5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Наркологическая_помощь_ВИЧ_инфицированным_наркозависимым_Мировой

Раздел I

Наркологическая помощь ВИЧ-инфицированным наркозависимым. Мировой опыт.

Число ВИЧ-инфицированных лиц продолжает расти во всем мире. Преобладающее число лиц среди ВИЧ-инфицированных составляют наркологические больные. Исследования, проведенные на территории постсоветского пространства, показывают, что при возрастании числа зарегистрированных больных наркоманией на 10% число ВИЧинфицированных в течение следующего года увеличивается на 7,6%, а количество выявленных впервые в жизни ВИЧ-позитивных лиц (первичная заболеваемость), вырастает на 4,9%. Вместе с тем, более 50% общего количества зарегистрированных ВИЧ-инфицированных наркозависимых остаются вне системы оказания им специализированной помощи и поддержки [1, 2]. Всё большее количество специалистов считают, что современная наркологическая помощь должна рассматриваться в контексте тесного взаимодействия с проблемой распространения ВИЧ/СПИДа в среде потребителей инъекционных наркотиков. Специалисты-наркологи должны добиваться максимально-возможного охвата зависимых от психоактивных веществ, в том числе ВИЧ-инфицированных, приемлемыми для них видами помощи [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. В данной связи представляется целесообразным рассмотреть общие тенденции распространения ВИЧ и наркозависимости в мире и на территории постсоветского пространства, а также проанализировать эффективность используемых подходов к оказанию специализированной медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным наркозависимым.

1.1 Масштабы и тенденции распространения ВИЧ/СПИДа и

наркозависимости

1.1.1 Оценка масштабов распространения ВИЧ/СПИДа в мире на конец 2004 года показывает наличие 39,4 миллиона людей, живущих с ВИЧ/ СПИДом. Из них 17,6 миллионов (48%) составляли женщины и 2,2 миллиона - дети в возрасте до 15 лет [10]. По оценкам ВОЗ и ЮНЭЙДС в конце 2005 года в 52 странах Европы с ВИЧ/СПИДом проживало 2,32 миллиона людей, при этом большинство из них – 1,6 миллиона человек – в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Общее количество случаев СПИДа, зарегистрированных в данном регионе – 321380. Умерло от СПИДа – 186752 человек. Масштабы распространения ВИЧ/СПИДа на территории постсоветского пространства на конец 2005 года были следующими: Армения – официально зарегистрировано ВИЧ-инфицированных – 390 человек, оценочное количество – 2900; Азербайджан – официально зарегистрировано ВИЧ-инфицированных – 928 человек, оценочное количество – 6000; Грузия – официально зарегистрировано – 880 человек, оценочное количество – 5000; Таджикистан – официально зарегистрировано -

506 человек, оценочное количество – 5000; Туркменистан – официально зарегистрировано – 2 человека, оценочное количество – 200, Узбекистан – официально зарегистрировано – 7810 человек, оценочное количество - 31000, Республика Молдова – официально зарегистрировано – 3265 человек, оценочное количество – 10000 [11, 12]. Свежие и более полные данные имеются по следующим регионам: Украина – на начало 2006 года – официально зарегистрировано ВИЧ-инфицированных – 103572 человек, оценочное количество – 340000, из них больных СПИДом – 17692 человек, умерло от СПИДа – 9910 человек, процентное соотношение потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) к общему числу ВИЧ - инфицированных – 65,87% [13]. По Республике Беларусь на апрель 2007 года – официально зарегистрировано – 8014, оценочное количество – 20000, больных СПИДом – 680, умерло от СПИДа – 399 человек, парентеральный путь передачи ВИЧ среди ПИН – 62,7% [14]. По Российской Федерации на начало 2007 года – официально зарегистрировано ВИЧ-инфицированных – 376825, оценочное количество – 940000, умерло от СПИДа – 14757 человек, парентеральный путь передачи ВИЧ среди ПИН – 65,9% [15]. В Кыргызской Республике на апрель 2007 года – официально зарегистрировано ВИЧинфицированных – 1135, оценочное количество – 4000, больных СПИДом – 88, умерло от СПИДа – 12 человек, парентеральный путь передачи среди ПИН – 82% [16]. По Республике Казахстан – на июль 2007 года – всего официально зарегистрировано – 8218, оценочное количество – 24000, больных СПИДом – 541 человек, умерло от СПИДа – 444 человека, парентеральный путь передачи среди ПИН – 72,7% [17]. Таким образом, на территории постсоветского пространства количество ВИЧ-инфицированных наркозависимых составляет от 60 до 82% от общего числа людей, живущих с ВИЧ. Из оценочного объема популяции ВИЧ-инфицированных лишь от 1% до 35% охвачено какими-либо видами медико-социальной помощи.

