5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств
.pdf
Категории МКБ-11
Предыдущие коды МКБ-10
Основные диагностические признаки
действия, разбойные нападения, изнасилование), или неожиданные и грозящие опасностью изменения в социальном положении и/или окружении индивида, такие как потеря своей семьи в результате стихийного бедствия. Симптомы рассматриваются как нормальный спектр реакций, вызванных крайней тяжестью стрессора. Симптомы обычно обнаруживаются в течение перио-
да от нескольких часов до нескольких дней от воздействия стрессовых стимулов или событий, и, как правило, начинают ослабевать в течение недели после этого события или после устранения угрожающей ситуации
Посттравматическое стрессовое расстройство в МКБ-11
Диагноз ПТСР критикуется за широкое сочетание различных кластеров симптомов и высокий уровень коморбидности. В МКБ-11 предпринята попытка решить эти проблемы путем выявления стержневых элементов ПТСР, а не «типичных признаков» расстройства. К ним относятся:
1.Повторные переживания травматического события(ий) в настоящем времени в виде ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, флешбэками или ночными кошмарами.
2.Избегание этих повторных переживаний, о чем свидетельствует заметное внутреннее избегание мыслей и воспоминаний или внешнее избегание деятельности или ситуаций, напоминающих о травматическом событии (ях), постоянное чувство повышенной угрозы в настоящем.
3.Третьим стержневым элементом является чрезмерное ощущение сохраняющейся угрозы в виде повышения уровня бодрствования или усиленных реакций испуга.
Предполагается, что требование учета повторного непосредственного переживания когнитивных, аффективных и физиологических аспектов травмы, а не просто воспоминаний травматических событий позволит решить проблему низкого диагностического порога ПТСР, существовавшего в МКБ-10 [25].
ПТСР не может быть диагностировано, если человек также отвечает критериям комплексного ПТСР, так как данный диагноз является более всеобъемлющим, при этом включая в себя все характерные черты ПТСР.
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство в МКБ-11
Комплексное ПТСР — это новая диагностическая категория, описывающая профиль симптомов, который может возникнуть после воздействия единственного травматического стрессора, но чаще возникает вслед за тяжелым пролонгированным стрессом или множественными или повторяющимся нежелательным
310
событиями, избежать воздействие которых не представляется возможным (например, воздействие геноцида, сексуальное насилие над детьми, нахождение детей на войне, жестокое бытовое насилие, пытки или рабство).
Диагноз включает дополнения к трем типичным кластерам симптомов ПТСР в виде стойких длительных нарушений в аффективной сфере, сфере представлений о самом себе и в межличностных взаимоотношениях:
••стойкие длительные нарушения в аффективной сфере (повышенная эмоцио нальная реактивность, отсутствие эмоций, развитие диссоциативных состоя ний);
••поведенческие нарушения (вспышки ярости, безрассудное или саморазрушающее поведение);
••изменения в сфере представлений о самом себе (стойкие негативные представления о себе как об униженном, побежденном и ничего не стоящем человеке, которые могут сопровождаться глубокими и всеохватывающими чувствами стыда, вины или несостоятельности);
••нарушения в социальном функционировании (последовательное избегание или незаинтересованность в личных взаимоотношениях и социальной вовлеченности в целом; трудности в поддержании близких отношений)
[25].
Данная модель заменяет категорию МКБ-10 «хроническое изменение личности после переживания катастрофы».
МКБ-11 и DSM-V
Новое понимание ПТСР в DSM-V представляет собой объединение диагнозов ПТСР и комплексное ПТСР, предложенных для МКБ-11. Описание DSM-V, основываясь на проведенных исследованиях, добавляет три дополнительных симптома, отражающих устойчивые изменения в аффективной сфере и поведении у пациентов с ПТСР. В противоположность этому, в проекте МКБ-11 авторы реагируют на критику в чрезмерной комплексности и высокой коморбидности данного диагноза, пытаясь определить стержневые черты расстройства и сделать ПТСР легче отличаемым от других психических расстройств, ставя перед собой задачу увеличить клиническую утилитарность и предотвратить необоснованную диагностику ПТСР, сосредоточив внимание более узко на небольшом наборе легко идентифицируемых признаков. В то же время выраженные индуцированные стрессом изменения личности, регуляции аффекта, межличностного функционирования представлены в отдельном диагнозе комплексного ПТСР. Есть надежда, что параллельное использование предлагаемых МКБ-11 диагнозов ПТСР и комплексного ПТСР будет иметь значительные преимущества для практических врачей [25].
