5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Материал и методы исследования

По своим социально-демографическим параметрам исследуемая группа 2 и соответствующая группа сравнения полностью сопоставимы.

2.1.4 Материалы организационно-технологического профиля включали данные по определению объема и ассортимента услуг, оказываемых по профилю специализированной наркологической помощи, областными и

городскими наркологическими диспансерами (14 профильных ЛПУ) системы МЗ РК; областными и городскими центрами СПИД (10 профильных ЛПУ); а также НПО с основной деятельностью в области профилактики распространения ВИЧ/СПИДа в среде потребителей инъекционных наркотиков (22 профильных НПО). Во всех случаях нами выбирались учреждения с наибольшим охватом наркопотребителей (в том числе ВИЧинфицированных) с представительством в западном, восточном, южном, северном и центральном регионах Казахстана. Таким образом, данные, полученные по настоящему разделу следует считать репрезентативными для республики в целом.

2.2 Основные инструменты исследования

Основными инструментами, используемыми в настоящем исследовании, являлись следующие инструменты.

2.2.1Специальная карта для эпидемиологических исследований, разработанная в РНПЦ МСПН

Карта включает следующие разделы: А) общие сведения – 17 исследуемых параметров; Б) употребление ПАВ – 9 исследуемых параметров; В) ВИЧ-статус – 7 исследуемых параметров; Г) доступность специализированных услуг – 7 исследуемых параметров; Д) соматический статус – 2 исследуемых параметра; Е) психический статус – 3 исследуемых параметра. Итого – 45 исследуемых параметров. Разделы А, Б, В, Г – заполняются респондентом. Разделы Д и Е заполняются врачом – исследователем. Соответствующая статико-математическая обработка необходимого количества исследовательских карт позволяет получить сведения о реальном объеме и ассортименте профильных услуг, получаемых ВИЧ-инфицированными наркозависимыми.

2.2.2Шкала оценки качества жизни и социального функционирования для лиц с психическими и поведенческими расстройствами А. А.Чуркина, Н.

К.Демчевой

Настоящая шкала (опросник) содержит 4 раздела по оценкам:

1)социального функционирования (объективной) – заполняется врачом исследователем, содержит 8 оценочных параметров;

2)материально-бытовой сферы (объективной) – заполняется врачом исследователем, содержит 5 оценочных параметров;

3)социального функционирования (субъективной) – заполняется респондентом, содержит 8 оценочных параметров;

4)материально-бытовой сферы (субъективной) – содержит 7 оценочных параметров, 5 из которых заполняется респондентом, а 2 заключительных – врачом исследователем.

Итого 28 исследуемых параметров. Статико-математическая обработка необходимого количества заполненных карт по специальной методике позволяет объективизировать и ранжировать показатели качества жизни и социального функционирования для исследуемого контингента ВИЧ-

инфицированных наркозависимых, в частности – сопоставить их значения с объемом и ассортиментом получаемой профильной помощи.

2.2.3 Базисная исследовательская карта (БИК) стационарного больного

Настоящая исследовательская карта, разработанная научным блоком РНПЦ МСПН для регистрации совокупности исследуемых параметров, включает в себя три части: первая и вторая части заполняются пациентом, третья часть заполняется врачами (лечащим врачом и врачами консультантами: нейрофизиолог, невропатолог, терапевт, физиотерапевт, врач-лаборант, а также психологом). Первая и вторая части «Карты стационарного больного» имеют два аналогичных и идентичных варианта, с той лишь разницей, что один вариант является полностью литературно адаптированным и максимально приближенным к простому восприятию и пониманию пациентом (без специфической научно-медицинской терминологии). Второй вариант — «электронный» — является научносопоставимым аналогом предыдущего варианта, для внесения в компьютерную базу данных обученным персоналом - техником-оператором. Первая часть «Карты стационарного больного» заполняется пациентом и состоит из пяти разделов, которые в свою очередь представлены 172 параметрами, характеризующимися 804 показателями. Ниже представлены названия разделов и соответствующее им количество параметров и показателей.

-Общие сведения (9 параметров, 63 показателя);

-Этно-культуральные сведения (23 параметра, 97 показателей);

-Социологический раздел (38 параметров, 253 показателя);

-Социальнопсихологический раздел (34 параметра, 195 показателей);

-Карты опросов (68 параметров, 196 показателей).