1.1.2 Оценка масштабов распространения наркозависимости на конец 2004 года показывает, что число лиц, употребляющих наркотики, в мире составляет приблизительно 185 млн. человек, или 3% всего населения, или 4,7% населения в возрасте от 15 до 64 лет. Новые оценочные данные подтверждают, что наиболее широко употребляемым веществом является каннабис (около 150 млн. человек), за которым следуют стимуляторы амфетаминового ряда (САР) – приблизительно 30 млн. человек употребляют вещества амфетаминового ряда, главным образом метамфетамин и амфетамин, а 8 млн. – «экстази». Немногим более 13 млн. человек употребляют кокаин и 15 млн. – опиаты (героин, морфин, опий, синтетические опиаты), в том числе приблизительно 9 млн. человек употребляют героин. Наиболее проблемным наркотиком в мире остаются опиаты. На их долю приходится 67% общего объема лечения от наркомании в Азии, 61% – в Европе [18, 19, 20, 21, 22]. На территории постсоветского пространства после пика роста первичной и общей заболеваемости наркоманией в период 1991-1997 г.г. наметилась тенденция к стабилизации этих показателей, отмечаемая по всем бывшим союзным республикам. В

конце 2004 года по Российской Федерации было зарегистрировано 342,7 тысячи больных наркоманией, или 239,6 на 100 тысяч населения. Подавляющее большинство составили больные с опийной зависимостью – 88,0% [23, 24]. Вместе с тем, именно по данному нозологическому профилю отмечается наиболее тяжелые медицинские и социальные последствия, в частности – высокая вероятность ВИЧ-инфицирования, преждевременная инвалидизация и повышенная смертность [25, 26, 27, 28]. Вместе с тем, имеются данные о том, что, истинное число наркозависимых в Российской Федерации приближается к 4 миллионам, что оценивается как серьезная угроза национальной безопасности страны [29]. На Украине, при официально фиксируемом общем количестве лиц, зависимых от опиоидов, в 77 тысяч человек на начало 2004 года, реальные объемы данной популяции составили, как минимум, 140 тысяч человек [30]. Экспресс-оценка реального количества наркопотребителей в странах Центральной Азии, проводившаяся в 2002 году, показала, что в Кыргызстане оценочное число наркозависимых на этот период времени составило от 80 до 100 тысяч, с показателем общей заболеваемости от 1,64 до 2,0 на 100 тысяч населения. В Таджикистане оценочное количество наркозависимых составило от 45 до 55 тысяч, с показателем общей заболеваемости – 0,73 – 0,9 на 100 тысяч населения. В Узбекистане оценочное количество наркозависимых составило от 65 до 91 тысяч, с показателем общей заболеваемости от 0,26 до 0,37 на 100 тысяч населения. Между тем, официальные данные об учтенном контингенте наркозависимых в этих странах на порядок ниже [31]. Структура и характер наркопотребления в странах Центральной Азии достаточно схожи. Если первоначально употребляемым наркотиком наиболее часто является каннабис (гашиш), то через 1 - 2 года наркопотребления более 50% наркозависимых переходят на внутривенное употребление героина. По данным дозорного эпиднадзора уровень распространения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах Центральной Азии колеблется от 0,5% в Кыргызстане до 2,5% в Таджикистане и 3,8% в Казахстане. То есть контингент ПИН в этих странах является наиболее опасным с точки зрения распространения ВИЧ [32, 33, 34, 35, 36]. По данным последних репрезентативных исследований численность наркопотребителей в Республике Казахстан составляет от 180 до 250 тысяч человек (от 1,3% до 1,7% общего населения, или около 3% трудоспособного населения). Основными, наиболее распространенными видами наркотиков на территории РК являются каннабиноиды (500-750 тонн потребления в год), опиоиды (29,3 тонн потребления в год) и другие наркотики (14,4 тонн потребления в год). Более 50% наркопотребителей – около 100 тысяч – являются зависимыми от опиоидов и употребляют наркотик внутривенно. При этом лишь 15 - 20% наркопотребителей практикуют безопасное, в смысле передачи ВИЧ, поведение [37, 38]. По официальным статистическим данным на конец 2006 года в наркологических учреждениях РК состояло 55170 наркозависимых лиц – показатель общей заболеваемости 360,6 на 100 тысяч населения. Из них – 1431 детей с показателем заболеваемости – 38,8 на 100 тысяч детского

