5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Особенности_формирования_и_психокоррекции_полинаркоманий_в_подростковом

формирования аддиктивного процесса происходит всегда на эмоциональном уровне. Существует эмоциональное состояние, объединяющее различные (фармакологические и нефармакологические) аддикции. В основе его

путями: преодолением препятствий, удовлеворением любопытства, реализацией исследовательского интереса, проявлением симпатии к другим людям, оказанием им помощи, следовании религиозному опыту, уход в мир воображения и фантазий и др. В случаях формирования аддикций, этот множественный выбор резко сужается: происходит фиксация на какомнибудь одном способе достижения комфорта, все другие исключаются или отодвигаются на второй план и используются реже. При нарушении адаптации можно выделить три способа достижения комфорта: погружение в мир фантазий, реакции группирования и употребление одурманивающих средств.

1.4.1. Избыточное фантазирование

Детям и подросткам свойственно частое обращение к фантазиям. Как правило, речь идет о творческом воображении, которое способствует активизации всей психической деятельности и направлено на изменение окружающей среды. (Л. С. Выготский, 1984). Подростки прибегают к фантазиям при понижении настроения, возникновении тревоги, что чаще всего наблюдается после психотравмирующих ситуаций. При этом отсутствует стремление осмыслить психотравмирующую ситуацию, определить для себя более оптимальный вариант поведения, добиться какихто реальных результатов. Вероятно, для подростков длительные отрицательные эмоции являются крайне значимым эктремальным фактором, который включает механизмы психологической защиты, проявляющиеся в фантазировании с уходом от реальной ситуации. Психическая деятельность подростков еще не подготовлена к затянувшимся отрицательным эмоциям, поэтому психологически понятна их потребность в ощущении психического комфорта, которая для них также актуальна, как и потребность в самоутверждении.

Следует заметить, что подростки никогда не делятся со сверстниками или с родителями своими фантазиями, понимают их несбыточность, не рассчитывают на сочувственное отношение окружающих к своим фантазиям. При фантазировании они избегают неприятных последствий, происходивших в реальной жизни, объясняя неудачи неблагоприятным стечением обстоятельств, представляют различные варианты тех или иных ситуаций, которые способствовали бы осуществлению всех их желаний.

Отказ от поиска оптимальных межличностных взаимоотношений и социально позитивных ориентаций в сложных для них обстоятельствах, уход от реальных проблем в фантазии, оторванные от актуальных жизненных

11

вопросов, затрудняют социальную адаптацию, выработку новых стереотипов деятельности и способствуют закреплению асоциальных форм поведения.

При обращении подростков к употреблению одурманивающих средств, фантазирование у них занимает более значимое место в психической деятельности. Они отмечают, что прием наркотиков облегчает фантазирование, "мысли сами текут" в нужном направлении.

Наши исследования позволяют считать, что избыточное фантазирование является одним из факторов риска в плане обращения к употреблению наркотических средств у подростков, особенно чувствительных к различного рода стрессовым ситуациям, к семейному неблагополучию. Включаются механизмы понижения тревоги, внутреннего напряжения и дискомфорта. В этих случаях избыточное фантазирование выполняет роль спонтанной психотерапии. Очевидно, в условиях фрустрации потребностей редуцируются еще не достаточно сформированные основы конструктивного мышления и цикл организованных действий, и на первый план выступает аффективный компонент мышления, базирующийся на кататимноокрашенных и рациональных представлениях заместительного характера.

1.4.2. Реакции группирования

Стремясь обеспечить себе автономию от взрослых, подростки ищут опору в обществе сверстников. Потребность в групповой принадлежности, в признании, утверждении столь велика, что подростки не отдают себе отчет в том, что лежит в основе этих отношений. Курение табака, употребление алкоголя, лекарственных средств, наркотиков и других вызывающих зависимость веществ становятся своеобразными способами овладения поведением взрослых в таких группах. Эти формы поведения являются ведущими, так как другие возможности проявления взрослости из-за недостатков воспитания оказываются недоступными.