Вторая часть «карты стационарного больного» так же заполняется пациентом. Она отражает информацию о потреблении психоактивных веществ стационарным больным, и разделена на четыре раздела: 1) Употребление табака; 2) Употребление алкоголя; 3) Употребление наркотиков; 4) Употребление других ПАВ. Каждый из этих разделов в свою очередь разделен на следующие подразделы: а) Этно-культуральные традиции (8 параметров, 31 показатель); б) Употребление психоактивного вещества пациентом (36 параметров, 240 показателей). В общей сложности вторая часть «Карты стационарного больного» представлена 176 параметрами, характеризующимися 1084 показателями. Третья часть заполнялась лечащим врачом, врачами консультантами, психологом. Она состоит из двух разделов: раздела «Общие сведения о пациенте» и «Клинического раздела». 1) Раздел «Общие сведения о пациенте» включает паспортные данные пациента, код региона и номер его электронной карты, даты поступления и выписки, количество койко-дней и причину прекращения лечения в случае досрочной выписки. 2) Раздел «Клинический раздел» включает в себя перечень выявленных синдромов и клинический

диагноз, данные клинико-лабораторных исследований или лабораторные анализы (анализы мочи, крови, кала), нейрофизиологического исследования (лаборатория функциональной диагностики), врачебного клинического обследования (заключения врачей консультантов), психологической диагностики (психологическая лаборатория). Итого 350 исследуемых параметров.

Соответствующая статико-математическая обработка тематических исследовательских карт (БИК) позволяет установить достоверные различия в динамике основных клинико-психопатологических проявлений исследуемых групп, групп сравнения и контрольных групп.

2.2.4 Анкета по оценке деятельности наркологических учреждений, СПИД-центров и профильных НПО по профилактике распространения наркозависимости и ВИЧ/СПИДа

Настоящая анкета была разработана научным блоком РНПЦ МСПН для исследования эффективности усилий по противодействию распространению наркозависимости и ВИЧ/СПИДа, предпринимаемых в социальном секторе, в частности, в секторе здравоохранения. В анкете представлено 26 параметров, оценивающих, в том числе, перечень услуг, кадровый состав, объем охвата наркопотребителей за последний год деятельности по каждому профилю услуг, возможности информирования населения об основном профиле своей деятельности, характеристики контактов с другими сферами и учреждениями, способы мониторинга эффективности и т.д.

Статико-математическая обработка тематических анкет позволяет объективно оценить условия оказания и объем профильной помощи (охват), ассортимент реализуемых услуг. В сопоставлении с реальными потребностями в оказании профильной помощи, выявленными у исследуемого контингента ВИЧ-инфицированных наркозависимых, настоящие сведения позволяют сделать выводы об адекватности, обоснованности и эффективности (основные компоненты качества) профильной наркологической помощи.

2.3 Методы исследования

Данное исследование проводилось в объеме программы «Комплексные научные исследования в сфере обоснования, разработки, экспериментальной апробации и внедрения инновационных технологий профилактики, лечения и реабилитации зависимых от психоактивных веществ», включенной в государственный реестр НТП под шифром 0.0350 (дата утверждения 22. 07. 2005 № 08-467). Главной особенностью настоящей программы является возможность использования комплексной методологии научных исследований и центральной базы данных, собираемых по всем регионам Казахстана, в отношении лиц с наркотической зависимостью (в том числе ВИЧ - инфицированных) по унифицированной схеме.

2.3.1 Социологический метод исследования предполагал, в частности, использование методологии анкетирования, интервью с последующим

анализом исследуемых социальных параметров. При этом использовался такой инструмент, как «Специальная карта для эпидемиологических исследований», разработанная научным блоком РНПЦ МСПН (см. п. 2.2.1). Настоящим методом исследовалась генеральная совокупность учтенных ВИЧинфицированных наркозависимых, проживающих в Республике Казахстан (на 01. 06. 2007, согласно расчетам, учитывающим соотношения по путям и факторам передачи ВИЧ-инфекции в РК, общий объем исследуемой генеральной совокупности составлял 5974 ВИЧинфицированных наркозависимых по РК). Общее количество неучтенных ВИЧ-инфицированных наркозависимых по РК может существенно превышать данную цифру. Однако данный контингент оказывается вне охвата программами профессиональной медицинской помощи и в силу этого не является прямым объектом настоящего исследования. Социологический метод исследования использовался нами с целью определения реальных потребностей ВИЧ-инфицированных наркопотребителей в наркологической помощи (условиях ее оказания, объеме, ассортименте, качестве); выявления основных факторов, препятствующих вовлечению ВИЧ - инфицированных наркозависимых в профилактические и лечебно - реабилитационные программы; определения реального охвата исследуемого контингента какимлибо видом профильных услуг.

Данным методом исследовалось 236 респондентов (основная исследуемая группа ВИЧ-инфицированных наркозависимых), состоящих на учете в СПИД - центрах и получающих наркологическую помощь в государственных и частных учреждениях наркологического профиля в РК.

