5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностикаилечениепсихических_и_наркологических_расстройств_современные

баллов, 0,19 стандартизированных балла. Количественная оценка мотивации к лечениюв«сырых»баллахсоставила87или1,91стандартизированногобалла.

Таким образом, с учетом критических значений от –0,5 до 0,5 стандартизированного балла для всех показателей опросника ОцМЛ, применение способа системной оценки мотивации к лечению у пациентки Е. выявило:

а) общую высокую интенсивность мотивации к лечению при дисбалансе ее качественной структуры;

б)качественнаяструктуратерапевтическоймотивациихарактеризуетсяпреобладанием всех трех высоких уровней мотивации (в наибольшей степени уровня 5 — мотивации, основанной на правильной внутренней картине болезни с осознанием пациентом необходимости собственного активного участия в реадаптации) при изолированном дефиците амотивации (уровень 1, означающий спонтанную включенность пациентки в терапевтический процесс);

в) особенности качественной структуры мотивации к лечению отражаются

вповеденческих стереотипах пациентки припроведении терапии: преобладание опоры на собственные знания и навыки по преодолению заболевания (стандартизированный показатель фактора 1 существенно выше 0,5 балла).

Для более эффективной реализации имеющейся у пациентки Е. заинтересованностивпсихиатрическом лечениипрежде всегорекомендованоее включение

впсихообразовательную программу, направленную на предоставление непротиворечивойинформацииозаболеванииитерапии, обсуждение причинимеханизмов развития психических расстройств, а также объективацию влияния проявлений болезни на повседневную жизнь. Получение пациенткой актуальных знаний о болезни и роли терапии в данном случае может способствовать ее более взвешенному и осознанному отношению к лечению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результатыпримененияметодасистемнойоценкимотивацииклечениюубольныхпсихическимирасстройствами могутбытьиспользованы дляповышенияэффективностипсихиатрическойпомощипутемболееточнойколичественной икачественнойоценкимотивациипациентовклечениюнаоснованииихсамоотчетов по опроснику оценки мотивации к лечению (ОцМЛ). Получаемые таким образом данныепозволяют прогнозировать реальное поведение больных при стационарном и амбулаторном лечении, проводить медикаментозную терапию и психотерапию дифференцированно в зависимости от готовности пациентов следовать лечебным рекомендациям, а также восполнять в ходе психокоррекции и психотерапии выявленные дефициты собственной мотивации больных к лечению.

Список литературы

1.Вид В. Д. Психотерапия шизофрении. 3-е изд., перераб. и доп. СПб.: Питер, 2008; 512.

2.Глушко А.Н. Основы психометрии: Учебное пособие Министерство обороны РФ, Главное военно-медицинское управление МО РФ. М., 1994; 12.

151

3.КарвасарскийБ.Д.Клиническая психология: учебник длявузов.3-еизд.,доп.М.:ПИ-

ТЕР, 2004;553.

4.Лутова Н. Б. Структура комплаенса у больных с эндогенными психическими расстройствами: автореф. дис. ... д-ра мед. наук; НИПНИ им. В.М. Бехтерева. СПб., 2013; 49.

5.Лутова Н. Б., Петровская И. Н., Вид В. Д. Сознание болезни и комплаенс больных психозами.Обозрениепсихиатрииимедицинскойпсихологииим.В.М.Бехтерева.

2014; 1: 10–15.

6.Лутова Н. Б., Сорокин М. Ю., Петрова Ю. И., Вид В. Д. Структура психиатрической стигмы в наши дни. Психическое здоровье. 2016; 8: 44–50.

7.Незнанов Н. Г., Вид В. Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии. Психиатрия

ипсихофармакогогия. 2007; 6(4): 159–162.

8.Рассказова Е. И., Иванова Т.Ю. Мотивационные модели поведения, связанного со здоровьем: Проблема «Разрыва» между намерением и действием. Журнал Высшей школы экономики. 2015; 12(1): 105–130.

9.Рассказова Е. И., Кошелева Н. В. Психологические методы изменения поведения, связанного со здоровьем: возможности и ограничения. Консультативная психология

ипсихотерапия. 2014; 3(82): 183–205.

10.Семенова Н.Д., Фурсов Б.Б. К вопросу о психодиагностике мотивации в психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации шизофрении. Часть I. Социальная

иклиническая психиатрия. 2013; 23(1): 34–39.

