5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Монография_Глава_IV_Результаты

Первая категория включает проблемы, непосредственно связанные с инфицированием ВИЧ или касающиеся заболевания СПИДом, к числу таких могут быть отнесены: известие или осведомленность о ВИЧ/СПИДе, появление первых симптомов данного заболевания, необходимость постоянного и непрерывного получения антиретровирусной терапии (АРВТ), прогрессиро-

66 вание болезни и связанное с этим ухудшение состояния, смерть близких или

знакомых из группы ВИЧ-положительных. Вторая категория «здоровье и самочувствие» включает следующие возможные проблемы: обращение к врачу, взаимоотношения с врачом (комплайенс), необходимость регулярного и непрерывного приема антиретровирусных препаратов, поиск альтернативных методов лечения (в основном стресса, депрессии). Третья категория «эмоциональные проблемы» включает в себя вопросы, связанные с депрессией и с хроническим переживанием таких деструктивных эмоций, как тревога, страх, гнев, стыд, вина, суицидальное поведение. Четвертая категория «отношения и семья» охватывает семейные проблемы и проблемы взаимоотношений с ЗДЛ (отношения с родственниками, сексуальные проблемы, включая проблемы дискордантных пар, создание семьи, беременность, рождение ребенка, репродуктивное здоровье и т. д.). Пятая категория «социальная уязвимость» рассматривает проблемы стигмы (культурная, институциональная, межличностная и личная стигмы), абстракизма, дискриминации людей, живущих с ВИЧ, и проблем, связанных с поддержкой и оказанием помощи данной группе населения. Последняя, шестая категория «последствия» касается таких проблем, как незаконное потребление наркотиков (наркомания), тюремное заключение и последствия ВИЧ – инвалидность, гомофобия, сексизм.

Все эти представленные проблемы каузально связаны с нарушениями аффективной сферы, проявляющимися в депрессиях различной степени тяжести, динамику которых мы проследили, взяв за основу этапы принятия факта неизлечимой болезни, или «фазы умирающего больного», описанные Kubler-Ross (цит. по Кискер К.П. и др., 1999) на популяции онкологических больных.

1. Стадия отрицания болезни («желание не знать правду»). На данной стадии больной не принимает, отрицает факт наличия неизлечимой болезни, его поведение направлено на подтверждение этого отрицания.

67

2.Стадия гнева и протеста («гнев и возмущение»). Для данной стадии характерно, что пациент протестует против допущенной к нему несправедливости.

3.Стадия поиска компромисса или сделки с болезнью («компромисс или сделка»). Инфицированный всеми силами стремится «отложить приговор судьбы», как правило, радикально изменяя свое поведение, образ жизни, стараясь продлить свою жизнь.

4.Стадия отчаяния («депрессия»). Данная стадия проявляется преимущественно депрессивной симптоматикой с реакциями отчаяния, нередко включающими в себя суицидальные мысли и попытки самоубийства.

5.Стадия компенсации («адаптация или смирение и новые надежды»).

Вэтот период больной полностью принимает факт наличия неизлечимой болезни как реальную часть своей жизни, которая имеется на сегодняшний день. Страх смерти и чувство безысходности уходят на второй план, и на первый план выходит принятие жизни с данным неизлечимым заболеванием.

По существу, данные стадии представляют собой варианты психологических защит личности на ту или иную фрустрацию, что позволило нам выделить следующие стадии принятия факта ВИЧ-инфицирования с соответствующими эмоционально-поведенческими индикаторами.

Стадия психологической защиты – 15 человек, или 16,0±8,6 % от числа группы больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ.

Стадия фрустрации или слома психологической защиты – 75 человек, или 74,5±9,3 %.

Стадия компенсации или принятия болезни – 9 человек, или 9,5±5 %. На рисунке 8 схематично отражено распределение больных опийной

наркоманией, инфицированных ВИЧ, эмоционально-поведенческие особенности которых соответствовали выделенным нами стадиям принятия факта неизлечимого заболевания – ВИЧ/СПИДа.

Рис. 8. Распределение больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, по стадиям принятия болезни.

