5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Лечение_аффективных_расстройства_у_больных_алкоголизмом_и_героиновой

Объектом исследования явились больные с зависимостью от опиоидов (n=127), имевшие аффективные нарушения различной степени выраженности на этапе становления ремиссии.

В группу сравнения (n=303) вошли пациенты с опиоидной зависимостью, проходившие лечение в РНПЦ МСПН в период 2003-2008 гг. Группа сравнения в свою очередь имела 2 подгруппы, пациенты которых получали (соответственно) клозапин и галоперидол. Количество пациентов в подгруппе, получающих клозапин, составило 118 человек, количество пациентов, получающих галоперидол, составило 185 человек. Группа сравнения была сходна с исследуемой группой по основным параметрам (пол, возраст, стаж употребления ПАВ).

5.2 Методы исследования

Для квалификации психического статуса пациента и оценки динамики психопатологических синдромов под влиянием проводимых вмешательств использовалась Шкала оценки тяжести патологического влечения к наркотику (ПВН) (Винникова М.Л., 2001) и Шкала негативных синдромов (PANSS). Шкала определения тяжести ПВН (патологического влечения к наркотику) заполнялась в 1-й, 3-й, 5-й, 7-й, 10-й, 15-й, 20-й, 30-й, 45-й дни исследования, Шкала PANSS (раздел «Негативные симптомы») - в 1-й, 5-й, 10-й, 20-й, 30-й, 45-й дни исследования.

Для выявления депрессивной симптоматики, а также для оценки эффективности проводимой терапии нами была использована шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton psychiatric rating scale for depression, HDRS, или HAM-D, 1959). При работе с данным видом опросника мы использовали в качестве инструмента исследования HDRS с 17 пунктами (симптомами), который заполнялся на 1-й, 10-й, 20-й, 30-й день исследования.

Для оценки общей переносимости препаратов, а так же наличия у пациента побочных эффектов использовались следующие стандартизированные опросники:

-Шкала общего клинического впечатления (CGI-I) (заполнялась в день включения пациента в исследование (первая часть) и в день выхода пациента из исследовательской программы (вторая часть));

-Шкала оценки побочного действия (UKU) (заполнялась в 1-й, 5-й, 10-й, 20-й, 30-й, 45-й дни исследования);

-Шкала оценки экстрапирамидных симптомов (ESRS) (заполнялась

только при наличии у пациента нейролептических симптомов).

Для статистического анализа полученных в ходе исследования результатов использовалась статистическая программа SPSS (10.0).

5.3 Вмешательства и схемы приёма препаратов

Пациенты исследуемой группы получали препарат Сероквель (Кветиапин) в среднесуточной дозировке 191,2±24,8 мг (от 100 до 400 мг/сутки).

Кратность приёма определялась индивидуально, хотя в большинстве случаев препарат назначался однократно на ночь в суточной дозировке.

Группа сравнения № 1 получала препарат Сенорм (галоперидол) в среднесуточной дозировке 4,5±1,8 мг (от 2,5 до 10 мг/сутки); группа сравнения 2 - препарат Азалептин (клозапин) в среднесуточной дозировке 103,7±38,9 мг (от 50 до 150 мг). Сроки назначения препарата для каждого пациента были индивидуальны и зависели от динамики редукции абстинентных проявлений, но в любом случае препараты назначались не ранее 7-го дня с момента прекращения приёма наркотика.

Общая длительность применения препарата так же определялась строго индивидуально (не более 45 дней); критерием для отмены препарата служили:

1)терапевтическая резистентность (отсутствие динамики клиникопсихопатологических синдромов в течение 1 недели при увеличении дозировки препарата до максимальной суточной дозы);

2)наличие выраженных побочных эффектов (идиосинкразия, экстрапирамидные симптомы), требующих немедленной отмены препарата;

3)выраженный терапевтический эффект в течение не менее 2 недель (отсутствие патологического влечения к наркотику, редукция

общего балла по шкале динамики клинико-психопатологических проявлений постабстинентного синдрома более чем на 75% от исходного).

Допускалось так же использование сопутствующей медикаментозной терапии и дополнительных назначений (по показаниям) с обязательным отражением всех используемых лекарственных средств в исследовательской документации с указанием причины их назначения.