Как правило, группы имеют территориальную привязанность (соседние дома), нет постоянного лидера или их несколько. Состав группы непостоянен, жизнь группы не подчинена каким-то жестким требованиям. Подростки приходят чаще всего после психотравмирующих ситуаций в семье, чтобы заставить волноваться родителей, показать им свою независимость, получают от поздних возвращений своеобразное удовольствие. Пребывание в асоциальной компании вызывает улучшение настроения, способствует повышению самооценки. Чтобы завоевать и сохранить расположение приятелей, они принимают активное участие в поисках и изготовлении наркотиков, хулиганских действиях, кражах, стараются употреблять большие дозы эйфоризирующих средств.

1.5. Копинг-механизмы

В. М. Ялтонский, Н. А. Сирота (1993) полагают, что одной из наиболее

12

перспективных моделей, в которой может быть рассмотрен процесс личностного и поведенческого развития в подростковом возрасте может служить интегративная копинг – модель. В свете этой модели наркомания у подростков может выглядеть следующим образом: 1) преодоление стресса с помощью наркотических веществ; 2) фиксация поведенческого стереотипа в виде застывшей ригидной или усложняющейся структуры; 3) преобладание выраженной зависимости от стрессовых и ситуационных влияний, высокая сенситивность к отвержению. В этой связи следует иметь в виду, что в подростковом возрасте негармоничная семья стоит на первом месте среди психотравмирующих факторов. В гармоничных семьях все возрастные трудности в значительной мере сглаживаются и не ведут к социальной деградации. Гармоничная семья способствует выработке своего рода «психологического иммунитета» к неблагоприятным влияниям среды.

При нарушении социальной адаптации в подростково-юношеском возрасте, сопровождающемся употреблением эйфоризирующих средств, имеют значение как биологически-конституциональные особенности, определяющие эмоциональность и характер реагирования на окружающее, связанные с генотипическим стереотипом, а также социальные факторы, столь существенно влияющие на индивидуальные основы личности, определяющие степень выраженности ее адаптационных возможностей и стойкость перед конкретными воздействиями. Нарушение адаптации в подростковом возрасте формирует конфлитные варианты поведения, а стрессогенные требования среды, в свою очередь, становятся производными этих вариантов поведения. С позиций копинг-механизмов патохарактерологические и неврозоподобные реакции, изменение иерархии мотивов поведения, употребление наркотиков можно классифицировать, как способы избегания, ухода от действительности по типу копинг-механизмов регрессивного типа, что несомненно должно привести к регрессивным изменениям личности.

1.5.1. Патохарактерологические и неврозоподобные реакции

При злоупотреблении наркотиками возникают первые признаки нарушения социальной адаптации к той среде, в которой находятся подростки. Предпосылкой к появлению признаков социальной дезадаптации являются глубокие нарушения межличностных взаимоотношений внутри семьи и в микросоциальной группе. В основе нарушений коммуникаций лежат нарастающее внутреннее напряжение, чувство эмоционального дискомфорта, неуверенность, тревога и т. д. Компенсирующим способом этого фрустрационного состояния являются преимущественно различные невротические и патохарактерологические реакции. Особенность этих реакций заключается в том, что они проявляются преимущественно на поведенческом уровне различной степенью выраженности агрессивного

13

поведения. В отличие от характерологических реакций они превращаются в определенный стереотип поведения с сомато-вегетативными нарушениями. Подростки как бы стремятся «выпятить» себя, привлечь к себе внимание, «делать назло», «лезть на рожон», даже ценой быть избитыми и наказанными за совершенное. По описанию родственников и в некоторых случаях самих подростков этот период сопровождается выраженным и стабильно существующим аффективным возбуждением. Они как бы находятся постоянно во взвинченном состоянии, вступают в конфликты с родителями, учителями, сверстниками. По малейшему поводу наблюдаются несоразмерные по степени экспрессивности аффективные реакции.

У подростков женского пола реакции носят преимущественно истериформный характер и заканчиваются 2–3 дневным периодом вялости, подавленности, дискомфорта, относительной малоподвижности или скрытой отчужденности с оттенком дисфории. У подростков мужского пола указанные реакции формируются по аффективно-эксплозивным механизмам, часто эпилептоидным с импульсивными поведенческими реакциями.