11.Сорокин М. Ю. Распространенность внешней стигматизации у психически больных

иее взаимосвязь с мотивацией к лечению. Неврологический вестник. 2016; XLVIII, 2: 73–77.

12.Фурсов Б.Б. Проблема мотивации и ее нарушений при шизофрении. Социальная

иклиническая психиатрия. 2012; 22(4): 91–100.

13.Ястребов В.С., Солохина Т.А., Шевченко Л.С. и др. Экономическая оценка масштаба вложенийи потерьвследствие психических заболеваний: методология исследования

исоциальноэкономический прогноз последствий. Социальная и клиническая психи-

атрия. 2009; 19(4): 21–28.

14.DiClemente C.C., Hughes S. O. Stages of change profiles in alcoholism treatment. Journal of Substance Abuse. 1990; 2: 217–235.

15.Mulder C. L., Jochems E., Kortrijk H. E. The motivation paradox: higher psychosocial problem levels in severely mentally ill patients are associated with less motivation for treatment. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 2014; 49(4): 541–548.

16.Noordraven E.L.,Wierdsma A.I., Blanken P.et al. Depot-medication compliance for patients with psychotic disorders: the importance of illness insight and treatment motivation. Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2016; 12: 269–274.

Сокращения

ОцМЛ — опросник оценки мотивации к лечению ШМК — шкала медикаментозного комплаенса

URICA — опросник University of Rhode Island Change Assessment

152

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Этот опросник содержит перечень причин, по которым люди обычно обращаются за помощью к врачу. Мы хотели бы знать, какие из перечисленных причин в большей, а какие в меньшей степени оказывали влияние при принятии Вами решения о начале лечения.

Отметьте наиболее подходящий Вам ответ. Для каждого вопроса возможен один из 5 вариантов ответа: 1 — категорически не согласен, 2 — скорее не согласен, 3 — согласен в достаточной степени, 4 — согласен, 5 — абсолютно согласен.

Приложение 2

Шкала уровней мотивации к лечению:

1уровень — мотивация отсутствует, пассивное согласие получать лечение;

2уровень — мотивация преимущественно внешняя, определяемая давлением жизненных обстоятельств либо близкого окружениябольного;

3уровень — формирование собственной мотивации к лечению, фундированной субъективным страданием от заболевания;

4уровень — устойчивая внутренняя мотивация к лечению, осознанное обращение за психиатрической помощью;

5уровень — мотивация, основанная на правильной внутренней картине болезни и понимании необходимости собственного участия в оптимизации социального приспособления наряду с проведениемпсихофармакотерапии;

6уровень — стабильная мотивация к длительной фармако-психотерапии.

152

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

УДК: 616.89-083 (075.4)

Использование бригадного (мультипрофессионального) подхода

при проведении личностно-центрированной терапии пациентов

с эндогенными психическимирасстройствами

А. П. Коцюбинский, Б. Г. Бутома, С. Э. Медведев, О. В. Гусева, А. Н. Еричев

ВВЕДЕНИЕ

A. Биопсихосоциальная сущность психических расстройств

Важностьпараметровпсихическогоздоровьядляцелостнойоценкиздоровья населения делает обоснованным то внимание, которое уделяют исследователи психическому нездоровью, то есть психическим расстройствам. По данным Всемирной организацииздравоохранения (ВОЗ), вЕвропейском регионе каждыйгод психическимирасстройствамипоражены более одной третинаселения, приэтом значительная часть из них не получает своевременной квалифицированной помощи.

Это обстоятельство обусловливает интерес исследователей к этиопатогенетическому пониманию сущности психических расстройств. В результате современный период характеризуется стремлением к пониманию человеческого организма как целостной системы. Сегодня в науке все чаще рассматриваются положения, согласнокоторым внешний для человека мир необходимо анализировать в подобии (изоморфизме) с его внутренним миром. Изоморфизм явлений внешнего и психического мира предполагает отражение в материальных элементах нервной системы состояния окружающей среды, каких-то значимых ее характеристик. Поэтому целесообразно обратиться к поиску некоторых аналогий и закономерностей,возникающихвсоциальнойдеятельностичеловека,котораяистановится важнейшим посредником не только между природой и культурой людей, но и ее «представленностью» в мозге человека (Карнышев А. Д., 2014).