Диагностика ПТСР
Для диагностики ПТСР необходима тщательная клиническая оценка со стояния пациента с выявлением необходимого набора критериев, описанных
311
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вдействующей клинической классификации. Для планирования лечения следует подробно собирать анамнез пациента, учитывать не только событие, ставшее пусковым фактором ПТСР, но и отягощенность травматическими событиями
вцелом. Профессионального и осторожного подхода при сборе анамнеза требуют пациенты, пережившие сексуальное насилие, особенно совершенное родственниками или близкими пациенту людьми, поскольку они склонны скрывать факт насилия. Поверхностный сбор анамнеза может привести к диагностической ошибке и применению ошибочной тактики психотерапии. Важно оценить наличие проблем со злоупотреблением ПАВ, даже если они использовались пациентом с целью самомедикации; выраженность и тяжесть симптоматики; эффективность и надежность социальной поддержки. В процессе первых бесед выявляется специфика переработки травматического опыта для планирования дальнейших психотерапевтических интервенций. У пациента уточняют, что было самым тяжелым в травматическом опыте, определяют особенности экзистенциальной метакогнитивной переработки произошедшего, для чего задаются необходимые уточняющие вопросы. При отсроченной манифестации ПТСР важно выявить, что послужило триггером для манифестации симптомов. В ходе диагностики следует уточнить специфику, полноту, когерентность, эмоциональную и сенсорную насыщенность травматических воспоминаний, наличие интрузий и флешбэков.
Дополнительные методы диагностики ПТСР
Оценка пациентов с помощью скринингового опросника ПТСР (Trauma Screening Questionnaire, Brewin C. et al., 2002), дает возможность определить тяжесть клинических проявлений, течение заболевания, основную психопатологическую симптоматику, уточнить основные кластеры типичных для ПТСР симптомов [24].
Опросник на скрининг ПТСР
(Trauma Screening Questionnaire, Brewin C. et al., 2002)
Краткий опросник, состоящий из 10 вопросов, отражающих симптомы вторжения и физиологического возбуждения, позволяющий провести скрининг ПТСР.
Он состоит из 10 вопросов, отражающих симптомы вторжения (интрузии) и физиологического возбуждения, с вариантами ответа да/нет. Для положительного ответа каждый из симптомов должен быть отмечен по крайней мере дважды на прошлой неделе. Если балл, полученный по опроснику, равен или превышает 6, то испытуемого следует отнести к группе риска. Данный опросник зарекомендовал себя как хороший инструмент для выявления симптомов ПТСР. Однако для постановки диагноза или верификации симптомов результаты должны быть подтверждены с помощью клинического интервью и дополнительных тестовых методик. Методика создавалась и была адаптирована на кафедре клинической психологии здоровья, университетский колледж Лондона, в 2002 г.
312
Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-R — IES-R)
Первый вариант шкалы оценки влияния травматического события (ШОВТС) был опубликован в 1979 г. М. Горовицем с соавторами, чему предшествовали эмпирические исследования. ШОВТС получила широкое распространение, в том числе в нашей стране в начале 1990 х гг. в ряде исследований, посвященных изучению психологических последствий аварии на ЧАЭС, а также проведенных на контингенте ветеранов войны в Афганистане. Она входила в комплекс психодиагностических методик, используемых в рамках русско-американского проекта по изучению психологических и психофизиологических аспектов ПТСР, где были показаны хорошие дифференциально-диагностические возможности методики [16]. В последующем был выполнен целый ряд исследований с использованием ШОВТС на различных контингентах людей. Русскоязычная версия ШОВТС обладает достаточно хорошей надежностью. При проведении обследования бланк теста заполняют сами респонденты. На каждый вопрос имеются в соответствии с методикой обследования четыре варианта ответов: «никогда» оценивается в 0 бал лов, «редко» — 1 балл, «иногда» — 3 балла, «часто» — 5 баллов. Обработка полученных данных ШОВТС проводится по ключу: субшкала «вторжение» (IN): суммируются баллы пунктов 1, 2, 3, 6, 9, 16, 20; субшкала «избегание» (AV): суммируются баллы пунктов 5, 7, 8, 11, 12, 13, 17, 22; субшкала «физиологическое возбуждение» (AR): суммируются баллы пунктов 4, 10, 14, 15, 18, 19, 21.
