5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Острая_интоксикация_этиловым_алкоголем_Афанасьев_В_В_,_Рубитель

ТlцатеJIЬНЫЙ сбор анамнеза, с l{еJIЬЮ выявления инкубаl{ИОННО­ го период:а, KOTOPbIii при леПТОСllирозесостаВJIяетоколо 10 дней и сеЗОIIНОСТИ заболевания (леIIТОСПИРОЗ чаll{С возникает лстоrvl), атакже ВIlимательное обследоваllие больного с определением ги­ пертермии, БОJlей в МЫПII{ах (особеНIIО икроножных), каIIИЛЛЯ­ ротоксикоза, ПОЗВОJIЯЮТ различить эти два заболеваflИЯ.

Следует помнить, что у JIИI{, страдаЮIЦИХ ХрОllическим ап­

коголизмом, снижеll иммунитет, в связи с ЧСl\t1 высока вероят­

I-IОСТЬ СОПУТСТВУIОЩИХ инфекционных заболеваний, таких как туберкулез, системные грибковые поражения легких (особен­

но видами aspergillus, тисог, criptoccoccus), меIiИНГИТи ССIIСИС, часто вызваемыеГр(-) флорой (S. pneurnonie, L. rnonocytogenes, 1-1. Influence). ПI-Iевмонииу ЛИI.{ с острой интоксикациейэтано­ JIOM, диагностируют в 19% случаев (Wrenn, 1991.). Есть сооб­ щения, что у алкоголиков, страдающих поражением печеllИ, об­ наруживают виремию и аllтитела к геIlатиту С (Caldwell, 1993).

Таблица 6

Ориентировочная сохраняемость запаха алкоголя в выдыхаемом воздухе (в часах), в зависимости от количества и состава выпитых спиртных напитков (цит. из различных источников).

VII.З. Низкое артериальное давление может быть обуслов­ лено нарушениями ритма сердца, Иllфарктом миокарда, крово­ течениями, септическими СОСТОЯIIИЯl\JIИ, многокраТllОЙ рвотой, диареей, гипотермией, гипертермией и отравлениями другими ядами. В основе IIатофизиологических наРУllIений IIрИ этих со­ сrояни.НХ Jlежат IIервичное снижеlfие сократительной способно­ сти сердеЧIIОЙ МЫШЦЫ, или потери жидкости, или д~илатация со­ судов, что может приводить к деКОМIIенсации системной

гемодинамики и развитию ГИIIотензии.

Гипотеl13ИЯ, ВОЗllикающая вследствие II0тери жидкости, ве­ нодилатаI~ИИ или артериальной дилатации, чаще СОflровожда­ ется рефлекторной тахикардиеЙ.Гипотензия с брадикардией, характерна для интоксикап;ий лекарственными средствами (сердечными гликозидами, мембранодепрессантами, симпато­ литиками, блокаторами каналов кальция, ЮIофе~ином, барби­ туратами), промышлеllНЫМИ ядами (цианидами, фтор-содержа­ ЩИМИ соединениями, ФОС) и может иметь место при гипотермии. Il0давляющее болыпинство отравлений лекарст­

венными и промышленными соеДИIIениями сопровождаются

ГИI10тензией и тахикардией. Гипертермии также могут сопут­

ствопать ГJIIIотензия 1'1 тахикардия.

Частой причиной гипотеизии является кровопотеря, обус­ ловленная суицидальными попытками (резаные раны вен IIред­ плечья) и внутренними кровотечениями, вследствие сомати­ ческой патологией (из желудка и расширенных вен пищевода). Анамнез заболевания, приведшего к внутреннему кровотече­ нию, больные могут скрывать. Симптомами BHyTpeHllero кро­

вотечения являются:

гипотензия (АДсист до 100 и ниже) вследствие гипово­

лемии

бледность кожного нокрава, обусловленная вазОКОlIСТРИК­ цией

тахикардия (более 100) из-за компенсаТОРliОЙработы

сердца

Ilарушение ориентировочнойреакции вследствие гипо­ перфузии головного мозга

слабость как flроявление ГИIIОКС:ИИ и ацидоза диафорсз, оБУСJIовленныti катеХОJIаминемиеj;i