6Результаты и их обсуждение

6.1Эффективность препарата Сероквель в отношении патологического влечения к наркотику у больных с зависимостью от

опиоидов

Изначально одной из основных задач исследования являлось определение эффективности препарата Сероквель в отношении проявлений патологического влечения к наркотику (ПВН) в раннем (до 8 недель) постабстинентном периоде, поэтому одним из главных инструментов исследования являлся опросник «Шкала оценки тяжести патологического влечения к наркотику (ПВН)» (Винникова М.Л., 2001). Это было обусловлено неослабевающим интересом исследователей и практических врачей-наркологов к поиску методов эффективного купирования влечения к ПАВ.

В качестве критериев эффективности исследуемых препаратов по данному показателю нами были определены следующие критерии:

- динамика суммарного балла тяжести ПВН;

- количество зарегистрированных случаев с показателем свыше 6 (осознанное влечение к наркотику по критериям опросника).

По результатам исследования наибольшую эффективность в отношении купирования ПВН продемонстрировал кветиапин (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Динамика выраженности патологического влечения к наркотику (суммарный балл по шкале Винниковой)

Это связано, прежде всего, со спектром нейромедиаторной активности препарата. Обладая сбалансированным тимолептическим эффектом, кветиапин влияет на НТ5-серотониновые и D2-дофаминовые рецепторы, участвующие в реализации влечения. Сходным, но несколько меньшим действие обладает клозапин; это также обусловлено сходным спектром рецепторной тропности препарата. И, наконец, галоперидол продемонстрировал наименьшие результаты. Следует отметить, что в ряде случаев назначение галоперидола усугубляло выраженность влечения, что характерно для таблетированной формы этого препарата.

Примерно такая же картина была получена при анализе результатов исследования динамики количества отмеченных случаев патологического влечения у пациентов (см. рисунок 2).

Рисунок 2. Динамика встречаемости патологического влечения к наркотику по шкале Винниковой (% пациентов с показателем более 6 баллов от общего числа пациентов)

Анализ динамики шкалы PANSS у пациентов исследуемой группы и обеих подгрупп группы сравнения по показателю «Депрессия» позволил нам, придти к следующему заключению (см. рисунок 3).

Как видно из данных, приведённых на рисунке 3, у пациентов исследуемой группы, получающих препарат Кветиапин, отмечается лучшая динамика и более высокая степень редуцирования симптомов депрессии, в сравнении с пациентами, получающими клозапин и галоперидол. Достоверность различий соответственно составила P>0,05. Таким образом, целевые значения препарата Кветиапин достигаются быстрее, что позволяет нам сделать вывод об эффективности применения препарата Кветиапин при лечении депрессивного синдрома у пациентов, зависимых от опиоидов.

Результаты шкалы PANSS по показателю «Тревожность», у пациентов исследуемой группы и группы сравнения наглядно показывают большую эффективность применения препарата Кветиапин (см. рисунок 4).

Из представленных на рисунке 4 данных следует, что у пациентов на фоне приема кветиапина отмечается выраженное снижение уровня тревоги и беспокойства. Данные симптомы, наиболее часто регистрируемые у больных в раннем постабстинентном периоде, являются так называемыми предвестниками актуализации патологического влечения к психоактивным препаратам. Достоверность различий между пациентами исследуемой группы и

группы сравнения составила P>0,05. Низкая эффективность галоперидола и незначительная редукция данного психопатологического синдрома ставит под сомнение необходимость применения данного препарата для профилактики обострения патологического влечения в отличие от препарата Кветиапин.

6.2Эффективность препарата Сероквель в отношении аффек-

тивных нарушении у больных с зависимостью от опиоидов

Одной из основных целей настоящего исследования являлось исследование влияние препарата Кветиапин на аффективную сферу, нарушения в которой характерны для лиц, страдающих зависимостью от опиоидов (наиболее выраженные на протяжении всего раннего постабстинентного периода). Для объективизации регистрируемых изменений в данной сфере нами была использована шкала Гамильтона, как один из наиболее широко применяемых и валидных опросников, способствующих выявлению депрессивной симптоматики. Процентное соотношение пациентов с расстройствами эмоциональной сферы у пациентов исследуемой группы и группы сравнения было сопоставимо; эти расстройства наблюдалась у подавляющего большинства респондентов (рисунок 5).