В рамках этого направления получило свое развитие и включение в научный обиход представлений о биопсихосоциальной сущности психических рас-

стройств и признание, что предметом психиатрии не может быть только мозг. Основные положения биопсихосоциальной концепции рассматривались уже

втрудахВ.Н.Бехтерева,нотерминологическизакрепилисьвработахG.L.Engel (1982) и способствовали появлению интереса исследователей к изучению психологических особенностей пациентов и характера их социального приспособления (Коцюбинский А. П. и др., 2004; Незнанов Н. Г., 2009; Незнанов Н. Г. и др.,

2007, 2013; McClain Т. et al, 2004).

Теоретические положения современной концепции о биопсихосоциальной природе психических расстройств базируется на следующих моделях:

153

1)уязвимость-диатез-стрессовой модели возникновения психических расстройств;

2)системной адаптационной модели динамики сформированных психопатологических феноменов.

Отражая сложный мультифакториальный характер психической патологии, биопсихосоциальная концепция, с точки зрения Н. Г. Незнанова (2009), «формирует комплексный подход к изучению и лечению психических расстройств, смещая акцент с поиска главного фактора на установление характера их взаимодействий».

Это обстоятельство предполагает необходимость полноценной интеграции двух направлений научных исследований в области психиатрии:

1)исследований в рамках биологической психиатрии (которые ближе по своей методологии к естественнонаучным дисциплинам);

2)исследований в рамках клинической психологии и социальной психиатрии (стоящих по своей методологии гораздо ближе к гуманитарным дисциплинам).

Использование такого рода интеграции (с включением изучения психологических, феноменологических, генетических и эндокринных особенностей пациентов) способствует:

а) более глубокому клиническому пониманию общего континуума и кон-

кретной типологии различных психических расстройств (например, «шизотипическое расстройство личности — шизотипипическое расстройство perse — шизофрения» или «пограничное расстройство личности — подпороговые аффективные расстройства — психотические аффективные расстройства»);

б) более глубокому пониманию биологических и психологических механиз-

мов реконвалесценции или причин ее отсутствия (или малой эффективности лечения) при этих состояниях.

Б. Холистическая диагностическая оценка психических расстройств

Биопсихосоциальное понимание сущности психических болезней закономерно привела к необходимости такого многоосевого диагностического подхода, который бы, в отличие от уже имеющихся мультиаксиальных разработок, базировался на обоснованных теоретических представлениях и одновременно отвечал современным практическим потребностям службы психического здоровья.

Потребность в целостной оценке состояния пациента, страдающего психическим расстройством, подчеркивается все большим количеством исследователей (Беляева Г.Г.,Тарасова Л. А., 2000).

Такой научной и практической потребности в наибольшей степени соответствует холистический диагностический подход, нацеленный на многоосевую (многомерную, мультиаксиальную) диагностическую оценку психических расстройств (Незнанов Н. Г.и др., 2013; Ястребов В. С. и др., 2008) и предполагающий оценкунетолькофеноменологическихособенностейпсихическогорасстройства,

156

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

но также оценку психологических и социальных характеристик индивидуума. При холистическом подходе (Коцюбинский А. П., Зайцев В. В., 2004) достигается системное понимание сущности психических расстройств, при котором соотношение феноменологического в рамках категориалаьно-дименсиональных представлений (фундированного физиологическими изменениями), психологического и социального предстают более полными и многогранными, как реципрокные, взаимодействующие и взаимосодействующие развитию психического заболевания.

Холистический диагностический подход является базовой концепцией для развития психиатрической помощи, основанной на перераспределении приоритетоввобъеме различных еевидовс преимущественным развитием, помимостационарных, также стационарзамещающих и внебольничных организационных форм.

ГЛАВА 1. Разработка и реализация концепциибригадной формыработыприпроведении личностно-центрированной реабилитации пациентов,

страдающих эндогенными психическими расстройствами

Холистическая оценка психического состояния пациента привела к пониманию того, что «сейчас недостаточно только одних медицинских работников, включая хорошо обученных медицинских сестер, для успешного проведения системы лечебно-восстановительных мероприятий. Необходимо «бригадное» обслуживание, «бригадное» лечение» (Кабанов М. М.,1998).