В фазе «разрядки» таких реакций подростки чувствуют себя разбитыми, жалуются на головные боли. По объективным данным, представленными родственниками, отмечаются также нарушения сна, сноговорение, снохождение, энурез, анорексические эпизоды, колебания в массе тела, транзиторные заикания. По мере нарастания степени выраженности поведенческих расстройств подростки обостряют внешние конфликты с микросоциальным окружением на уровне семьи и школы, что сопровождается у них формированием как бы альтернативных «ценностей». В этот период происходят определенные сдвиги в самосознании. С одной стороны, продолжают оставаться значимыми родительские и педагогические авторитеты, референтная группа сверстников, с другой стороны, начинает формироваться чувство активного неприятия этих авторитетов, отчуждения к ближайшему окружению и, в конечном счете, становление внутреннего образа изгоя. Возникает, так называемая модель «плохого соответствия», описанная S. Chess, A. Thomas (1990). Согласно этой модели подростки не обладают способностями и свойствами, необходимыми для того, чтобы справиться с требованиями и ожиданиями, которые предъявляются им окружающими. Неспособность к длительному волевому напряжению, эмоциональная нестабильность порождают чрезмерный стресс и повышают вероятность отклоняющегося поведения от социальных нормативных типов.

1.5.2. Изменение иерархии мотивов поведения

Потребности человека различаются по своему строению. Одни из них имеют непосредственный характер, другие опосредованны целью или сознательно принятым решением. Как считает Б. М. Зейгарник (1971), сознательное управление возможно только опосредованной потребностью.

14

Опосредованность потребностей и мотивов связана с их иерархическим построением. Чем больше опосредован характер потребностей и мотивов, тем выраженнее их иерархическая связь.

Задачи и требования общества, связанные в единую систему и воплощенные в нравственный эталон, уже не выступают для подростков в качестве мотива-побудителя и организатора поведения. Деятельность из опосредованной превращается в импульсивную. Исчезают дальние мотивы. Потребность в наркотике, представляющем наиболее приемлемое средство, с помощью которого можно изменить тягостное настроение, избавиться от тревоги и беспокойства, переходит во влечение, приобретающее доминирующее значение. Сформированный мотив побуждает к новой деятельности, направленной на то, чтобы обеспечить себе необходимое количество наркотиков, так как мотив по отношению к деятельности играет смыслообразующую роль. Принятие наркотиков приобретает определенный личностный смысл.

Формирование психической зависимости существенно меняет структуру потребностей. Потребность изменить сниженное настроение, изменить как можно быстрее, является ведущим фактором в формировании стереотипа поведения, так как становление потребности и ее подкрепление взаимосвязаны. Каждое последующее подкрепление усиливает активность в осуществлении, потребности, а любой стимул, ассоциированный с доминирующей потребностью, приводит к актуализации этой потребности и нивелированию других потребностей.

Основным мотивом, определяющим поведение подростков, становится стремление вызвать у себя состояние непродуктивной гипомании, отбросить и не принимать все, что как-то могло бы помешать достижению столь субъективно приятного состояния. Этим объясняются вспышки раздражения, грубости при напоминании об их бездеятельности, стремление отгородиться от встреч со знакомыми, ведущими другой образ жизни, от неудач и несчастий самых близких людей. Потребность погрузиться в мир грез и изолироваться от обстоятельств реальной жизни подкрепляется при отсутствии наркотиков и развитии абстинентного синдрома тяжелым соматическим состоянием.