рвота ИJIИ MCJIClla при наличии кропи n желудке или ки­

шечнике

При KpOBoIloTepe 1 степени (обычно составляет 15% Ol{K, с потереti крови до 750 CM:J), наБЛЮI(аетсяучащениеПУJIьса,ПI).,I кровопотере 2-0Й степени (КрО80f[отерядо 20-25% ОЦК, что составляет 1000 - 1250 мл:J) наблюдают тахикардию более 120 уд/мин, таХИIIНОЭ более 24/мин, снижение АДсист и нсзначи­ TeJ(bHOe увеЛИЧСliиеАДдиаст,слабость,блеДI-IОСТЬкожногопо­ крова, СИМIIТОМ ~белого пятна~, жажду. И1iдекс Лльговера (чес: АДсист) состаВJIяет.1,0. При KpOBoI10Tepe З-ей стеIIени (тяжелаяcTeIIellb, с IIотерей 30-35% OI~K, что составляет 1500 - 1800 мл:J), отмечают тахикардию более 120 УД/МИI"I, таХИПIIОЭ более 24/мин, снижеlfие АДсист и ЛДдиаст, слабость, БJIед­ ность, жажду, аliУРИЮ. Индекс Альговера составляет 1,5. Кро­ вопотеря 4 степени ЯВJIяется tePMI'II-IаJIЬНОЙ, с потерей 40-50% ОЦК, что состаВJIяет 2000 - 2500 MJI:J• Давление и пульс не оп­ ределяются, сознание паРУПIепо, индекс Альговсра = 2,0.

КЛИI-Iически на догоспитаJIЫIОМ этаllе трудно различить кро­ вопотерю 2 иЗ-ей стеllенеЙ. У МОЛОДЫХ JIюдей на фоне острой

интоксикации этанолом, IIотеря крови может составлять не ме­

нее 30% ОЦК, ,ДО того как разовьется падение АД.

VII.4. Отравления iJpyz'U.М.u соеduненuям.u. ОтравлеlfИЯ ле­ карственными средствами, которые УПlетают ЦfIС, вызывают су­

жение зрачков, ГИIIергидроз и дрУГl-lе признаки раздражения хо­

линореактивных систем, могут напоминать интоксикацию

этонолом. Однако, чаlltе всего имеют место отравления, возникак>­ щие в результате сочетаНllОГО действия этанола и JleKapCTBeHHbIx препаратов (СМ. табл. 7). В таких случаях следует обратить особое

внимание на наличие у пострадавшего медиаторных синдромов.

Четыре осноnных медиаТОРllЫХ еИlfдрома представлены Ilиже:

- хо.линергическИЙ синдром: миоз, спазм аккомодации, бра­ дикардия, тоны сердца глухие, бронхорея, хрипы в легких, Дl'lарея, влажная кожа и слизистые оболочки, СJlезотечение, саливация,

урчание в животе (дефекаl(ИЯ), l\Ilочсиспускание, миофиБРИJIЛЯ­ НИИ, СУДОрОПI. Этот СИI-IДрОМ ВОЗIIикает при отравлении холино­ МИlVlетиками, (I)OC, рсзерпином, барбитуратами,сердечнымигли­ козидами, метионином, героином, в paI-lней фазе его действия.

- антихолинергический синдром: возбуждение/ажитаI{ИЯ, делирий, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, тоны сердца усиленыI' часто опредеJIЯЮТ 3-й тон на аорте, нормотен­ зия, слизистые оболочки и кожный покров сухой, кожа теплая, розовая (иногда увеJIичение температуры тела и сыпь у детей)

перистальтика КИl.uечника снижеllа ИЛ11 отсутствует, наРУlпе­

ние оттока мочи. Этот СИIIДРОМ ВОЗIlикает при отравлении ан­ тигистаминными средствами, антидепрессантами, нейролепти­ ками ·седативными, холиноблокаторами, алкаJIоидами беллаДОНI-IЫ, амитриптилином.