Шкала для клинической диагностики ПТСР (Clinical-Administered PTSD Scale — CAPS)
CAPS позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов [9].
Психофармакотерапия ПТСР
Развитие ПТСР связано с изменениями в системах нейромедиаторов головного мозга и с нейроэндокринными нарушениями. Хотя многочисленные исследования указывают на ведущую роль психотерапии в лечении этого расстройства, профилактики хронизации и рецидивов, однако для достижения быстрого эффекта и формирования приверженности пациентов лечению рекомендуется комплексный подход с оптимальным сочетанием фармако- и психотерапии.
В качестве препаратов первой линии большинство руководств рекомендуют антидепрессанты из группы СИОЗС в терапевтических дозах, с учетом того, что только два препарата из этой категории — пароксетин и сертралин — были одоб рены комиссией FDA для лечения ПТСР [29, 43].
313
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
К преимуществам антидепрессантов при лечении ПТСР относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема, наличие долговременного эффекта от терапии; к недостаткам — отсроченный эффект, возможный анксиогенный эффект в начале приема, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию.
Если на первый назначенный препарат нет ответа при использовании его в терапевтической дозе, рекомендуется либо назначить другой препарат из группы СИОЗС, либо назначить антидепрессант двойного действия СИОЗНС. Исследования указывают на эффективность применения венлафаксина и миртазапина. Одной из целей назначения антидепрессантов является лечение большого депрессивного расстройства, одного из наиболее часто встречающихся коморбидных нарушений при ПТСР [43].
Вслучаях, когда имеются стойкие нарушения сна и повторяющиеся кошмарные сновидения, отражающие содержание психотравмы, рекомендовано применение α1 антагониста адренергических рецепторов празозина [35, 48]. Терапия может быть дополнена тразодоном, если сохраняются трудности засыпания при хорошем эффекте относительно ночных кошмаров. Хорошо себя зарекомендовал также α2-норадренергический агонист клонидин.
Не рекомендовано использование классических бензодиазепинов из-за высокого риска развития зависимости.
Дальнейшая психофармакотерапия определяется выраженностью кластерных симптомов. Так, в случае реактивной психотической симптоматики в структуре ПТСР, связанной с повторным переживанием травмы, к примеру галлюцинаций — зрительных атак, или слуховых «крики раненых», целесообразно присоединение
ктерапии нейролептиков. Лучше всего зарекомендовал себя рисперидон, но возможно также назначение арипипразола, кветиапина или тимостабилизаторов ламотриджина или топирамата [43].
Кветиапин, рисперидон, клонидин могут использоваться в случае выраженных симптомов вегетативного возбуждения, но доказательная база эффективности их использования на сегодняшний день достаточно слабая.
Вклинике соматических заболеваний в случае жизнеугрожающих заболеваний рекомендовано профилактическое использование тофизопама с целью профилактики развития ПТСР. Его назначение может быть весьма вариабельно в зависимости от целей фармакотерапии. Если пациенту предстоят, к примеру, диагностические или лечебные оперативные вмешательства, препарат может назначаться коротким курсом в течение нескольких дней по 100–200 мг в сутки (целесообразно дозу разделить на два приема). Перед проведением, к примеру, гистологического исследования с целью уточнения диагноза, особенно в тех случаях, когда подтверждение диагноза может существенно повлиять на качество или продолжительность жизни пациента, оправдано назначение противотревожной терапии на весь срок ожидания результатов. Даже если диагноз жизнеугрожающего заболевания не подтвердился, но за время диагностического периода у пациента развилось стрессовое расстройство, курс тофизопама может быть продлен до 2–3 месяцев [1].
