4 курс / Стоматология / 39_Mestnoe_obezbolivanie

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операци­онного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и про­ведения болевого раздражения, т. е. на периферические отделы нер­вной системы. Различают инъекционный (инфильтрационная, про­водниковая) и неинъекционный методы (химический, физический, физико-химический) местной анестезии.

Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют лекар­ственные средства (химический или аппликационный метод), воз­действие низкой температурой (замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химиче­ский метод).

Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и проводниковую анестезию.

При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболи­вании охлаждением выключают периферические рецепторы, восп­ринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или чаще его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вме­шательства.

Показания и противопоказания к проведению местного обез­боливания. Любое вмешательство в полости рта и на лице, со­провождающееся болью, является показанием к проведению мес­тного обезболивания. Это операции на мягких тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта. Местное обезболивание показано у ослабленных больных, у ста­риков, у лиц с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточно­стью, т. е. в тех случаях, когда и «малые наркозы связаны с большим риском».

Местная анестезия противопоказана при выполнении длительных и травматических операций, при непереносимости местных анесте­тиков или повышенной чувствительности к ним, при выраженной лабильности или неполноценности психики больного. Нежелательно применение местной анестезии при некоторых пластических опера­циях, когда введенный обезболивающий раствор значительно изме­няет соотношение и объем тканей.

АНЕСТЕТИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Кокаин — анестетик, открывший эру современного местного обезболивания. Однако он токсичен и в стоматологической практике в настоящее время практически не применяется. Дикаин — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы его стерилизуют кипячением. Это сильное местноанестезирующее средство, применяемое для поверхностной анестезии (смазывают ткани 0,25—2% раствором). Для взрослых высшая разовая доза дикаина 0,09 г (3 мл 3% раствора).

Пиромекаин — анестетик для поверхностной анестезии, по эф­фективности не уступающий дикаину. Препарат используют в виде 1—2% раствора, 5% пиромекаиновой мази, 5% пиромекаиновой мази с метилурацилом и 3% пиромекаиновой мази с метилурацилом и коллагеном (пирометкол), нанося ее на поверхность ткани. Мак­симальная разовая доза пиромекаина 1 г.

Новокаин. Белый кристаллический порошок, хорошо раствори­мый в воде и спирте. Водный раствор его стерилизуют кипячением в течение 30 мин. Анестетик малотоксичен, имеет большую широту терапевтического действия. Его используют в инфильтрационной, проводниковой анестезии. Применяют новокаин в виде 0,25—0,5% раствора для инфильтрационной, 1—2% раствора для проводни­ковой и инфильтрационной анестезии тканей альвеолярного отро­стка. Инфильтрационная анестезия в мягких тканях наступает очень быстро.

Высшая разовая доза при введении в мышцу — 0,1 г. Для инфильтрационной анестезии установлены следующие высшие дозы: при использовании 0,25% раствора новокаина — не более 500 мл (1,25 г) в начале операции, в дальнейшем на протяжении каждого часа операции — не более 1000 мл (2,5 г); при использовании 0,5% раствора — соответственно 150 мл (0,75 г) и 400 мл (2 г). В кли­нической практике при проводниковой анестезии используют не более 100 мл 1% раствора и 30 мл 2% раствора.

С целью замедления всасываемости новокаина в кровь (для профилактики возможного токсического воздействия) и увеличения продолжительности его действия к раствору анестетика добавляют 0,1% раствора гидрохлорида адреналина в соотношении 1:100 000 (1 мл адреналина на 100 мл новокаина). Продолжительность дей­ствия анестезии новокаином не превышает 30 мин. В очаге воспа­ления применение новокаина не дает выраженного обезболивающего эффекта.

В случае интоксикации могут появиться головокружение, сла­бость, тошнота, побледнение кожи, потоотделение, возбуждение, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение дыхания вплоть до апноэ, судороги. Иногда может развиться отек легких. При развитии аллергической реакции могут быть также высыпания на коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления бронхоспазма.

Тримекаин (мезокаин) — белый кристаллический порошок, хо­рошо растворимый в воде и спирте. Растворы стерилизуют кипяче­нием при 100 °С в течение 30 мин. Тримекаин оказывает хороший обезболивающий эффект в очаге воспаления, в области келоидных рубцов и при наличии грануляционной ткани. Превосходит новокаин по быстроте наступления анестезии в 2 раза, по выраженности обезболивающего эффекта — в 2—2,5 раза, по продолжительности анестезии — в 3 раза. Токсичность его невелика. Хорошо сочетается с адреналином. Аллергические реакции возникают редко. Для ап­пликационной анестезии малопригоден. Применяют 0,25—2% рас­творы для инфильтрационной анестезии и 1—2% растворы — для проводниковой анестезии.