Кроме того, исследование социологических параметров, учитывающих социальный статус и социальную динамику (отраженных в соответствующих разделах базисной исследовательской карты стационарного больного БИК), проводилось как в основных исследуемых группах 1 (n=236) и 2 (n=64), так и в группах сравнения 1 (n=1779) и 2 (n=64). При этом изучались достоверные различия в сравниваемых группах по исследуемым параметрам социального статуса и социальной динамики. Таким образом, социологическим методом в настоящем исследовании было охвачено в общей сложности 2143 респондента, т.е. все представители общей исследуемой группы.

2.3.2 Метод определения качества жизни и социального функционирования использовался нами в версии А. А.Чуркина, Н. К. Демчевой (2004 г.), разработанной с акцентом на лиц с психическими и поведенческими расстройствами.

Ниже приводятся общие формулы расчета показателей социального функционирования (СФ), качества жизни (КЖ) и коэффициента соотношения (КС), являющихся основными учитываемыми признаками в данной методологии.

КС=(КЖ + СФ)/2,

i=1 i=1

КЖ= (ΣXi + K2 * ΣYi + n1 + K1*n2)/35,

i=4 i=4

i=1

∑ Zi - сумма показателей объективной оценки различных сторон i=8 социального функционирования, ранжированных по

пятибалльной шкале (8 показателей),

i=1

∑ mi - сумма показателей субъективной оценки различных сторон i=8 социального функционирования, ранжированных по 4 –

балльной шкале,

K2 - коэффициент, показывающий степень сохранности критического отношения к окружающей действительности,

i=1

∑Xi - сумма показателей объективной оценки материально-

i=4 бытовых условий, ранжированных по пятибалльной шкале (4 показателя),

i=1

∑Yi - сумма показателей субъективной оценки материально- i=4 бытовых условий, ранжированных по 4 - балльной шкале,

K1 - коэффициент, показывающий степень сохранности критического отношения к своему психическому состоянию,

n1 - показатель состояния здоровья в целом,

n2 - показатель удовлетворенности пациента состоянием здоровья в целом.

КС принимает значение от 0 до 1. Значение, равное 0, соответствует крайне неблагоприятному соотношению показателей КЖ и СФ; значение, равное 1, – «идеальному» соотношению этих показателей.

Кроме того, данная методика позволяет определить значения объективной оценки качества жизни (КЖо), субъективной оценки качества жизни (КЖс) и коэффициента диссоциации (КД), формулы расчета которых приведены ниже.

КД = КЖо/ КЖс,

где КЖо - объективная оценка качества жизни

i=1 i=1

КЖо= (ΣZi + ΣXi + 12*n1)/48,

i=8 i=4

КЖс - субъективная оценка качества жизни i=1 i=1

КЖc= (Σmi + ΣYi + 12*n2)/36,

i=8 i=4

При значении КД равном 1 или незначительном его отклонении в ту или другую сторону (в диапазоне от 0,9 до 1,1) диссоциация фактически отсутствует, т.е. пациент оценивает свое положение адекватно. В этих случаях на качество жизни пациента и его социальное функционирование влияют преимущественно объективные факторы. При значениях КД >1,1 наблюдается диссоциация между субъективной и объективной оценкой, причем пациент в этих случаях оценивает свое положение хуже, чем оно есть на самом деле. При КД <0,9 наоборот - пациент дает завышенную субъективную оценку качества жизни.

Основным инструментом для данной методологии определения качества жизни и социального функционирования является соответствующий опросник (см. п. 2.2.2). Настоящим методом было охвачено 236 респондентов исследуемой группы.

Далее, из основной исследуемой группы (n = 236), в зависимости от распределения коэффициента соотношения (КС), показателей качества жизни (КЖ) и социального функционирования (СФ), были выделены подгруппы со значениями данного коэффициента от 0,1 до 0,2; от 0,2 до 0,3; от 0,3 до 0,4; от 0,4 до 0,5; от 0,5 до 0,6; от 0,6 до 0,7; от 0,7 до 0,8; от 0,8 до 0,9. Итого 8 подгрупп. Основные социальнодемографические характеристики данных подгрупп будут приведены в разделе III работы.

В таблице 5 отражено распределение основной исследуемой группы (n = 236) на подгруппы по абсолютным значениям, процентному соотношению и значениям доверительных интервалов.

Таблица 5

Распределение основной исследуемой группы (n = 236) на подгруппы, в зависимости от значений коэффициента соотношения (КС)

Группа ВИЧ (n = 236)

Выделение и сравнение подгрупп с различными значениями КС (эти данные приводятся в разделе III исследования), позволяют идентифицировать объемы и ассортимент профильной наркологической помощи, способствующие оптимальному соотношению показателей качества жизни (КЖ) и социального функционирования (СФ) у ВИЧ - инфицированных наркозависимых.

