Однако, особенно если человеку не обходимо функционировать в качестве родителя или работника, очень полезно иметь функциональную часть “я”: ВНЛ, защищенную прочным амнестическим барьером, чтобы человек мог сосредоточиться на своих обязанностях, не отвлекаясь и не перегружаясь. Необходимая болезнен ная работа происходит за амнестическим барьером, при этом терапевт работает либо непосредственно с частями “я”, когда они переключаются на терапию, либо разговаривает с частями “я”, используя конференц-зал или другой метод доступа, не требующий переключения. Амнестический барьер можно снять позже в терапии, или же он снимается спонтанно, когда в нем больше не будет необходимости. Это похоже на перестройку дома вокруг несущей стены, которая удаляется только тогда, когда новая
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
350 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
конструкция и ее новые опоры хорошо установлены. При этом необхо димость в старой стене отпадает, после чего ее можно безопасно удалить.
Внутренний или внешний локус нарушения
Многие диссоциативные клиенты приходят в кризисном состоянии. На раннем этапе оценки необходимо определить, является ли локус нарушения внутренним или внешним для клиента [Paulsen & Golston, 2006]. Если он внешний по отношению к клиенту и связан с насущны ми проблемами, которые могут быть медицинскими, юридическими, жилищными, взаимоотношениями, финансовыми и т.д., оценка должна включать в себя определение необходимости привлечения дополнитель ных ресурсов и услуг для разрешения кризиса и стабилизации состояния человека.
Иногда у диссоциативных клиентов кризис, по крайней мере, частично связан со стрессорами межличностных систем, повторяя более раннюю жизненную динамику дисфункциональной семьи. В главе 14 рассматри ваются способы повышения стабильности внутри “я”-системы путем выравнивания отношений между частями “я”, когда локус нарушения находится внутри клиента. Однако, прежде чем описывать эти методы, в следующей главе вступительной части (глава 13) мы представим неко торые средства, полезные для плавного доступа к “я”-системе клиента.
ГЛАВА 13
Сострадательное “я”
Фрэнк М. Корриган, Алистер Уилсон иДирдри Фей
Мистер Даффи жил на небольшом расстоянии от своего тела.
Джеймс Джойс, Дублинцы, 1914
Безопасное воплощение — концепция, лежащая в основе успешного лечения синдромов травматического стресса и диссоциации. Это состоя ние субъективно знакомо большинству людей, которые не подвергались серьезной травматизации или оправились от сохраняющихся психоло гических последствий своего негативного опыта. Тем не менее, определе ние помогает в создании гипотез о нейробиологии и разработке клини ческих подходов. Высокий уровень привязанности, объективно наблю даемый при взаимодействии матери и младенца, предсказывает более низкий уровень дистресса у взрослых 30 лет спустя [Maselko, Kubzansky, Lipsitt, & Buka, 2011]. Авторы предполагают, что надежная привязан ность в раннем возрасте обеспечивает биологический субстрат для по следующего доступа к состоянию теплого, безопасного, утешительного спокойствия. Однако слои травм и других дистрессов, накопленных за годы жизни, могут препятствовать нормальному функционированию ос новных эмоциональных систем.
Терапия с помощью десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ) требует от потенциального клиента доступа к воображаемому безопасному месту для поддержания спокойствия, если возникает опас ность эмоциональной перегрузки. Это также дает доступ к нейробиологическим аспектам, необходимым для трансформации опыта в про цессе исцеления. Без хорошего опыта привязанности в ранней жизни, переход, необходимый для разрешения травматической памяти, может быть недоступен. Для такого человека ключевым компонентом лечения, по крайней мере на начальном этапе, является не переработка неблаго приятного опыта, проявившегося позже, а развитие механизмов мозга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
352 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
для образования состояния спокойствия, защищенности и безопасности, не сформированных во младенчестве.
