5 курс / Поликлиническая терапия / Napravlenie_na_MSE_Poliklinicheskaya_terapia

Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2007 № 77

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 № 853н)

Медицинская документация

Форма № 088/у-06

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МБУЗ «Городская поликлиника №4 г. Ростова-на-Дону»

(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Дата выдачи “

31

”

Мая

20

18

г.*

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее – гражданин): Серпухов Валентин Николаевич

2. Дата рождения:

24 ноября 1956

3. Пол:

мужской

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя):

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): г.Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева,42/3, кв. 54

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория “ребенок-инвалид” (нужное подчеркнуть).

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу Инженер-электрик, 2 разряд, стаж работы 10 лет

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: “не работает”)

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: «Росэнергосервис» __ 344093, Ростов-на-Дону, ул. Туполева, 16р,

12. Условия и характер выполняемого труда:

13. Основная профессия (специальность): Электрик по автоматизации

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): 2 разряд

15. Наименование и адрес образовательного учреждения:

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с 2018

года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):

Больным себя считает с 20 лет, когда впервые начались боли в животе, периодические, неиррадиирующие, некупирующиеся, проходящие самостоятельно. 24 февраля 2018 г. появились боли в правом подреберье давящего характера, неиррадиирующие, интенсивные, периодические, проходящие после в/м введения платифиллина и баралгина. Возможные причины заболевания с чем- либо связать не может. Самостоятельно обратился в поликлинику, где ему дали активированный уголь, поставили в/м платифиллин и баралгин, после чего ему полегчало. 8 дней лечился амбулаторно, эффективно. После этого боли его больше не беспокоили. 18 марта 2018 г. вновь почувствовал боли в правом подреберье давящего характера, неиррадиирующие, интенсивные, периодические. Вызвал скорую помощь, на которой его привезли в МБУЗ ГБСМП г. Ростов-на-Дону, где врач ему назначил баралгин, травы бессмертника, в/в раствор глюкозы, эссенциале. Обратился в городскую поликлинику №4. При осмотре: форма живота неправильная. При пальпации желчного пузыря – умеренная болезненность, положительные симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мерфи. Болезненность при пальпации желудка по большой кривизне. ОАК – лейкоциты 17.6*10^6, СОЭ 60 мм/ч,с/я 60%, п/я 5%, Лф 29%, БАК – АЛТ 88 МЕ, АСТ 62 МЕ, ГГТ 567 МЕ, билирубин общий 22 мкмоль/л, билирубин прямой 17 мкмоль/л, холестерин 3,6 ммоль/л. Выполнено УЗИ ОБП – печень: эхогенность печени повышена, правая доля 14см, левая доля 10 см; желчный пузырь – 3,5*10,5 см, стенка утолщена до 0,7см, неравномерно, конкременты не обнаружены. ФГДС от 18 марта 2018 – хронический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс. Поставлен диагноз: хронический некалькулезный холецистит (К81.1) , хронический гастродуоденит (К29.9), хронический гепатит неуточненный(К75.9). Назначено лечение: бускопан 10 мг 3 р/сут, урсодезоксихолевая кислота 400 мг/сут, панкреатин 10 000ЕД 3 раза/сут, Омепразол 20 мг 3 раза/сут. Городской поликлиникой №4 был направлен в хирургическое отделение ГБ им. Семашко №1, в связи с неэффективностью лечения. Проведено оперативное лечение – холецистэктомия от 04.04.2018. С 10.04.2018 после выписки из отделения наблюдался у участкового терапевта Городской поликлиники №4. 