Таким образом, полинаркомании формируются в подростковом возрасте у лиц с выраженными тенденциями к самоутверждению, к немедленному удовлетворению своих потребностей. Такие подростки отличаются раздражительностью, склонностью к избыточному фантазированию, к демонстративному проявлению чувств, к подражанию, ко лжи, что дает основание предположить у них несоответствие между потребностями и возможностями. Указанное обстоятельство вызывает снижение социальной адаптации и формирует асоциальное поведение. Асоциальное поведение способствует возникновению конфликтных ситуаций, патохарактерологических и неврозоподобных реакций, сниженного настроения, тревоги, ощущения

15

психического дискомфорта, что предопределяет обращение к употреблению одурманивающих средств. Вне наркотического опьянения преобладает пониженное настроение. А личность уже апробировала для себя способ получения удовольствия и продолжает им пользоваться. Поведение больного определяется потребностью в приеме наркотиков. Свои права на исключительность личность защищает агрессивностью, направленной как на окружающих, так и на себя (аутоагрессия), что особенно демонстративно в случаях возникновения препятствий для удовлетворения основной потребности в наркотике. Все больше утрачиваются способности к конструктивной деятельности, привычным становится получение удовольствия без каких-либо волевых затрат и усилий, немедленно, путем употребления эйфоризирующих средств. Иными словами, аддикции и регрессивные копинг-механизмы обуславливают, определяют становление, формирование и развитие полинаркоманий в подростково-юношеском возрасте.

Глава 2. Клинические закономерности развития полинаркотоксикоманий в подростковом возрасте

Если классифицировать группы населения по отношению к наркотическим средствам, то, как правило, все население относится к лицам, не применяющим и не потребляющим наркотические средства. Есть небольшое количество лиц, потребляющих по медицинским показаниям с лечебными целями по назначению врача, соответствующие дозы наркотиков. Эти лица являются законными потребителями наркотических средств; правильнее их назвать лицами, применяющими препарат. Вторая группа – лица, злоупотребляющие наркотическими средствами. Всякое использование наркотических средств независимо от количества, без назначения врача является действием противоправным и, соответственно является злоупотреблением. С позиций юридических потребление наркотических средств является противоправным, начиная с экспериментирования. Экспериментаторы – это лица, которые по разным мотивам считают возможным пробовать то или иное наркотическое средство. Из их числа можно выделить группу эпизодически употребляющих наркотические средства – эпизодических потребителей (употребляют для получения известного эффекта) и группу постоянных потребителей, из которых постепенно формируется определенное количество больных.

2.1. Период «поискового наркотизма»

Чаще других средств подростки используют доступные лекарственные вещества: транквилизаторы, димедрол, циклодол и т. п., причем дозы этих препаратов в 3–10 раз превышают терапевтические, препараты нередко

16

принимаются с небольшим количеством алкоголя. Употребление собственно наркотиков почти все подростки начинают с курения препаратов конопли.

Для периода эпизодического приема наркотиков и токсикоманических средств, который А. Е. Личко и B. C. Битенский (1989) обозначили как «поисковый наркотизм», характерны единичные случаи употребления различных психоактивных веществ, при отсутствии какой-либо четкой мотивации, ритма приема, избирательности. Это этап первых проб. После них может быть и отказ от употребления соответствующих веществ, в связи с вызванными интоксикацией неприятными ощущениями или страхом перед родителями, угрозой наказания и пр. Чаще за первыми пробами следуют повторные, с попеременным использованием различных, доступных психоактивных веществ (в том числе алкоголя). Подросток, стремясь испытать новые ощущения, активно ищет новые наркотические средства. Но до определенного времени какой-либо закономерности в приеме наркотиков нет, и психоактивные вещества употребляются в компаниях «для веселья», для обострения восприятия модной музыки, сексуальной расторможенности. Но постепенно подросток начинает оказывать предпочтение психоактивному веществу, которое дает ему наиболее интенсивные положительные ощущения. Этот этап является уже переходным к формированию наркомании или токсикоманий. Характерной чертой употребления психоактивных веществ подростками является его групповой характер. Потребность в употреблении психоактивных веществ возникает немедленно, как только собирается «своя» компания. Обычно через этап групповой психической зависимости постепенно формируется болезненное влечение.