Что касается второго значения слова “безопасный”, защищенный от опасности, авторы предполагают, что безопасное воплощение лучше всего определить как эго-состояние, при котором наблюдается минималь ная активация защитной реакции и проявляется минимальная бдитель ность в отношении угрозы, и что эти эго-состояния переживаются в теле полностью и осознанно. Это приводит к дальнейшим гипотезам о том, что защитная реакция и области ориентации среднего мозга не задействованы активно; что существует положительная валентность мезолимбической дофаминовой системы, способствующая аппетитивному и аффилиативному поведению; и что существует сочетание активаций коры головного мозга, обеспечивающее осознание себя в данный момент без осуждения.
Авторы полагают, что чувство принадлежности, осознание физической безопасности, способность сосредоточиться на переживании момента и формирование сострадания к себе и другим оказывают нейропластическое воздействие на ключевые тракты, в том числе на вентролатеральную периакведуктальную серую зону (vlPAG), вентральную тегментальную область (VTA), ложе ядра терминального отдела ствола (BNST), приле жащее ядро, переднюю поясную и переднюю инсулярную коры, а также заднемедиальную кору. Переживания принадлежности, безопасности, осознанности и сострадания к себе и другим создают или восстанавли вают телесное состояние безопасности, вытесненное травмой, жестоким обращением или пренебрежением. Для большинства людей эти состоя ния принадлежности и безопасности возникают в отношениях с другим человеком (безопасным другим), обеспечивающим достаточно хорошее безопасное пространство, и могут быть труднодоступными из места меж личностной изоляции. Это функции сонастройки, “быть услышанным” другим: бессознательная проективная идентификация дистрессового со стояния становится осознанной и тем самым открытой для трансформа ции. Это чувство надежной связи также может предотвратить дистресс, не давая ему стать непреодолимым; оно уменьшает боль и дискомфорт у тех, кто получает заботу и поддержку близкого партнера в ценностных отношениях [Johnson, 2009].
Не всегда легко объяснить, что работает в терапии травмы, но одна из наиболее показательных терапевтических интервенций включает в себя индукцию сострадания взрослого к своему травмированному детскому “я”. Джим Найп ясно описал это для практикующих ДПДГ, заметив, что “любящий взгляд” взрослого необходим ребенку, чтобы
Глава 13. Сострадательное “я” 353
расти и развиваться в полную силу [Jim Knipe, 2008]. Если же ребенок был обделен вниманием и травмирован, со временем он будет страдать от значительной диссоциации в результате раннего неблагоприятного опыта. А “любящий взгляд” поможет взрослому почувствовать заботу
исострадание по отношению к испуганному, покинутому, детскому “я”.
Впрограмме Lifespan Integration' [Расе, 2003] воображаемому детскому “я” показывают жизнь человека через визуализацию нейтральных или счастливых событий, чтобы укрепить основное “я” заботой и опекани ем. Независимо от метода лечения, способность вызывать состояние со страдания, которое затем можно направить на те части “я”, что хранят чувства и воспоминания, основанные на травме, обладает огромным лечебным потенциалом. В то же время это дает возможность осознан ной сонастройки терапевта способствовать росту и исцелению клиента,
атакже подчеркивает, насколько разрушительно, когда терапевт помога ет создать чувство безопасности, возможно, впервые в жизни человека,
азатем использует его в собственных целях. Недоверие к другим людям закрепляется таким образом, что последующим терапевтам будет трудно его уменьшить.