314
Психотерапевтическое лечение ПТСР
Психотерапия является наиболее эффективным методом лечения ПТСР. На сегодняшний день существует довольно много психотерапевтических методов во всех основных направлениях, используемых для лечения ПТСР. Несмотря на различную теоретическую базу, используемые техники и приемы имеют много сходства. В ряде стран последние 20 лет психотравматология выделяется в отдельную психотерапевтическую субспециальность. Анализ используемых методов позволил выделить общие принципы и этапы психотерапии ПТСР [21].
|
|
Таблица 3 |
|
Интегративная модель психотерапии ПТСР |
|||
|
|
|
|
Стабилизация и повышение |
|
Интеграция |
|
Проработка травмы |
и посттравматический |
||
психологической устойчивости |
|||
|
личностный рост |
||
|
|
||
Обеспечение стабилизирующего |
Проработка внутренних психи- |
Социальная реинтеграция |
|
безопасного окружения, изо- |
ческих убеждений и психосоци- |
с привлечением близкого |
|
ляция из психотравмирующей |
альных последствий психотрав- |
окружения и правовой |
|
ситуации, построение терапев- |
матизации (стыд, негативные |
поддержкой. |
|
тического альянса. |
представления о мире, вина вы- |
Преодоление избегающего |
|
Психообразование в отношении |
жившего, представление о себе |
поведения. |
|
специфических проявлений |
как о провокаторе насилия). |
Коррекция самостигмати- |
|
ПТСР и реакции человека на |
Коррекция самоотношения. |
зации. |
|
чрезвычайное психотравмирую- |
Проработка травматических |
Формирование нового |
|
щее воздействие. |
воспоминаний (персонализиро- |
самоотношения с инте- |
|
Обучение навыкам эмоцио- |
ванная экспозиция с дозирован- |
грацией травматического |
|
нальной регуляции, к примеру |
ной конфронтацией с травма- |
опыта. |
|
техникам дистанцирования |
тическим опытом и постоянной |
Возвращение к занятиям, |
|
(остановка мыслей и диссоциа- |
оценкой эффективность/безо- |
которые до травмы имели |
|
ций), упражнению «мысленные |
пасность интервенции). |
смысл для пациента и при- |
|
образы». |
Стимулирование переработки |
носили удовольствие. |
|
Обучение навыкам релаксации |
травмы с помощью глазодви- |
Профилактика рецидивов, |
|
и дыхательным упражнениям |
гательной методики EMDR по |
обучение навыкам совла- |
|
|
Ф. Шапиро* |
дания со стрессом |
|
* EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) — десенсибилизация и переработка травмы с помощью глазодвигательных движений. Метод конфронтации с направленной билатеральной стимуляцией (посредством ритмичных движений глазами) с одновременным образным представлением травматического события. Показан прежде всего при единичном травматическом воздействии, в модифицированном виде может применяться и при кумулятивной травме. Требует дополнительной подготовки специалиста по данной методике [9, 10].
Противопоказания для психотерапевтического лечения ПТСР
—Неадаптированные для травматизированных пациентов методы психотерапии, использующие в своей работе ассоциативные и стимулирующие регрессию техники;
—использование конфронтации без предварительной стабилизации и подготовки пациента;
315
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
—дебрифинг в случае острой травматизации;
—противопоказания для проработки травмы и экспозиции;
—высокая суицидальность;
—психотическая симптоматика;
—продолжение существования реальной опасности, к примеру, контакт с агрессором.
Относительные противопоказания
—Нестабильная психическая или соматическая симптоматика;
—недостаточная толерантность в отношении эмоционального напряжения;
—выраженные диссоциативные нарушения;
—неконтролируемое самодеструктивное поведение;
—недостаточное дистанцирование в отношении травматического события;
—в случае относительных противопоказаний психотерапия ограничивается психостабилизирующими техниками.