населения. И 5348 подростков с показателем заболеваемости 359,5 на 100 тысяч подросткового населения. Показатели первичной заболеваемости по профилю наркозависимости в период 2002 - 2006 г.г. оставались достаточно стабильными для населения в целом и колебались от 70,6 на 100 тысяч населения в 2002 году до 70,3 на 100 тысяч населения в 2006 году. Показатели первичной заболеваемости среди детей и подростков имели тенденции к росту в период 2002 - 2005 г.г. А в 2006 году отмечалось их снижение до 17,6 на 100 тысяч детского населения и 185,4 на 100 тысяч подросткового населения [39]. Таким образом, в Республике Казахстан, как и в Центрально-Азиатском регионе в целом, не более 20 - 25% наркозависимых находятся в поле зрения официально действующих медицинских организаций, что не может не способствовать развитию эпидемии ВИЧ/СПИДа.

1.2Стратегия противодействия распространению

наркозависимости и ВИЧ

1.2.1 Международная деятельность по предупреждению распространения наркозависимости и ВИЧ основана на различных руководящих документах, включая: Декларацию руководящих принципов сокращения спроса на наркотики; позицию системы ООН: предупреждение передачи ВИЧ среди потребителей наркотиков; Декларацию Генеральной Ассамблеи ООН по приверженности борьбы с ВИЧ/СПИД; резолюции Комиссий по наркотикам, предупреждению преступности и уголовному правосудию и др. [40, 41, 42, 43, 44, 45]. В позиционном документе ЮНЭЙДС по вопросам политики в сфере усиления профилактики ВИЧ, приводятся следующие принципы такой деятельности: 1) в основе всех усилий/программ профилактики ВИЧ должны лежать пропаганда, защита и уважение прав человека, включая тендерное равенство; 2) программы профилактики ВИЧ необходимо дифференцировать и адаптировать на местном уровне с учетом соответствующего эпидемиологического, экономического, социального и культурного контекста реализации этих программ; 3) мероприятия по профилактике ВИЧ должны основываться на реальных фактах, на том, что было названо и на практике признано эффективным, при этом необходимо вкладывать дополнительные средства в расширение такой базы данных; 4) программы профилактики ВИЧ должны быть комплексными по своему объему, используя все признанные эффективными меры вмешательства в сфере политики и реализации программ; 5) профилактика ВИЧ осуществляется в течение всей жизни; по этой причине осуществление существующих мер вмешательства, а также проведение исследований и разработка новых технологий требуют долгосрочных и устойчивых усилий, признавая тот факт, что результаты станут очевидными только в долгосрочном плане, следовательно, требуется поддержка таких усилий; 6) программы профилактики ВИЧ должны быть такого охвата, масштаба и интенсивности, чтобы этого было достаточно для обеспечения решающего эффекта; 7) участие на местном уровне тех, для кого