2.3.3 Клинико-психопатологический метод использовался для диагностики психических и поведенческих расстройств в результате

употребления опиоидов согласно критериям МКБ - 10 у лиц с ВИЧ - статусом (исследуемые группы 1 и 2) и в соответствующих группах сравнения. Данный метод использовался нами при квалификации основного синдрома с указанием базисных аргументов; при оценке степени и скорости редукции патологических проявлений синдрома зависимости. Нами исследовались следующие клинико-психопатологические характеристики синдрома зависимости: 1) динамика абстинентного синдрома (синдрома отмены); 2) динамика синдрома патологического влечения к наркотику; 3) динамика психопатоподобного синдрома (нарушения поведения); 4) динамика депрессивного синдрома; 5) динамика психоорганического синдрома (когнитивные нарушения); 6) динамика анозогностического синдрома; 7) динамика астенического синдрома. Данный метод использовался при анализе следующих учитываемых признаков:

-длительность проявлений психопатологического синдрома (в днях);

-степень выраженности проявлений психопатологического синдрома (в баллах): 1. отсутствует, 2. слабо выражена, 3. умеренно выражена, 4. значительно выражена;

-количество зарегистрированных случаев проявлений психопатологического синдрома (на 60 стационарных дней).

Таким образом, клинико-психопатологическим методом анализировались в основном клинические и клинико-психопатологические характеристики, демонстрирующие динамику психического состояния во второй исследуемой группе ВИЧ - инфицированных наркозависимых, прошедших курс медико-социальной реабилитации в РНПЦ МСПН (n = 64) и соответствующей группе сравнения (n = 64).

2.3.4 Метод экономического анализа использовался с целью оценки такого компонента качества профильной помощи ВИЧ - инфицированным наркозависимым, как «экономичность» в отношении исследуемых моделей оказания наркологической помощи.

При этом использовалась стандартная методология расчета экономической эффективности, высчитываемая по формуле:

ЭПэф =

ОЭэфt

ПЗt

где ЭПэф – экономический показатель эффективности ПЗ – прямые затраты на существующую и разрабатываемую

модель наркологической помощи ВИЧ - инфицированным наркозависимым

t – анализируемый период времени

ОЭэф – общий экономический эффект, получаемый в связи с использованием конкретной модели наркологической помощи исследуемому контингенту.

Абсолютная стоимость пользы (АСП) высчитывалась по формуле: АСП = ОЭф - ПЗ. Абсолютный показатель эффективности (АПэф) высчитывался по формуле: АСП.

ПЗ Соответственно, общий экономический эффект от использования

инновационной модели будет высчитываться по разнице ЭПэф2 – ЭПэф1.

2.3.5 Статистический метод использовался нами для проведения статико-математического анализа исследуемых параметров и показателей, получаемых в результате использования каждого из вышеприведенных методов. Таким образом, было проанализировано 45 параметров (319 учитываемых признаков) по методологии социологического исследования основной изучаемой группы; 30 параметров (134 учитываемых признаков) по методологии исследования качества жизни и социального функционирования; 350 параметров (1888 учитываемых признаков) по клинико-психопатологическому методу исследования; 5 параметров (16 учитываемых признаков) по методологии экономического анализа. Итого, статистическим методом было исследовано 430 параметров (2357 учитываемых признаков).

При статистической обработке материала использовались программные продукты SPSS для Windows, обладающие необходимыми возможностями для всех этапов аналитического процесса в математической статистике, включая дифференцированный статистический анализ.

Коэффициенты корреляции Пирсона (измерение силы линейных взаимосвязей между двумя переменными) и Спирмена (ранговая корреляция) использовались нами при изучении взаимосвязи и взаимозависимости каких либо учитываемых признаков. Сравнение основных исследуемых групп проводилось с использованием программы Agstat.exe, которая позволяла оценивать следующие статистические показатели:

-выборочные средние;

-определение достоверности разности средних (или относительных) величин;

-объединенная оценка дисперсии обоих выборок (групп);

-стандартные отклонения каждой выборки;

-степень свободы обоих выборок;

-доверительные интервалы для параметров, средних и разности средних сравниваемых групп;

-по таблицам Стьюдента определялось критичное значение критерия t для вычислений степени свободы. Если критичное значение оказывалось меньше вычисленного для требуемой вероятности ошибки P, различие групп принималось достоверным;

-доверительный интервал для параметров, приближающихся к нормальному распределению;

-доверительный интервал для среднего значения;

-доверительный интервал для доли;

-стандартная ошибка доли;