Стадия психологической защиты. Для больных этой категории характерно поведение, наиболее часто соответствующее следующим формам психологической защиты: отрицанию, рационализации, регрессивным реакциям. Когда больные, несмотря на факт постоянного наблюдения у врачей центров СПИД и наркологических диспансеров, формально относятся к диагнозу ВИЧ. В беседе с врачом некоторые из них заявляют о полном неверии в данный диагноз. Причем часть из них проговаривает о своем неверии в факт инфицирования ВИЧ в форме допущения, например: «Я думаю, что у меня всетаки нет этого заболевания, потому что знаю много случаев, когда врачи говорят о том, что у тебя ВИЧ или СПИД лишь для того, чтобы наркоман бросил употреблять наркотики». Другая часть категорически отрицают наличие ВИЧ-инфекции, нередко с агрессией, например: «Что, если наркоман, так сразу спидоносец! Ерунда все это» или «Я же сказал, что не буду говорить на эту тему. Нет у меня ничего. Все это выдумки». Такие пациенты очень часто осведомлены о случаях или историях врачебных ошибок и, как правило, говорят об этом. Они отмечают, что испытывают психический дискомфорт, однако связывают его с мыслями о ВИЧ или СПИДе. При попытке врача продолжить разговор о ВИЧ/СПИДе эти пациенты нередко раздражаются, в резкой форме отказываются продолжать разговор на эту тему. Как правило, они скрывают факт инфицирования ВИЧ от окружающих.

69 Особенности стадии психологической защиты также заключаются еще

и в том, что если пациент формально принял свой ВИЧ-статус и не переживает особых проблем, связанных с ВИЧ, то помимо отрицания факта инфицирования ВИЧ, он может отвергать тот факт, что с ВИЧ могут быть связаны проблемы социального характера. На этой стадии он пытается продолжать жить так, как жил до момента инфицирования ВИЧ.

На вопрос, думаете ли вы о смерти или о том, что вскоре можете умереть, такие пациенты отвечают, как правило, коротко и односложно «нет» и стараются не продолжать разговор о смерти. Среди этих пациентов практически не встречаются те, у кого составлено завещание на случай их смерти. При предложении написать завещание 14 человек (58 %) отказались выполнять данное задание и прекратили дальнейшее обсуждение своего отказа. 10 человек (42 %) выполнили данное задание формально.

Среди больных данной группы в 66,6 % случаев имело место сопротивление антиретровирусной терапии (АРВТ), проявляющееся в несоблюдении требований регулярного и непрерывного приема антиретровирусных препаратов (АРВП).

В таблице 8 приведены основные эмоционально-поведенческие индикаторы, характерные для первой стадии принятия болезни – стадии психологической защиты. У больных данной группы практически в 100 % случаев отмечаются признаки наличия депрессии в той или иной степени выраженности (по шкале депрессии Бека). Стадия провала, или слома психологической защиты, или стадия фрустрации, характеризуется специфическими особенностями и изменениями в эмоционально-поведенческой и когнитивной сферах

– ведущей является депрессивная симптоматика, проявляющаяся в выраженных и тяжелых депрессивных реакциях. Суицидальная направленность проявляется как на эмоционально-когнитивном, так и на поведенческом уровне: больных преследуют мысли о нежелании жить, мысли о самоубийстве, они совершают попытки суицида, испытывают переживание вины перед родст-

70 венниками, склонность к самоизоляции при сохраняющейся потребности в общении.

Таблица 8 Первая стадия принятия болезни – стадия психологической защиты: характеристики и эмоционально-поведенческие индикаторы

Периодически депрессивные реакции смешиваются или трансформируются в агрессивные реакции, которые, как правило, выражаются в форме вербального протеста. При этом отмечается персонифицированный и неперсонифицированный гнев. Персонифицированный гнев в основном направлен на собственную личность или конкретных других людей. Гнев в отношении

71 собственной личности выражается в обвинении себя за то, что так случилось,

стигме по отношению к самому себе. Гнев по отношению к конкретным другим людям выступает в качестве главного мотива найти того, от кого произошло инфицирование ВИЧ, с целью отомстить. Неперсонифицированный гнев проявляется в виде желания отомстить людям, заразить кого-либо или в недовольстве по отношению к социуму. Данные реакции, как правило, выступают в рамках депрессии, реакциях отчаяния.

В таблице 9 представлены основные индикаторы второй стадии. На данной стадии меняется наркотическое поведение, в частности, пациенты чаще прибегают к индивидуальным формам употребления наркотиков. Для них характерно поведение, свидетельствующее о потребности в поддержке: они проявляют интерес в отношении существующих реабилитационных программ данного профиля, они интересуются вопросами заместительной терапии. У них меняется рисковое поведение в сторону его снижения: практикуют защищенный секс, чаще используют индивидуальные средства приема наркотиков (шприц, игла, посуда).

Как и в предыдущем случае, пациенты, которых мы отнесли к стадии фрустрации или слома психологической защиты, отметили тот факт, что у них изменилось состояние опьянения, в частности, в структуре наркотического опьянения появились такие компоненты, как мысли о самоубийстве, физический и психический дискомфорт, витальная тоска и т. д. На психотерапевтической группе данные больные более вовлечены в процесс терапии, вследствие этого для них характерны различные типы групповых ролей: структурная роль (ориентирована на решении групповых задач), социабельная роль (ориентирована на межличностные отношения участников группы), отклоняющая роль (противопоставление себя группе) и роль предупреждающего (пассивное молчаливое поведение).