Осознанность, сострадание и нейропластичность: предполагаемые модели изменений для ключевых глубинных процессов
То, что в мозге взрослого человека происходят изменения, не так уж удивительно. Как иначе мы научились бы говорить на новом языке, играть на новом музыкальном инструменте или наслаждаться новым опытом привязанности? Как еще могли бы развить страхи, неприязнь и стремление избегать? Это происходит благодаря изменениям ней ронов и их взаимодействию, благодаря синаптическим изменениям и нейрохимическим тонкостям. Например, волокна, связывающие сома тосенсорную и моторную кору, нужны для быстрой реакции на сенсор ную обратную связь и скорректированную ловкость рук, необходимую для искусной игры на музыкальном инструменте [Craig, 2009]. Без ней ропластичности невозможно обрести навык. Недостаток в том, что неко торые виды обучения вызывают изменения, имеющие злокачественные
1 Lifespan Integration — терапия по интеграции событий жизни, создана амери канским терапевтом Пегги Пейс (Peggy Расе), много работавшей с женщинами и детьми, пережившими насилие. — Примеч. ред.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
354 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
последствия. Поведение и окружающая среда способствуют структур ным изменениям, которые позволяют человеку адаптироваться к обсто ятельствам [Gage, 2004], и иногда эта адаптивная пластичность обра тима [McEwen, 2009]. Нейропластичность также может способствовать некоторой степени восстановления мозга, причем не только за счет из менения функций определенных его участков, но и за счет нейрогенеза. Генерация новых нейронов происходит, в частности, в зубчатой извили не гиппокампа [Gage, 2004], структуре, которая подвержена сокращению в ответ на травму и стресс [McEwen, 2009]. Детеныши крыс, неоднократ но лишенные материнского внимания, вырастают во взрослых особей, чья зубчатая извилина имеет пониженную способность к нейрогенезу
[Karten, Olariu, & Cameron, 2005].
Объем гиппокампа уменьшается при диссоциативных расстройствах
[ Vermetten, Schmahl, Lindner, Loewenstein, & Bremner, 2006] и при больших депрессивных расстройствах у тех, кто перенес пренебрежение в детстве
[Frodl, Reinhold, Koutsouleris, Reiser, & Meisenzahl, 2010]. Сообщается, что объем гиппокампа, напротив, увеличивается у тех, кто длительное время занимается медитацией [Luders, Toga, Lepore, & Gaser, 2009]. Однако не известно, способствует ли практика медитации у тех, кто пережил ран нюю травму, росту этой части мозга, на которую неблагоприятные обсто ятельства оказывают особое влияние в критические периоды развития.
Значение нейропластичности для медитации было установлено Дэниелом Сигелом [Siegel, 2007], Джеффри Шварцем и Шэрон Бегли [Schwartz & Begley, 2002]. Повторяющаяся практика устойчивого на правленного внимания и осознанности является ключевым фактором нейропластических изменений. Для точного определения такта профес сиональному музыканту требуется развитое функционирование сети, включающей в себя премоторную и теменную области мозга [Krause, Schnitzler, & Pollok, 2010]. Это развивается в течение тысяч часов целена правленной практики с крошечными адаптациями, зависящими от спо собности различать отклонения от идеального исполнения. Без полного внимания это было бы только процедурное заучивание, без эмоциональ ной нагрузки, которая требуется от ведущих музыкантов.
Как и в случае с двигательными (моторными) навыками, так и в слу чае с умственными способностями, есть врожденный потенциал, кото рый необходимо развивать с помощью сосредоточенного внимания. Осознанность также может выполнять функцию сонастройки, активируя схему аффилиативных эмоций, развитую в безопасных привязанностях, путем ремоделирования чувства сострадания к себе [Siegel, 2007]. Те же
Глава 13. Сострадательное “я” 355
области в медиальной префронтальной коре (ПФК), что активируются при медитации осознанности, также стимулируются при надежной при вязанности.
Медиальная ПФК и осознание сознания
Первичным сознанием человека может быть то, которое возникает в передней инсулярной коре (ПИК) при осознании собственного суще ствования как разумного существа [Craig, 2009]. Изменения в организме осознаются при переходе соматической информации от задней к перед ней инсуле. Однако при наблюдении за этим осознанием задействуется медиальная ПФК. Например, осознанное наблюдение за эмоциональны ми реакциями активирует дорсомедиальную ПФК (ДМПФК) [Frewen et al., 2010].
Приблизительно это происходит так: осознание тела контролируется вентральной медиальной ПФК (ВМПФК); внимание к эмоциям зависит от более дорсальной области, включающей в себя ростральную перед нюю поясную кору (ППК), а более абстрактные и когнитивные самопредставления основаны в ДМПФК и дорсальной ППК. Эволюция кор тикальной мантии дает широкие возможности для разделения областей осознания при диссоциативных расстройствах.