Таблица 4
Специфические мишени при ПТСР для применения направленных психотерапевтических интервенций
Мишени психотерапии |
Психотерапевтическая техника |
|
|
Интрузии, симптомы соматовегетатив- |
Мысленный образ «Сейф» (помещение травматиче- |
ного возбуждения |
ских воспоминаний в ментальный образ), остановка |
|
диссоциаций |
|
Мысленный образ «безопасное внутреннее место» |
|
Прогрессивная мышечная релаксация |
|
Дыхательные упражнения |
|
Выявление триггеров травматических переживаний |
|
и обучение сенсорной дифференциации |
Дисфункциональные убеждения |
БОС |
в отношении себя и безопасности мира |
Когнитивное реструктурирование |
|
Когнитивный процессинг |
Хаотичные отношения |
Мысленный образ «внутренний помощник» |
Спонтанная регрессия |
Работа с «внутренним ребенком» |
Проявления агрессии и самодеструктив- |
Работа с интроектами субъекта преступления |
ного поведения |
|
|
|
К наиболее эффективным методам психотерапии ПТСР, имеющим базу доказательных исследований, на сегодняшний день относится сфокусированная на травме когнитивно-поведенческая психотерапия (ТФ-КПТ) [23, 29]. Изначально этот метод был разработан как вариант семейной психотерапии для травматизированных детей и их родителей, но на сегодняшний день существуют его модификации для широкого круга специфических травматизированных контингентов. Также имеются комплексные программы по сочетанному использованию экспозиции с техническими, фармакологическими или психологическими стра-
316
тегиями, амплифицирующими нейрональные процессы, усиливающими ассоциативное обучение для ускорения угасания травматических условных ответов [34, 39, 44, 49, 52]. В частности, имеются работы по направленному воздействию повторной ТКМС на вентромедиальную, дорсолатеральную и префронтальную кору головного мозга [36, 38].
ТФ-КПТ состоит из трех основных этапов: стабилизации, переработки (когнитивный процессинг и нарратив), интеграции и консолидации, с общим количеством сессий 15–18, равномерно разделенных между 3 блоками. В английском языке основные компоненты ТФ-КПТ укладываются в акроним «PRACTICE» [41, 42, 43, 44].
|
Таблица 5 |
Основные мишени ТФ-КПТ |
|
|
|
Виды мишеней |
Симптомы |
|
|
Аффективные/эмоциональные |
Тревога, печаль, горечь, гнев, нарушения аффективной |
|
регуляции |
|
|
Когнитивные |
Интрузивные, связанные с травмой мысли и представле- |
|
ния, травматические воспоминания, дисфункциональные |
|
убеждения |
|
|
Поведенческие |
Избегающее поведение |
|
Виктимные бихевиоральные паттерны |
|
|
Биологические |
Гипервигилитет, нарушения сна, ЖКТ дискомфорт, головные |
|
боли напряжения, другие соматические жалобы, нарушаю- |
|
щие повседневное функционирование |
|
|
Фаза стабилизации (4–12 сессий)
Психообразование
Ознакомление пациента с типичным ответом человека на травматизацию и ассоциативные триггеры, связанные с травмой. Выявление персонализированного травматического опыта пациента, его нормализация с дистанцированием от оценок, связанных с потерей контроля над собственной психической деятельностью. Составление перечня внешних и внутренних, связанных с сенсорными переживаниями триггеров симптомов ПТСР. Формирование представлений о заболевании как о временном явлении и надежды на выздоровление. Психообразование должно проводиться персонализированно с учетом интеллектуальным, интроспективных и культуральных особенностей пациента, уровня алекситимии.
Психотерапевт помогает пациенту идентифицировать потенциальные факторы, активирующие воспоминания о травме (люди, ситуации, места, запахи, телес ные сенсации), которые запускают каскад психологических, физических и нейробиологических реакций, сходных с первичным ответом на психотравмирующее воздействие.
317
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Обучение навыкам совладания с симптомами
Навыки релаксации
Релаксационные упражнения могут помочь пациентам снизить интенсивность симптомов чрезмерного возбуждения и осуществить перенастройку функционирования амигдалярного комплекса и гипоталамо-гипофизарно-надпочеч- никовой оси, отвечающих за ответ на стрессовое воздействие. Техники подбираются индивидуально, к наиболее популярным относятся прогрессивная мышечная релаксация, йога с дыхательным комплексом и визуализация. Основным является их регулярное применение.
Навыки аффективной регуляции
Психотерапевт обучает пациента комфортной экспрессии негативных чувств, связанных с травматическим опытом, а также навыкам управления негативными эмоциональными состояниями. Наиболее распространенные приемы включают фокусировку на «здесь и сейчас», поиск социальной поддержки, проблемно-ре- шающий копинг, техники позитивного отвлечения внимания (использование юмора, помощь другим, оценка в перспективе, чтение, прогулка) а также стратегии управления гневом. Пациента поощряют сформировать свой персонализированный набор инструментов, который будет эффективен лично для него для модуляции аффекта при актуализации травматических воспоминаний.