планируются программы профилактики ВИЧ, является решающим фактором для обеспечения воздействия таких программ. Далее, в данном документе приводятся важнейшие решения в сфере политики для профилактики ВИЧ: а) обеспечивать пропаганду, защиту и уважение прав человека, а также осуществление мер для устранения дискриминации и борьбы со стигмой; б) создавать и поддерживать руководство со стороны всех секторов общества, включая правительство, пострадавшие общины, неправительственные организации, религиозные организации, сектор образования, средства информации, частный сектор и профсоюзы; в) вовлекать людей, живущих с ВИЧ, в разработку, реализацию и оценку стратегий профилактики с учетом конкретных потребностей в профилактике; г) учитывать культурные нормы и убеждения, признавая ключевую роль, которую они могут сыграть в поддержке усилий по профилактике, а также их потенциал в плане содействия развитию эпидемии ВИЧ; д) содействовать тендерному равенству и уделять внимание тендерным нормам и отношениям для уменьшения уязвимости женщин и девочек, вовлекая в этот процесс мужчин и мальчиков; е) содействовать широкому распространению знаний и информации относительно путей передачи ВИЧ, а также способов предупреждения такой передачи; ж) содействовать установлению взаимосвязи между профилактикой ВИЧ и охраной полового и репродуктивного здоровья; з) поддерживать мобилизацию ответных мер на уровне общин в рамках всех мероприятий по профилактике, уходу и лечению; и) содействовать осуществлению программ, нацеленных на удовлетворение потребностей в профилактике ВИЧ основных пострадавших групп населения; к) обеспечивать мобилизацию и усиление финансового, кадрового и институционального потенциала во всех секторах, в частности в секторе здравоохранения и образования; л) осуществлять анализ и реформирование правовых рамок с целью устранения барьеров на пути реализации эффективных и основанных на реальных фактах действий по профилактике ВИЧ, вести борьбу со стигмой и дискриминацией и защищать права людей, живущих с ВИЧ, или уязвимых к ВИЧ, или тех, кому грозит риск заражения ВИЧ; м) обеспечивать вложение достаточных средств в проведение исследований и разработок новых технологий профилактики, а также пропаганды таких технологий. Кроме того, в данном документе называются важнейшие программы действия для профилактики ВИЧ:

-обеспечить профилактику передачи ВИЧ половым путем. Обеспечить профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку;

-обеспечить профилактику передачи ВИЧ через употребление инъекционных наркотиков, включая меры по снижению вреда;

-обеспечить безопасность запасов крови;

-обеспечить профилактику передачи ВИЧ в условиях медицинских учреждений;

-содействовать расширению доступа к услугам по добровольному консультированию и тестированию на ВИЧ, пропагандируя принципы конфиденциальности и согласия;

-обеспечить включение профилактики ВИЧ в услуги по лечению в связи со СПИДом;

-уделять особое внимание профилактике ВИЧ среди молодежи;

-обеспечить информирование и просвещение в связи с ВИЧ для того, чтобы отдельные лица имели возможность защититься от инфекции;

-бороться против стигмы и дискриминации, связанной с ВИЧ, и стремиться к их ослаблению;

-обеспечить готовность к получению доступа к вакцинам и микробицидам и к их применению.

В цитируемом документе, который суммирует наиболее известные и применяемые во всем мире подходы в области профилактики ВИЧ, сфера наркологической помощи упоминается лишь однажды (позиция 3 раздела «Программы действия по профилактике ВИЧ»). Однако при этом основной акцент делается на программы снижения вреда, но не на оказание комплексной наркологической помощи наркозависимым, в том числе – ВИЧ