72

Таблица 9 Вторая стадия принятия болезни – стадия слома психологической за-

щиты или стадия фрустрации

У этих пациентов мы отметили совсем другое отношение к написанию завещания. Во-первых, в этой группе было меньше отказов в отношении выполнения данного задания – 16 человек, или 24,2 %. Но, тем не менее, это достаточно большой процент отказов, который мы связываем с особенностями психического состояния, а именно с проявлением депрессии – апатии и отчаяния. Качество ответов также отличалось от ответов пациентов предыдущей группы. Так, например, на предложение: «Что Вы можете завещать своей жене (мужу), детям, близким людям» – у 37 человек (74,2 % от числа выполнявших задание) основными мотивами в ответах были разочарование в собственной жизни и ожидание приближающегося конца. Их ответы в основном носили следующий характер: «Все, о чем я мечтал, но так и не смог достичь», «Чтобы у них жизнь сложилась, а не так, как у меня», «Чтобы они жили долго и счастливо», «Чтобы они ценили жизнь пока живые», «Здоровья и долгих лет жизни» и т. п. На предложение: «Что Вы можете завещать людям, употребляющим наркотики», наиболее часто встречались три типа ответов.

73 Первый тип пожеланий был напрямую связан с суицидальными мыс-

лями, в основном высказывались пожелания «золотого укола» (т. е. умереть от передозировки), скорее данный тип являлся проекцией собственных мыслей. Такое пожелание лицам, употребляющим наркотики, было у 15 человек (31,9 % от числа выполнявших задание). Второй тип пожеланий касался непосредственно ВИЧ-инфекции: «не заболеть СПИДом», «не заразиться ВИЧ»

ит. п. и был зарегистрирован в 32 случаях (68,1 % от числа лиц, выполнявших задание). Третий тип пожеланий касался непосредственно употребления наркотиков: «не употреблять наркотики», «прекратить колоться», «остановиться пока не поздно», он встречался в 42 случаях (84 % от лиц, выполнявших задание). На предложение: «Что Вы можете завещать людям, больным ВИЧ/СПИДом» ответы респондентов также распределились на две основные группы, полярные по эмоциональному отношению к данной категории людей: с одной стороны, высказывались эмоциональная поддержка, сочувствие

исолидарность; с другой – в ответах преобладало безразличие с оттенком осуждения. Первая группа пожеланий (поддержка) отмечалась в 27 случаях (54 % от числа выполнявших задание) и включала по преимуществу ответы следующего содержания: «крепитесь», «мы с Вами», «все мы умрем», «дольше прожить», «дальше жить в очень интенсивном режиме», «надежды», «поддержки со стороны близких» и т. п. Пожелания, отражающие безразличие, осуждение и стигму, встречались в 11 случаях (22,4 %) и выглядели следующим образом: «ничего», «не колоться и не заражать других».

Данное поведение является реакцией фрустрации как результат поломки механизмов психологической защиты и таким образом включает в себя стадии принятия смерти неизлечимым больным, описанные, как уже упоминалось, Kubler-Ross – протеста и гнева и стадия отчаяния.

Стадия принятия болезни, или стадия компенсации. Пациент, помимо осознания, принимает свой диагноз, при этом отмечается улучшение его психического состояния в силу снижения тяжести депрессии (табл. 10). Соответственно уменьшается количество случаев суицидальных мыслей и попыток.

74 Снижается уровень общей тревоги и психического напряжения. Происходит

уменьшение количества случаев агрессивных форм поведения. Улучшаются взаимоотношения как с медперсоналом (улучшение комплайенса), так и с родственниками. На психотерапевтической группе эти пациенты часто берут на себя роль лидера или помощника терапевта группы. Для них наиболее характерны социабельная и структурная групповые роли.

Таблица 10 Третья стадия принятия болезни – стадия принятия болезни, или стадия

компенсации

На стадии принятия болезни, или стадии компенсации, пациенты начинают активно интересоваться существующими социальными или медицинскими программами для наркозависимых, живущих с ВИЧ/СПИДом, и изъявляют желание в отношении участия в волонтерском движении. Они сознательно открывают и не скрывают свой ВИЧ-статус и становятся способными говорить не только о собственных проблемах, но и потребностях других наркозависимых с ВИЧ. Происходит расширение социальных связей человека с другими сообществами.