Навыки когнитивного процессинга
Когнитивный процессинг — техника направлена на обучение пациента схеме «эмоции-мысли-поведение» с последующей заменой дезаптивных когнитивных схем на более конструктивные. Для реализации этих целей могут использоваться сократический диалог, эвристический диспут, упражнение «адвокат дьявола» и другие.
Нарратив травмы и процессинг (2–6 сессий)
В этой фазе в интерактивном психотерапевтическом процессе пациенту помогают «вербализовать невербализуемое», выразить в словах наиболее тяжелые аспекты травматических переживаний, включая мысли, чувства и телесные сенсации, возникшие во время травматизации. Это дает пациенту возможность преодолеть симптоматику избегания и получить опыт управления своими травматическими переживаниями. На этой фазе также создается возможность лучшего переструктурирования дисфункциональных убеждений — как, к примеру, «я сама спровоцировала насильника», — за счет дистанцирования по отношению к травматическому опыту. Возможно использование письменных заданий для переработки травмы.
Интеграция и консолидация (2–8 сессий)
Проведение совместных сессий с членами семьи
Психотерапевт выступает в качестве модератора, помогая пациенту разделить травматические переживания с членами семьи. Во время этих сессий возможно обсуждение и других эмоциональных значимых тем, а также члены семьи могут задать друг другу важные вопросы, к примеру, касающиеся чувства вины и принятия, связанных с травматическим событием.
318
Создание безопасной среды
Эта цель достигается обсуждением плана мероприятий, связанных с безопасностью, к примеру, могут обсуждаться планы «нет насилию», запрет на употреб ление ПАВ в семье.
После овладения навыками стабилизации своего психического состояния возможно проведения конфронтации с травматическим опытом для его интеграции, консолидации памяти и включения его в самоотношение. Посредством дозированного столкновения с пугающей ситуацией и обучением, что катастрофический прогноз не оправдывается, на смену избеганию приходит опыт владения своим психическим состоянием. Еще на этапе стабилизации, если состояние пациента позволяет, может начинаться дозированная экспозиция: с упражнений на воображение и с постепенным переходом к вариантам «in vivo», к примеру с посещением мест, связанных с травматическими событиями [28].
Развитие высокотехнологичной помощи позволяет использовать компьютерные технологии для моделирования ситуаций, воспроизведение которых в реальной мирной жизни маловозможно. Виртуальная реальность (ВР) позволяет в трехмерном измерении воспроизводить широкий спектр необходимых для экспозиции ситуаций, наиболее разработанными на сегодняшний день являются программы, созданные для имитаций условий боевого стресса, которые используются как для лечения ПТСР у комбатантов, так и для его профилактики перед отправкой новобранцев в зону активных боевых действий. Экспозиция с помощью ВР является дополнительным многообещающим инструментом, предоставляющим дополнительный уровень безопасности и контроля, поскольку может проводиться в условиях медицинского учреждения под наблюдением психотерапевта с персонализированной титрацией стимульной нагрузки, предотвращением нежелательных явлений и предъявлением необходимого для данного пациента количества повторов. Также это может быть хорошей альтернативой для пациентов с ограниченным воображением. Основным преимуществом ВР экспозиции является ее гиперреализм, с помощью дополнительного оборудования можно добавлять визуальную, звуковую или тактильную стимуляцию [46, 50].
Знание и умение точно выделить критерии, позволяющие своевременно
иточно поставить диагноз ПТСР, способность оценить выраженность клинических проявлений, индивидуальные психологические особенности пациента, его ресурсные возможности, наличие социальной поддержки позволяют специалистам разработать персонализированные стратегии эффективной комплексной помощи. Выделение психотерапевтических мишеней позволяет выбрать методы, направленные на решение основных стратегических задачи, и грамотно их интегрировать с методами, решающими тактические вопросы. Соотношение психотерапии и фармакотерапии должно определяться индивидуально и гибко меняться на различных этапах лечения с учетом клинической динамики, эффективности
ипереносимости терапии. Острота развития ПТСР, тяжесть переживаний, влияние на течение и прогноз соматических нарушений обуславливают необходимость обеспечения комплексных полипрофессиональных подходов, соблюдения
319
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/