-инфицированным [46]. В других позиционных документах ЮНЭЙДС и ЮНОДК акцентируется внимание на необходимости реализации следующих компонентов профилактики распространения ВИЧ: предоставление стерильных принадлежностей для инъекций с целью сокращения ВИЧинфицирования; реализация программ помощи нуждающимся в привычной для них обстановке (аутрич); сокращения ВИЧ-инфицирования в тюрьмах за счет реализации вышеназванных компонентов [47, 48, 49]. В последние годы международными организациями все больше внимания уделяется возможностям сокращения ВИЧ-инфицирования путем лечения наркотической зависимости. При этом подчеркивается, что заместительная терапия, медикаментозная терапия и поведенческое воздействие, включая психотерапию, психосоциальную поддержку и консультирование, способствуют изменению образа жизни, снижают уровень сопряженного с риском поведения, развивают навыки преодоления факторов, которые могут инициировать употребление наркотиков или приводить к рецидиву [50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59]. Вышеназванные позиции, активно продвигаемые авторитетными международными организациями, находят поддержку на уровне правительств большинства стран, входящих в ООН [60]; на уровне потребителей инъекционных наркотиков и людей, живущих с ВИЧ [61]. Некоторые позиции, такие, например, как право на здоровье и право заботиться о своем здоровье, в том числе в аспекте профилактики ВИЧ, разделяются и принимаются организованными группами сексработников [62]. Особое внимание и акценты в повседневной деятельности по профилактике распространения наркозависимости и ВИЧ международными организациями и неформальными сообществами уделяются необходимости соблюдения прав человека. В данной связи активно разрабатываются международные руководящие принципы по поощрению и защите прав человека в связи с ВИЧ/СПИДом [63]. Опыт, полученный в различных регионах мира в плане реализации руководящих принципов по борьбе с эпидемиями наркозависимости и ВИЧ/СПИДа,

обобщается и предлагается для реализации в тех странах, где профилактическая активность остается на низком уровне. При этом основной акцент делается на необходимость реализации услуг с низким порогом доступности (программ снижения вреда), но, также и других форм работы с ВИЧ-инфицированными наркозависимыми – информационных услуг, анонимного консультирования по телефону доверия, анонимного тестирования, социальной помощи и поддержки и т.д. [64]. Что же касается собственно системы наркологической помощи в таких регионах мира, как Западная и Восточная Европа, Северная Америка и Канада, то каких-либо существенных акцентов в организации наркологической помощи контингенту ВИЧ-инфицированных наркозависимых в основополагающих документах и стандартах оказания специализированной помощи не делается. Основной тезис, определяющий содержание профильной помощи данному контингенту: 1) ВИЧ-инфицированные наркозависимые нуждаются в предоставлении услуг низкого порога доступа (программы снижения вреда); 2) в отношении данного контингента должна проводиться заместительная терапия; 3) обеспечение вышеназванных мероприятий должно способствовать сдерживанию распространения ВИЧ/СПИДа в среде потребителей инъекционных наркотиков. При этом, ряд исследователей указывает на противоречивость основных стратегий, используемых в лечении ВИЧ-инфицированных наркозависимых. Например, стратегии снижения вреда с одной стороны и стратегий снижения спроса и предложения – с другой [65, 66, 67]. В то же время, такие основные установки и современные тенденции развития наркологической помощи, как: ее гуманистическая ориентация (ненасильственность), обеспечиваемая законодательно; полноценное сотрудничество с различными ведомственными, вневедомственными, государственными и неправительственными организациями, действующими в данной сфере; многоукладность, разнообразие и гибкость организационных форм, широкий ассортимент, доступность лечебно-диагностических и реабилитационных услуг для населения; полноценное структурное, кадровое, технологическое реформирование с учетом современных лечебно-реабилитационных подходов, способствуют поиску и нахождению конструктивного компромисса между противоречивыми социальными установками в отношении профилактики ВИЧ [68].