Эмоциональная регуляция и благополучие
Наблюдение за мыслями, возникающими в сознании, и позволение им рассеяться, дает человеку контроль над разумом и способность регу лировать тревожные эмоции [Ricard, 2007]. Повышенная бдительность, энергия, энтузиазм и хорошее самочувствие сопровождают повышенную активность левой ПФК, в то время как повышенная активность правой префронтальной области отражается в сообщениях о высоком уровне тревоги, беспокойства и недовольства. Восьминедельное обучение меди тации осознанности повысило левофронтальную активацию, и степень этого повышения предопределила силу иммунного ответа на вакцину против гриппа [Davidson et al., 2003]. Асимметрия префронтальной ак тивности проявляется при ПТСР в определенных условиях. В одном из самых ранних исследований ПТСР с помощью визуализации было от мечено увеличение кровотока преимущественно в правой части мозга, когда люди прослушивали записи сценариев, связанных с их травмой [Rauch et al., 1996]. Одним из примеров терапевтических техник, кото рые, согласно гипотезе, усиливают активность левой префронтальной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
356 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
области для снижения интенсивности эмоций, связанных с травматиче скими воспоминаниями, являются безэмоциональные вербальные пове ствовательные упражнения для повторного самоописания перспективы прошлого опыта, описанные в работе Дирдри Фей [Fay, 2007].
Медитация осознанности и эмоциональная регуляция
Тревожные и вызывающие страдания эмоции, неразумно подавленные, вновь возникают с усилением внутреннего конфликта. Мэтью Рикард обобщил буддийское учение об эмоциональной регуляции, включающее в себя три аспекта: противодействие, освобождение и освоение [Ricard, 2007]. В первом случае тревожную эмоцию заменяют позитивным чув ством, таким как любовь или сострадание. Дирдри Фей расширила это понятие, включив в него когнитивные и самоописывающие вербальные антидоты к определенным группам тревожных мыслей и эмоций. Вторая техника, освобождение, требует полного внимания к эмоции, чтобы изучать ее до тех пор, пока ее воздействие не рассеется. Третий способ заключается в том, чтобы отделить положительные аспекты эмоции
ииспользовать их каким-либо полезным образом, как, например, когда энергию активной защиты используют для возбуждения и мотивации.
Безопасные ситуации позволяют запустить “режим чувств” системы социальной вовлеченности, которая задействует вентральный вагальный комплекс для быстрой адаптации мимической и голосовой экспрессии
ирегуляции аффекта от момента к моменту [Porges, 2011]. И наоборот, активация защитных реакций на угрозу отключает парасимпатически опосредованную межличностную тонкую сонастройку. Когда происходит активация системы угрозы, трудно смотреть, чувствовать и слушать с со страданием, быть полностью вовлеченным в момент. В буддизме можно получить утешение в Будде (возможность того, что может быть), Дхарме (свод учений) и Сангхе (сообщество людей, практикующих учения), что бы создать буферную зону против возникающих сложных переживаний.
Вкниге Becoming safely embodied skills manual (Руководство по навы кам безопасного воплощения) предлагается адаптация этих почтенных вековых традиций для тех, кто живет жизнью, полной психических страданий [Fay, 2007]. Замедление ментальных моментов в триггерной последовательности путем фокусирования на каждой мысли, чувстве
иощущении (М/Ч/О) позволяет отделить себя от каждого компонента реакции, а также позволяет выбрать, какое психическое событие иссле довать более глубоко. Это особенно полезная техника для точного опре деления того, какая часть переживания вызвала прошлое событие. При
Глава 13. Сострадательное “я" 357
ее осторожном применении, в содействии с эмпатичным терапевтом, задействуются средние префронтальные области коры головного мозга, наблюдающие за опытом и модулирующие соматические реакции.
Осознанность может помочь депрессивному человеку изменить руминативный образ мышления, дав прочувствовать печаль такой, какая она есть, без осуждения или самокритики. Этого можно достичь за счет пе реноса самоанализа с более когнитивного или автобиографического “я”, активируемого структурами средней линии, на “я” в настоящем моменте, связанное с осознанием тела в инсулярной коре.