1.1. Разработка концепции бригадной формы работы как основы личностно-центрированной реабилитации пациентов,

страдающих эндогенными психическими расстройствами

Основыфункционирования бригаднойформы работы заложеныВ.М.Бехтеревым и другими отечественными и зарубежными специалистами. Громадное разнообразие бригадных форм работы зависит от вида структурного подразделенияучреждения,целейизадач,атакжефокусапомощинаданномэтапепсихического расстройства, мотивации пациентов, актуальной профессиональной исемейнойситуации,возрастапациентовипр. (ГусеваО.В.,ЕричевА.А.,Коцюбинский А. П., 2018).

Такиеполипрофессиональные группы по охране психического здоровья структурно формируются, как: 1) мультидисциплинарная бригада; 2) интердисциплинарная бригада; 3) междисциплинарная бригада.

Вмультидисциплинарнойбригаде сотрудники работают независимо, смини- мальнымвзаимодействиемпоотношениюкпациент-обусловленнойцели.

157

В интердисциплинарной бригаде принимается больше согласованных попыток по достижении общей цели, но роль специалиста каждой дисциплины остается обособленной внутри своих устоявшихся границ. Это может привести к «профессиональному протекционизму» и к ощутимой разнице в понимании состояния пациента.

Модель междисциплинарной бригады базируется на свободном взаимодействии и обмене знаниями и опытом между специалистами, относящимися к разным, хотя и связанным дисциплинам, и подчиненным общей пациент-обуслов-

ленной цели (Latimer E. A., 1999).

Такойподход к лечебному процессу в условиях бригадного метода работы создает оптимальные условия для проведения психофармакотерапии, таккаклечащий врач в процессе обсуждения психического состояния пациента членами бригады получает более полное представление о его состоянии. Полученная информация может быть использована для коррекции фармакотерапии и включению в комплекс лечения психосоциотерапии на более ранних стадиях лечения.

В результате при бригадной форме работы проводится не только медикаментозная коррекция болезненного состояния пациента, но также его реабилитация

и ресоциализация.

Для оптимального функционирования междисциплинарной бригады в ее составнеобходимо включение следующих специальностей: 1)психиатры; 2)психотерапевты; 3) психологи и 4) социальные работники.

Рольруководителяпринадлежитврачу-психиатрусобщейответственностью за клиническую работу и формирование комплаентности у пациентов. В бригадное обсуждение вопросов динамики в состоянии пациента включается и медицинскаясестраотделения,предоставляясведенияорезультатахнаблюденияперсонала за поведением пациента, его социальной активности, что дополняет информацию, полученную от лечащего врача. Роль медицинской сестры в структуре бригаднойработыоченьважнавсоздании«терапевтическойсреды»:уважительное отношение кпациентам, развитие чувствадоверия,расположения, эмпатии,устранениечрезмернойавторитарности,формированиекомплаенса.

В рамках биопсихосоциальной концепции природы психических расстройств (Незнанов Н.Г.и др., 2018а, 2018б) при формулировании индивидуальной биопсихосоциальной терапевтической программы требуется учитывать не только клинические, но и психологические особенности пациента, что определяет место и задачи психолога как члена терапевтической бригады. Кроме того, для целостной оценки состояния пациента важными являются характеристики его социума (что обусловливает цели и задачи социотерапевтических мероприятий, осуществляемых специалистом по социальной работе и соци-

альным работником), поскольку только совокупность санирующих факторов — усилий самого пациента, правильного поведения его семьи и квалифицированной помощи специалистов службы психического здоровья и социальных институтов — составляет максимальный потенциал восстановления пациентов (Коцюбинский А. П. и др., 2015).

158

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В бригадном методе работы существенную роль играют различные формы групповой психотерапии, осуществляемые психотерапевтом бригады. Независимо от модальности применяемой групповой психотерапии, ее эффект определяется во многом неспецифическим активирующим воздействием на личность пациента, обеспечивая «активизацию ресурсов» и «прояснение проблем» (Grawe K., 1998). При этом группу можно рассматривать как системообразующую основу проведения стационарного лечения, оказывающую значительное влияние на его конечный результат.

Кроме того, общепризнанным является необходимость проведения психообразовательной работы, осуществляемой всеми членами терапевтической бригады, что диктуется задачей коррекции искажений и неадекватных представлений пациентов по поводу заболевания и способов еголечения.

Количество пациентов, имеющих доступ к бригадным формам работы специалистов (вместо устаревшей модели «лечащий врач–пациент» может рассматриватьсявкачествеодногоизведущихцелевыхпоказателейдеятельностипсихиатрического подразделения на современном этапе.