1.2.2 Большинство людей, нуждающихся в специализированном лечении в связи с ВИЧ на постсоветском пространстве, проживают в Российской Федерации (РФ) и на Украине. При этом в РФ констатируется наличие самой значительной в Европе эпидемии, а на Украине – наиболее высокие показатели пораженности ВИЧ-инфекцией. Общими проблемами для всех стран данного региона в числе прочих являются: низкий охват научно - обоснованными профилактическими мероприятиями среди таких уязвимых групп, как потребители инъекционных наркотиков (ПИН): стигма и дискриминация в отношении контингента ВИЧ-инфицированных (в том числе, наркозависимых), которая во многом обесценивает усилия по

сдерживанию эпидемии ВИЧ. В данной связи на Региональном совещании стран Содружества Независимых Государств был принят всеобъемлющий документ: «Обеспечение универсального доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке при ВИЧ-инфекции». Данный документ, ориентированный на объемную реализацию комплекса мероприятий по снижению вреда и широкого доступа к АРВ – терапии, содержит, тем не менее, и такие пункты, как: «совершенствование законодательной базы для улучшения деятельности НПО и повышения уровня их взаимодействия с государственными организациями в предоставлении медицинских и социальных услуг»; «необходимость предоставления услуг, ориентированных на потребности клиента» (пункты 5 и 6 позиции 2.2.2. рекомендаций для действий на уровне стран). В целом, можно констатировать, что в смысле представленности наркологической помощи контингенту ПИН, в том числе – ВИЧ-инфицированным, рассматриваемый документ проигрывает основополагающим установочным позициям ЮНЭЙДС [69]. В Российской Федерации, где эпидемия наркозависимости и ВИЧ приобретает угрожающие масштабы, вопросы реформирования наркологической помощи населению обсуждаются на уровне стратегических концепций [70, 71, 72], на уровне правового регулирования [73, 74], а также – на уровне организационных и структурных изменений системы наркологической помощи [75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84]. При этом основное поле дискуссий – о контексте, и, соответственно, границах и форматах предоставляемой наркологической помощи. Основные установки Госнаркоконтроля РФ жестко ориентируют систему государственной наркологической помощи на персонифицированное выявление, адресный учет наркозависимых и тесное, в том числе и в плане предоставления информации о наркопотребителях, сотрудничество с силовыми ведомствами. В данном контексте формируется резко негативное отношение к заместительной терапии и программам снижения вреда, которые, в крайнем варианте, рассматриваются не как меры паллиативного и лечебного характера (т.е. определенный этап наркологической помощи), а как сознательные попытки легализации наркотиков в стране. Однако есть и другие точки зрения на этапность и последовательность наркологической помощи потребителям инъекционных и других наркотиков, которые обоснованно аргументируются [85, 86]. В настоящее время в России действует Федеральная целевая программа «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005 - 2009 годы». Данная программа целиком ориентирована на первый из вышеприведенных подходов и не оставляет шансов на реализацию этапа первичной наркологической помощи в секторе государственных наркологических учреждений. Каких-либо отдельных позиций по специфике наркологической помощи контингенту ВИЧ-инфицированных наркозависимых в данной программе также не представлено [87, 88, 89]. В официальных документах, издаваемых по проблеме ВИЧ-инфекции в Российской Федерации, упоминание о необходимости эффективной работы

по профилактике наркоманий, а также о необходимости масштабного и ускоренного внедрения программ снижения вреда и других технологий предупреждения распространения ВИЧ среди наиболее уязвимых групп населения, встречается достаточно редко. Из 13 основополагающих документов, опубликованных по проблеме ВИЧ в РФ в период 2004 - 2005 г.г., названные пункты присутствовали только лишь в Постановлении Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 16 от 25. 04. 2005 года «О дополнительных мерах по противодействию распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». Между тем, в утвержденных стандартах медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией (Приложение к приказу МЗ и СР Российской Федерации от 13 августа 2004 года № 7) не выделяется такой вид диагностики, как диагностика наркотической зависимости. Среди перечня специалистов лечебного и диагностического профиля отсутствует врач - психиатр - нарколог. При наличии таких видов лечения, как психологическая адаптация и психотерапия, лечение по наркологическому профилю – отсутствует. В составе рабочих групп по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний, и других тематических рабочих групп (Приказы Минздравсоцразвития России от 1.04.2005 г. № 251; от 28.03.2005 г. № 240) ведущие наркологические центры страны и специалисты наркологи отсутствуют [90]. Из положительных тенденций в нормативном регулировании деятельности системы наркологической помощи в России следует отметить Приказ Минздравсоцразвития РФ № 45 от 27.01.2006 года «Об утверждении рекомендуемых штатных нормативов медицинского и иного персонала наркологических учреждений и наркологических подразделений в составе других лечебно-профилактических учреждений», где предусмотрено существенное увеличение психологических, социальных работников и специалистов по социальной работе, что делает возможным существенное повышение качества реабилитационных программ, реализуемых в системе наркологической помощи РФ [91].