Люди, склонные к депрессии, прошли 8-недельный курс обучения осознанности, после чего им показывали видеоролики, вызывающие грусть, интенсивность которой они должны были оценить, проходя при этом функциональную МРТ сканирования мозга (фМРТ) [Farb et al., 2010]. В контрольной группе грусть была связана с активацией средин ных структур, включающих в себя медиальные префронтальные области
изаднюю поясную кору, и деактивацией соматосенсорной и инсулярной коры, в основном, справа. Это может отражать усиление руминативной когнитивной переработки и снижение первичной оценки эмоции. И на оборот, у испытуемых, прошедших тренинг осознанности, наблюдалась меньшая активация областей, связанных с руминативным мышлением,
именьшая деактивация правой области инсулы, связанной с телесными ощущениями. Осознанность помогает человеку перерабатывать печаль ные чувства по мере их возникновения в теле, а не зацикливаться на мыс лительных сериях, которые заканчиваются руминацией и сожалением.
Во время переработки осложненного горя иногда можно заметить, что негативная когниция “я должен был сделать больше” важна для пре дотвращения полного появления печали. Когда чувство вины проходит, человек получает доступ к глубокому чувству потери, которое затем становится доступным для трансформации. Поскольку чувство вины связано с повышенной активностью субгенуальной поясной коры [Zahn, de Oliveira-Souza, Bramati, Garrido, & Moll, 2009], возникает соблазн пред положить, что когниция вины выполняет свою осложняющую функцию непосредственно на уровне субгенуальной поясной коры, поддерживая активацию, несовместимую с полным переживанием утраты.
Эмпатия
Если кто-то из наших близких роняет тяжелый предмет на ногу и кричит от боли, активируются наши собственные болевые цепи через
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
358 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
переднюю поясную и переднюю инсулярную кору [Hein & Singer, 2008]. ФМРТ может выявить изменения в эмпатии к боли, коррелирующие с близостью отношений. Участников эксперимента, которым показыва ли изображения ног или рук в болезненных позах, просили занять одну из трех позиций: себя, любимого человека или незнакомца. Когда “я” или любимый человек “чувствует” боль, активируются передняя пояс ная и передняя инсулярная коры [Cheng, Chen, Lin, Chou, & Decety, 2010]. Однако правое височно-теменное соединение (BTC) активировалось, когда человек представлялся незнакомцем, чувствующим боль. Это по зволяет предположить, что оно играет важную роль в распознавании себя и окружающих [Cheng, Chen, Lin, Chou, & Decety, 2010]. Правая BTC активируется во время медитации на сострадание, когда медитирующий слышит аффективно нагруженные человеческие вокализации [Lutz, Brefczynski-Lewis, Johnstone, & Davidson, 2008], что соответствует озабо ченности бедой другого.
В метаанализе фМРТ-исследований рассматривался вопрос о том, существует ли разница между осознанной когнитивно-оценочной эм патией и более спонтанной аффективно-перцептивной эмпатией [Fan, Duncan, de Greek, & Northoff, 2010]. Явное когнитивно-оценочное опреде ление эмоционального состояния другого человека задействовало ППК и левую переднюю инсулу, в то время как аффективно-перцептивная эм патия задействовала как правую, так и левую переднюю инсулу.
Эмпатия и сострадание
При эмпатическом осознании происходит понимание и сопережива ние аффективной реакции другого человека на ситуацию. Не обязатель но должно возникнуть страстное желание облегчить страдания другого человека. В буддийской практике сострадания появившееся состояние сознания может существовать без конкретного интенционального объ екта. Нейронные основы сострадания изучались с точки зрения эмпати ческого распознавания чужой боли, активного генерирования сострада ния к себе и достижения сострадания к другим. Исчерпывающий обзор фМРТ-исследований [Van Overwalle & Baetens, 2009] позволил отличить систему ментального восприятия от зеркальной системы и выделить темпоро-теменную область, медиальную ПФК и предклинье в процессе формирования выводов из абстрактных представлений.
Активация в предклиньи также участвует в дифференциации эмоцио нально заряженных высказываний о группе, к которой принадлежит