Дискуссионным остается вопрос о длительности периода эпизодического употребления наркотиков и токсикоманических средств. В ряде случаев исследователи (Ураков И. Г., Пузиенко В. А., Рохлина М. Л., 1981) сталкивались с затяжными периодами эпизодических приемов, при этом другие (Стрелец Н. В., 1994; Четвериков Д. В. 1997) отмечают чрезвычайно короткий этап эпизодического употребления психоактивных веществ и их широкий арсенал. Очень важным фактором, определяющим скорость формирования зависимости, являются фармакохимические свойства вещества, которым начал злоупотреблять подросток, способ и регулярность его введения. Быстрее всего формируется наркомания или токсикомания при внутривенном введении препарата.

2.2. Картина опьянения

Состояние опьянения в связи с приемом наркотиков характеризуется рядом общих признаков. На стадии эпизодического потребления опьянение протекает с выраженным эйфоризирующим компонентом и длительным постинтоксикационным периодом. В опьянении преобладают повышенное настроение, немотивированная веселость, смешливость, дурашливость, многословность, двигательная расторможенность, повышенная

17

отвлекаемость, затруднения при необходимости концентрации внимания. Речь быстрая, иногда прерывается приступами внезапного смеха. Ответы, как правило, невпопад. Иногда преобладают явления общего благодушия, довольства, на лице безмятежная улыбка. Могут наблюдаться застывания в «мечтательной позе».

В других случаях картина опьянения складывается из следующих симптомов: вялость, малоподвижность, затруднение в установлении речевого контакта, сонливость, иногда переходящая в поверхностный сон, легко прерываемый внешними раздражителями. Мимика бедная, речь монотонная, временами «смазанная». Могут наблюдаться выраженные в разной степени нарушения координации движений, равновесия, неустойчивость походки. У ряда лиц в состоянии опьянения более всего выражены злобность, агрессивность, раздражительность, эмоциональные реакции легко возникают даже по незначительным поводам.

Следует обратить внимание на возможное нарушение почерка, чрезмерное покраснение или бледность кожных покровов, «лихорадочный блеск» или «мутность» глаз, зрачки могут быть резко расширенными либо значительно суженными.

Общими признаками состояний даже легкого наркотического опьянения, являются кратковременные нарушения мышления, проявляющиеся в виде снижения способности к формулировке суждений, решению логических задач, выполнению обычных математических операций, а также изменения поведения.

Важно обращать внимание на ряд признаков, косвенно указывающих на возможную наркотизацию: накожные следы инъекций, изменение поверхностных вен предплечий и других мест. Следует учесть, что эпизоды наркотического опьянения могут повторяться в течение дня и быть непродолжительными.

2.3. Динамика развития множественной зависимости

Первая стадия заболевания характеризуется развитием измененной реактивности организма в отношении употребляемых препаратов, которая проявляется: психической зависимостью; ростом толерантности; утратой защитных реакций; изменением формы потребления; изменением формы опьянения.

Ведущим критерием диагностики первой стадии полинаркотоксикомании является формирование патологического влечения к сочетанному употреблению наркотиков и токсикоманических средств. Патологическое влечение коротко можно определить как болезненное стремление непрерывно или периодически принимать препарат с тем, чтобы испытывать определенные ощущения, либо снять явления психического дискомфорта, либо стремление подчиниться влиянию группы лиц, употребляющих наркотики, желание стать в ней «своим». Психическая

18

зависимость возникает во всех случаях систематического употребления наркотиков и является основным фактором, способствующим хронической интоксикации наркотическими препаратами.

В подавляющем большинстве случаев у подростков патологическое влечение к комплексному приему наркотиков и токсикоманических средств носит генерализованный паранойяльноподобный характер (Альтшулер В. Б., 1994). В структуре патологического влечения преобладают аффективные нарушения, которые представлены пониженным настроением, раздражительностью с явлениями агрессивности, неопределенными страхами, неуверенностью в собственных силах, нежеланием чем-либо заниматься, тревогой, нарушением сна, бессонницей. В проявлениях идеаторного компонента патологического влечения преобладают мысли, образные представления, воспоминания, сновидения, разговоры о событиях, переживаниях, связанных с опьянением, стремление к повторению эйфории. При определении поведенческого компонента патологического влечения, следует отметить, что пребывание в асоциальной компании становится наиболее приемлемым времяпрепровождением. Подростки продолжают периодически посещать школу, где создают себе стрессогенные ситуации, обнаруживают неподготовленность к занятиям, грубят учителям, уходят с уроков. Возвращение домой поздно ночью или утром, уходы из дома на 2–3 дня становятся привычными, что способствует формированию взаимной нетерпимости с родителями.