1.2.3 Стратегия противодействия распространения наркозависимости и ВИЧ в странах Центральной Азии в последние годы выстраивается с учетом основополагающих международных документов, что и является главными установками действующих в этом регионе международных организаций [92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100]. Следует отметить, что основные стратегические направления противодействию распространения наркозависимости и ВИЧ в этом регионе, наряду с такими традиционными как «профилактика наркомании и повышение осведомленности населения», «укрепление политических мер и пропаганда сокращения спроса на наркотики», включают направления: «профилактики ВИЧ среди инъекционных потребителей наркотиков» и «лечение и реабилитация наркозависимых» [101, 102, 103, 104]. Причем в последних документах

прямо говорится о необходимости совершенствования и дальнейшего развития услуг по профилактики ВИЧ и лечению наркотической зависимости, а также о необходимости создания эффективных систем для оказания услуг по выявлению и оказанию первичной помощи, а так же стационарного лечения наркозависимых. В данной связи по каждой из Центрально-Азиатских стран разработаны национальные приоритеты, в той или иной степени, совмещающие международные подходы и сложившиеся традиции в организации специализированной помощи наркозависимым лицам. Следует отметить, что необходимость институциональных реформ, в частности, реформ в области взаимодействия государственного сектора и НПО в сфере профилактики распространения наркозависимости и ВИЧ, была отмечена во всех странах Центрально-Азиатского региона [105, 106, 107, 108, 109, 110, 111].

Что касается конкретных шагов по реализации процесса реформирования деятельности социального сектора, в частности системы здравоохранения, в направлении эффективной профилактики распространения наркозависимости и ВИЧ/СПИДа: в Кыргызстане в 2005 году принят специальный Закон «О ВИЧ/СПИДе в Кыргызской Республике», регулирующий правовые отношения и деятельность по профилактике ВИЧ

[112].Была разработана и утверждена Государственная программа по ВИЧ/СПИДу и преодолению социально-экономических последствий эпидемии в Кыргызской Республике на 2006 - 2010 годы. В данной программе, в частности, указывается, что одним из основных факторов, препятствующих профилактике ВИЧ/СПИДа, являются сохраняющиеся противоречия между отдельными правовыми нормами и реальными практиками, регламентирующими деятельность по отношению к уязвимым группам населения (раздел 1.1. программы). В силу чего эффективность профилактических мероприятий среди наркопотребителей достаточно низкая (раздел 1.2. программы). Среди основных задач программы выдвигаются такие, как: увеличение охвата ПИН программами снижения вреда, расширение ассортимента и обеспечение доступности медико - психологических социальных услуг и правовой поддержки для ПИН, поддержка и развитие лечебных и реабилитационных программ для ПИН

[113].В Таджикистане, с учетом географического положения страны (общая граница с Афганистаном), основные усилия государства сосредоточены на профилактике распространения наркозависимости. В частности, принят Закон Республики Таджикистан «О наркологической помощи», в котором гарантируется конфиденциальность и анонимность при обращении в наркологические учреждения страны [114]. На уровне Правительства утверждена Программа по профилактике распространения наркозависимости и совершенствованию наркологической помощи в Республике Таджикистан на период 2005 - 2010 годы. Одной из главных задач Программы является: «модификация структуры государственных наркологических учреждений здравоохранения и системы их отношений со СПИД-центрами и сетью негосударственных учреждений здравоохранения и социального сектора»