70

60 кветиапин

50

40 клозапин

30

20 галоперидол

10

0

Рисунок 5. Динамика количества пациентов с депрессивными расстройствами (% от общей численности группы)

Из представленных на рисунке 5 данных следует, что процентное соотношение пациентов с наличием депрессивной симптоматике в исследуемой группе и группе сравнения примерно одинаково. В исследуемой группе данный показатель составил 58,9%. Группа сравнения: в подгруппе лиц, принимающих клозапин, количество пациентов с наличием депрессивной симптоматики составило 60,1%, в подгруппе лиц, принимающих галоперидол, - 57,3%, что стало наименьшим показателем. В целом, данные показатели были сопоставимы. На 10-й день пребывания в программе у пациентов исследуемой группы отмечалось процентное соотношение с 36,2% до 58,9%, что явилось наиболее хорошим показателем. В подгруппе лиц, принимающих

клозапин, также отмечалась положительная динамика - с 60,1% до 42,4%. Процентное соотношение пациентов с наличием депрессивной симптоматики, принимающих галоперидол, не претерпело значительных изменений и показатели остались практически на прежнем уровне - с 57,3% до 57,2%. На 20-й день пребывания в программе положительная динамика процентного соотношения пациентов с наличием депрессивной симптоматики сохранилась в исследуемой группе, показатель составил 24,7%. В группе сравнения показатели распределились следующим образом. В подгруппе лиц, принимающих, клозапин, показатель равнялся 37,5%, в подгруппе лиц, принимающих галоперидол, продолжали сохраняться отрицательная динамика процентного соотношения - 48,2%. На 30-й день показатель депрессивной симптоматики у пациентов, принимающих галоперидол, составил 41,3%, у пациентов принимающих клозапин, данный показатель составил 36,1%. Положительная динамика процентного соотношения пациентов с наличием депрессивной симптоматики в исследуемой группе составила 11,3%.

На фоне проводимого лечения у пациентов исследуемой группы и группы сравнения были зарегистрированы следующие показатели динамики выраженности депрессивного расстройства, представленные на рисунке 6.

Рисунок 6. Динамика выраженности депрессивных расстройств (суммарный балл по шкале Гамильтона)

Как следует из представленных на рисунке 6 данных у пациентов исследуемой группы (лица, принимающие кветиапин) на фоне проводимой терапии уже на десятый день отмечалась положительная динамика в редукции депрессивной симптоматики с 13,2 балла до 9,1 балла. На 20-й и 30-й дни терапии кветиапином динамика составила 7,3 балла и 5,5 балла, соответственно.

У пациентов группы сравнения (подгруппа лиц, получавших клозапин) аналогичные показатели составили:

-1-й день - 13,7 балла;

-10-й день - 11,9 балла;

-20-й и 30-й день - 8,5 балла и 7,1 балла, соответственно.

не приёма галоперидола, что в процентном выражении составило 2,7 и 2,8, соответственно. В исследуемой группе аналогичные показатели составляли 1% и 0,3%, у пациентов, принимающих клозапин, - 1,8% и 0,5%. Нарушения концентрации внимания у пациентов исследуемой группы составили 1,2%, в подгруппе пациентов, принимающих галоперидол, - 2,5%, в подгруппе пациентов, принимающих клозапин, - 1,7%. Одним из наиболее часто встречаемых психических побочных эффектов у пациентов, участвующих в исследовании, независимо от подразделения на группы, являлась выраженная седация или сонливость. Причем наибольшее количество пациентов отмечалось в группе исследования (2,4%) и подгруппе лиц, принимающих клозапин 2,6% (2,6%). В подгруппе пациентов, принимающих галоперидол, данный показатель был минимальным и составил 1,9%.

На рисунке 8 представлена частота встречаемости неврологических нарушений, отмеченных при проведении настоящего исследования.

Рисунок 8. Неврологические побочные эффекты у пациентов с опиоидной зависимостью (средний балл по шкале UKU)

В рамках проводимого нами исследования неврологических побочных эффектов в исследуемой группе и подгруппе лиц, принимающих клозапин, нами отмечено не было. В связи с отсутствием у кветиапина и клозапина экстрапирамидных расстройств шкала ESRS на данных пациентов не заполнялась. В подгруппе сравнения, у пациентов, принимающих галоперидол, экстрапирамидные нарушения были зафиксированы у 62 человек из 181. Наибольшее количество пациентов предъявляли жалобы на акатизию - 2,3%, гиперкинезию – 2,2%, и ригидность 2,0%. Тремор отмечался у 1,5% пациентов, получавших галоперидол. Таким образом, наличие выраженных экстрапирамидных расстройств существенно ограничивают возможность применения препарата галоперидол у пациентов с органически неполноценным фоном.

Вегетативные побочные эффекты, регистрируемые у пациентов исследуемой группы и группы сравнения представлены на рисунке 9.