Под толерантностью подразумевается состояние адаптации к наркотическим препаратам, когда для прежнего психофизического эффекта требуется уже более высокая доза наркотика. Наступает момент, когда и эта доза уже становится недостаточной и требуется ее очередное повышение и т.п.

При анализе прогредиентности заболевания обнаружена четкая взаимосвязь с преморбидными психическими расстройствами. При утяжелении личностных отклонений и степени выраженности когнитивных расстройств, длительность первой стадии сокращается до 1–2 месяцев, в то время как при акцентуациях характера она достигает 5–6 месяцев с тенденцией более прогредиентного течения у девушек.

Основным критерием второй стадии является формирование физической зависимости и абстинентного синдрома с соматоневрологическими, вегетативными и психическими нарушениями. Характерно развитие психопатологических расстройств, нивелирование особенностей опьянения, снижение избирательности в отношении токсикоманических средств, появление компульсивного влечения к сочетанному употреблению наркотиков с токсикоманическими средствами. Выражены признаки социальной дезадаптации.

Физическая зависимость – это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма в ответ на хроническое употребление наркотических препаратов. Отмечаются интенсивные

19

психические и физические нарушения, возникающие после прекращения приема препаратов, или когда его действие нейтрализуется специфическими антагонистами. Нарушения, возникающие при этом, обозначаются как синдром «отмены» или абстинентный синдром. Физическая зависимость способствует непрерывному употреблению наркотических препаратов и ведет к возврату употребления наркотиков после совершенной отмены.

2.4. Синдром отмены

На фоне сочетанного употребления опиатов с дополнительным приемом токсикоманических средств абстинентный синдром формируется по опиатному типу. Первые проявления абстиненции возникают через 24–28 часов после последнего введения опиатов и проявляются преимущественно астеническими и соматическими расстройствами. Отмечается выраженная слабость, слезотечение, зевота, насморк, чихание, анорексия, частый и жидкий стул, чередование озноба с выраженной потливостью, мидриаз, разлитые неприятные ощущения жжения и зуда в коже и мышцах, что сопровождается двигательным беспокойством, тревогой, чувством эмоциональной напряженности. В дальнейшем присоединяется алгический синдром, который проявляется «тянущими», «выкручивающими» болями в суставах, икроножных мышцах, мышцах спины. С появлением алгического синдрома усиливается аффективное напряжение, тревога, подавленное настроение с чувством безысходности, панического страха перед возможностью ухудшения состояния. Влечение к наркотикам становится в этот момент неудержимым. В течение всего периода абстиненции выражены очень тягостные для больных агрипнические расстройства, способствующие усилению тревоги, страха, двигательного беспокойства.

Осевым проявлением на всех этапах абстинентного синдрома является астения. Она проявлялась раздражительностью, гиперестезией, чрезмерной истощаемость.

При абстинентном синдроме с преобладанием соматовегетативных расстройств на фоне выраженной астении, потливости, алгического синдрома доминируют, разлитые, мучительные ощущения жжения, зуда, покалывания в коже головы, спины, судорожные подергивания мышц, чувство онемения в конечностях, пароксизмы озноба, тремора.

Абстинентный синдром с выраженным психическим компонентом характеризуется преобладанием дисфорических и истериформных реакций. Больные трут лицо, цепляются в волосы, катаются по полу, бьются о стены, мечутся, заламывают руки, наносят порезы на предплечьях, локтевых сгибах, громко кричат, «злобно» плачут. На фоне бессонницы вечером и ночью отмечаются эпизоды делириозного расстройства сознания.

Сочетанный прием наркотиков и токсикоманических средств нивелирует проявления абстиненции, но уже не вызывает прежней психической релаксации, опьянение не бывает аффективно положительно

20