- адренерmческий синдром: мидриаз/зрачки не изменены, гипертензия, рефлекторная брадикардия (при возбуждении а­ адренергических систем), тахикардия (при возбуждении ~-aдpe­ нергических систем), тоны серДI.{а громкие, ритм галопа, 3-й тон

на аорте, I-Ia верхушке сердца, аорте, стволе легких, сухие слизи­

стые оБОJIОЧКИ, бледная, влажная кожа (при возбуждении а-ад­ ренергических систем), перистальтика К1IJlIСЧIIика СIIИЖСIIа, то­ нус MbIIIII.( увеличеll. Этот СИНДРОl\tI возникает при отравлении кокаином, эфедроном, аМИТрИПТl--lЛИНОМ (В ранней фазе дейст­ вия), средствами от насморка, в которые входят адреномимети­ ки, при отравлении синтетическими амфетаминами, эуфилли­ нам, кофеином, ФеIIЦИКЛИДИIIОМ, LSD, lIMAO, тиреоидными

гормонами.

- симпатолитический синдром: миоз, гипотензия, бради­

кардия, тоны сердца глухие, иногда раздвоены, угнетение ды­

хания, перистальтика кишечника Сllижена, гипотония мышц,

(бледная/~мраморная», влажная, холодная кожа при блокаде ~-адренергических систем, тахикардия и мидриаз при блокаде <I-адренергических систем). В этот [:индром взникает при от­ равлении симпатолитиками, клофелином, ~-адреноблокатора­ МИ, блокаторами каналов калы{ия, резерпином, опиатами и их гомологами (в поздней фазе действия).

ТаКшt образом, noabeAt сuстОJlи-чеСКОlО даолеuия при ЧМТ, 1lа фоuе интоксикации этаUОЛО.А-t, .iиожеm служить маркером рос­ та 01lутрuчереn1l0l0 давления.

Исключением являются случаи, связанные с кровотечени­ ем, гиповолемическим IIIOKOM и спинальнойтравмой. Судоро­ ги и рвота при ЧМТ могут указывать на ВI-Iутричерепноекро­

вотечение.

Сочетание спутанногосознания и признаков черепно-моз­ говой травмы, могут служить признакамисубдуральнойгема­

томы или другого внутримозгоnогоповреждения, которые ча­

сто ~rlросматриваIОТ>,).В 22% случаев их определяют только на

аутопсии (Micromedex, lnc., 2001).

Средидругих механическихповреждеIIИЙследует отметить травмыгруди (закрытыеи открытые),которыемогутсопровож­ даться переJIомами ребер, наrIряженным пневмотораксом, эм­ физемой средостеliИЯ, ушибами и ранениями сердца, тупой травмой живота, травl\tlами и раllаlVlИ конеЧllостей и т.д.

Наиболее частыми причинами смерти при травмах, возникающих на фоне интоксикаl~ИИ этанолом, являются:

апноэ, оБУСЛОВJlенное ЧМ~Г, СIIИНа.пьноЙ травмой, перело­ мами шейных IIОЗВОfIКОВ, (часто происходят при нырянии на мелководье в нетрезвом виде)

напряженныйпневматоракссо смещеI-Iиемсредостения(ха­ рактеризуетсявозбуждением,наполнениемвен шеи, ОДЫIП­ кой, нарастающимl~ианозом,II0ДКОЖНОЙэмфиземой,отсут­

ствием дыхательных шумов на стороне повреждения,

смещением трахеи в противоположную сторону от места

повреждения, резким ухудшениемсостояния больного, не­ смотря на вентиляцию 100% кислородом, шоком). тампонада сердца (характеризуется наполнением вен шеи, срединным положением трахеи, тахикардией, высоким ве­ нозным давлением, сохранностью легочных шумов с обеих сторон, гипотензией, нитевидным пульсом, шоком) электротравма (характеризуется ожогом, фибрилляцией желудочков, асистолией)

контузия миокарда вследствие прямого удара.

наружное ИJIИ внутреннее кровотечение.

вследствие дефицита инсулина, сопровождается гипергликемией (более 10 - 16 ммоль/л) и глюкозурией, чего нет при алкогольном кетоацидозе. При лактатацидозе кетоны в моче отсуствуют.

НаибоJIее сложной является дифференциальная диагностика алкогольного кетоацидоза и диабетического кетоацидоза у ЛИI.( С диабетическим поражением почек, т.к. l1рИ последнем состоянии