При использовании 0,25% раствора тримекаина вводят до 800 мл,0,5% — до 400 мл, 1% — до 100 мл и 2% — до 20 мл анестетика. Лидокаин (ксикаин, ксилокаин) — белый кристаллический по­рошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Для анестезии при­меняют хлористоводородную соль лидокаина. Является сильным ане­стетиком, вызывает более глубокую и продолжительную анестезию, чем новокаин (до 3—5 ч), превосходя его по обезболивающему эффекту в 2—3 раза. Обеспечивает хорошую эффективность обез­боливания в воспаленных тканях. Аллергические реакции бывают крайне редко. Токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора: 0,5% раствор его по токсичности не отличается от ново­каина, 1—2% растворы токсичнее новокаина в 1,4—1,5 раза. Про­тивопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, атриовент-рикулярной блокаде II—III степени, заболеваниях печени и почек. Для инфильтрационной анестезии при оперативных вмешательствах на мягких тканях используют 0,25% и 0,5% растворы, а для проводниковой (и инфильтрационной при операциях на альвеоляр­ном отростке, других участках верхней и нижней челюстей) — 1—2% растворы. Для аппликационной анестезии применяют 1—2% аэрозоль лидокаина. Максимальные дозы анестетика: 0,15% рас­твор — 1000 мл, 0,5% — 500 мл, 1—2% — не более 50 мл.

Бупивакаин (маркаин, карбостезин) превосходит новокаин по силе обезболивающего эффекта в 6 раз, но токсичнее его в 7 раз. Эффективнее лидокаина. Анестезия наступает через 4—10 мин, достигая максимума через 15—35 мин. Продолжительность обезбо­ливания — 12—13 ч. В хирургической практике применяют 0,25%, 0,5% и 0,75% растворы. Максимальная доза — 175 мг.

Артикаин (ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте) — местный анестетик амидной группы, выпускается в цилиндрических ампулах по 1,7 мл и во флаконах по 20 мл в виде 4% раствора. Менее токсичен, чем лидокаин, и лишь в 1/2 раза превосходит таковую новокаина. Однако обезболивающий эффект артикаина в 5 раз выше, чем у новокаина. Анестетик обладает высокой степенью связывания с белками и низкой жирорастворимостью, что является основанием для его выбора у беременных (наименее токсичен для плода). Ультракаин Д-С содержит адреналин в разведении 1:200 000, а ультракаин Д-С форте — 1:100 000. Очень низкая концентрация адреналина в ультракаине Д-С обусловливает его безопасность у лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а так­же у беременных. Обезболивание наступает через 1—3 мин после введения в ткани. Продолжительность действия 45—75 мин. Про­тивопоказан при пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии, глау­коме. Побочное действие крайне редко.

Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков

Сосудосуживающие средства, замедляя всасывание местного ане­стетика, уменьшают его токсическое действие. Кроме того, выра­женность и продолжительность обезболивания увеличиваются, а количество вводимого анестетика может быть уменьшено.

Адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников. Выпускается в виде 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Раствор нельзя нагревать. Адреналин влияет на а - и β-адренорецепторы. Суживает сосуды органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек, повышает артериальное давление. Влияние адреналина на сердечную деятельность носит сложный характер: усиливает и учащает сер­дечные сокращения, но, рефлекторно возбуждая центр вагуса, вслед­ствие повышения артериального давления может замедлять сердеч­ную деятельность и способствовать возникновению аритмий сердца. Адреналин расширяет мускулатуру бронхов, коронарные сосуды сер­дца, повышает содержание сахара в крови. Его используют как местное сосудосуживающее средство, добавляя к местным анесте­тикам для удлинения действия и уменьшения всасываемости их. Адреналин следует добавлять к раствору анестетика туберкулиновым шприцем, дозируя его в миллилитрах. Рационально добавлять 1 мл адреналина на 100 мл раствора анестетика, т. е. в соотношении 1:100 000. Кроме адреналина, для пролонгирования действия мест­ных анестетиков могут быть использованы 0,02% раствор норадреналина в соотношении 1:50 000, фелипрессин (синтетический аналог гормона задней доли гипофиза).

Хранение обезболивающих растворов.

Разрешается заготавливать растворы новокаина и тримекаина на 3 дня. Если растворы хранятся более 3 дней, их следует вновь простерилизовать. В случае применения обезболивающего раствора из ампулы ее надо тщательно обрабатывать спиртом и вскрыть, удерживая стерильной салфеткой. Иглу, через которую набирали анестетик из ампулы, перед проведением анестезии надо заменить. Флаконы с анестетиком для многоразового забора препарата обра­батываются спиртом, а введенная игла закрывается стерильной сал­феткой. Конец резиновой пробки цилиндрической ампулы (карпулы) с анестетиком обрабатывается спиртом перед фиксацией в инъекторе, после чего вводится одноразовая двухконцевая игла.

Хранить местные анестетики следует отдельно от других лекар­ственных средств. Несоблюдение этого правила может привести к случайному введению в ткани других растворов, что чревато тяже­лыми осложнениями.

Цветная проба на новокаин. Для предупреждения оши­бок, связанных с введением вместо новокаина других жидкостей, И. Г. Лукомский в 1940 г. предложил цветную пробу.

В две чистые пробирки, имеющие отметки соответственно 2 и 4 мл, наливают 2 мл светло-розового раствора перманганата калия (1:10 000). Затем в одну из пробирок наливают из флакона или шприца 2 мл испытуемого раствора. Через 1-2 мин раствор перманганата калия от новокаина приобретает оранжевый или соломенно-желтый цвет. Если окраска раствора не изменилась, то это указывает на наличие во флаконе или шприце другого вещества, а не новокаина.