1.2. Реализация концепции бригадной формы работы при личностно-центрированной реабилитации пациентов, страдающих эндогенными психическими расстройствами

Реализация концепции междисциплинарной бригадной формы работы с250пациентами, страдающимирасстройствамишизофреническогоспектра,по-

зволилисформулироватьопределенныепринципы ейдеятельности:

1) Взаимодействиеспециалистов(психиатров,психотерапевтов,психологов, специалистовпосоциальнойработе,социальныхработников,медицинскихсестер)

по оценке пациента на основе холистического подхода (феноменологического,

психологического, социального и функционального диагноза) и охватом всех биопсихосоциальныхаспектовдиагностикииоказаниялечебно-реабилитацион- ной помощи. Для этого необходим постоянный обмен информацией и координация действий между лечащим врачом-психиатром и специалистами психологического и социального профиля.

Родственники пациента — важные участники реабилитационного процесса. Привлечениеродственниковпациентаспособствуетприсоединениюиоптимальномуиспользованиюресурсовегосемейнойсистемы.Работассемьейспособствует дестигматизации факта психического расстройства пациента, необходимости его лечения в стационаре и после выписки, приема поддерживающей терапии. Принятие семьей ответственности за результаты лечения повышает комплаентностьпациента,уменьшаетвозникшееунекоторыхродственниковчувствовины и их желание найти виновного при отсутствии быстрого выздоровления пациента. Вовлечению пациента и его родственников в лечебно-реабилитационный процесс способствует также и проведение психообразовательных психотерапевтических групп, осуществляемых как дляпациентов, так идля их родственников.

159

2) Внедрение холистического диагностического подхода в практику здравоохранения делает работу каждого из членов бригады, курирующей психически больного, и бригады в целом более слаженной и целеленаправленной.

Это способствует четкому формулированию целей, задач и реабилитационных «мишеней», необходимых для их реализации различными специалистами, входящими в полипрофессиональную бригаду, при проведении лечебно-восстанови- тельноголеченияпациентов,страдающихпсихическимрасстройством(вчастности, с психогенными клиническими проявлениями и симптомами заболевания, имеющимивсвоемэтиопатогенезепсихологическиеипсихосоциальныемеханизмы)например,нарушения детскойпривязанности ванамнезе ипоследующие нарушения межличностного взаимодействия, эмоциональной регуляции, поведения

исамопрезентации, в том числе, при расстройствах шизофренического спектра.

3)Применение специализированных знаний каждого специалиста при совместной постановке лечебных и реабилитационных целей, обеспечение синергизма усилий специалистов.

4)Использование клинических шкал и психологических методов с целью проведения экспертной оценки психического состояния пациента и использования этих данных при проведении лечебно-реабилитационныхмероприятий.

5)Выбор ведущего куратора на каждом этапе курирования пациента (напри-

мер,послекупированияпсихиатромпсихопатологическойсимптоматикипациент может быть передан психологу для дальнейшего лечения в формате групповой коррекции; или наоборот, после курса индивидуальной психотерапии по поводу депрессии, при отсутствии достаточного эффекта, пациенту рекомендовано медикаментозноелечениепсихиатра,срекомендациейдвойноговеденияспециалистами в качестве ведущих кураторов).

Вышеперечисленные принципы организации работы обусловливает следующую конфигурацию ее практической деятельности:

1.Каждый член терапевтической бригады выполняет свою, качественно отличнуюзадачу с учетом позиций других специалистов илечебных вмешательств,

свзаимныминформированием,сдовериемиподдержкойпозицийдругдруга, что образует, таким образом, единое целое, единое поле информации о каждом пациенте по вертикали и горизонтали.

2.В целях фиксации информации, доступной для каждого специалиста, специально разработаны исследовательские инструменты (индивидуальная карта пациента) и регулярные обсуждения с коллегами. Карта представляет собой клинический инструмент для оценки зоны и степени выраженности нарушений функционирования пациента, одновременно фиксирует характер и результаты вмешательств, а также итоговую оценку результатовлечения.

3.Сотрудничество различных специалистов позволяет добиться синергетического, потенцирующего командного эффекта с оказанием изоморфного влияния на микросоциальную систему семьи пациента, способствует новому восприятию образа коллектива отделения, атакже делает данное лечебное учреждение более привлекательным для пациентов.

160

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/