15.04.2018 обратился с жалобами на небольшие боли в правом подреберье и боли в левом подреберье, опоясывающие, иррадиирущие в спину, метеоризм, боли в животе после приема пищи, тяжесть в животе. При пальпации живота – умеренная болезненность при пальпации печени, размеры по Курлову – 14, 11,9 см. Умеренная болезненность при пальпации поджелудочной железы. ОАК – лейкоциты 14.5*10^6, СОЭ 45 мм/ч,с/я 60%, п/я 5%, Лф 29%, БАК – АЛТ 95 МЕ, АСТ 132 МЕ, ГГТ 651 МЕ, билирубин общий 27 мкмоль/л, билирубин непрямой 10 мкмоль/л, билирубин прямой 17 мкмоль/л, холестерин 5,8 ммоль/л. Выполнено УЗИ ОБП – печень: эхогенность печени повышена, правая доля 15см, левая доля 11 см; Поджелудочная железа – увеличена головка до 40 мм, эхогенность обычная, равномерная. ФГДС от 15 апреля 2018 – хронический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс. Поставлен диагноз: К91.5 Постхолецистэктомический синдром. К75.9 хронический гепатит неуточненный, К29.9 хронический гастродуоденит. К86.9 Болезнь поджелудочной железы неуточненная. Проведено консервативное лечение: дюспаталин 200 мг 2 раза/сут, Омепразол 20 мг 2р/сут, Эссенциале 300 мг 3 р/сут, Панкреатин 30 тыс ЕД 3 раза/сут. 23 мая 2018 больной обратился в городскую поликлинику №4 с жалобами на слабость, боли в правом подреберье, метеоризм, отрыжку кислым содержимым, вздутие живота, кал обесцвеченный. При осмотре цвет кожный покровов лимонный, склеры субиктеричны. При пальпации печень увеличена, размеры по Курлову 15х13х10 см, край печени гладкий. Живот мягкий безболезненный. ОАК – лейкоциты 10.5*10^6, СОЭ 32 мм/ч,с/я 60%, п/я 5%, Лф 29%, БАК – АЛТ 110 МЕ, АСТ 192 МЕ, ГГТ 751 МЕ, билирубин общий 127 мкмоль/л, билирубин непрямой 17 мкмоль/л, билирубин прямой 110 мкмоль/л, холестерин 6,7 ммоль/л.ОАМ – цвет темно-желтый, лейкоциты 3*10^6. Выполнено УЗИ ОБП – печень: эхогенность печени повышена, правая доля 15см, левая доля 12 см; Поджелудочная железа – увеличена головка до 42 мм, эхогенность обычная, равномерная. ФГДС – признаки хронического гастродуоденита в стадии ремиссии, через отверстие большого дуоденального сосочка плюс-ткань, взят биоптат для гистологического исследования. Результаты гистологического исследования – G2 умеренно-дифференцированный рак большого дуоденального сосочка. Проведена консультация онколога, поставлен диагноз: С24.9 злокачественные новообразования желчных путей неуточненные. К75.9 хронический гепатит неуточненный, К29.9 хронический гастродуоденит в стадии ремиссии. Больной направлен в онкодиспансер для дальнейшего определения тактики лечения. В онкодиспансере проведено диагностическое обследование больного 24.05.2018: ОАК – лейкоциты 12.5*10^6, СОЭ 35 мм/ч,с/я 60%, п/я 5%, Лф 29%, БАК – АЛТ 1,32 , АСТ 2,1 , ГГТ 831 МЕ, билирубин общий 127 мкмоль/л, билирубин непрямой 17 мкмоль/л, билирубин прямой 110 мкмоль/л, холестерин 6,7 ммоль/л. Исследование крови на РЭА 230 ЕД/л, СА-19.9 – 1254 Ед/л. УЗИ ОБП - печень: эхогенность печени повышена, правая доля 15см, левая доля 12 см; Поджелудочная железа – увеличена головка до 42 мм, эхогенность обычная, равномерная. ФГДС – признаки хронического гастродуоденита в стадии ремиссии, через отверстие большого дуоденального сосочка плюс-ткань, взят биоптат для гистологического исследования. Результаты гистологического исследования – G2 умеренно-дифференцированный рак большого дуоденального сосочка. КТ органов брюшной полости – метастазы в парааортальные лимфоузлы, множественные узлы в правой доле печени. Рентгенография органов грудной клетки от 25.05.2018 без особенностей. Произведена тонкоигольная биопсия печени под контролем УЗИ, подтверждена гистологическая структура ткани – метастаз рака большого дуоденального сосочка в печень низкодифференцированный (G2). Установлен клинический окончательный диагноз:

С24.1 Злокачественное новообразование ампулы Фатерова сосочка, стадия 4, с множественными метастазами в печень и парааортальные лимфоузлы, T4N2M1

Определена дальнейшая тактика лечения: с учетом 4 стадии злокачественного новообразования применимо паллиативное лечение – чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков. Больному проведено оперативное вмешательство - чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков от 28.05.2018. Симптомы желтухи, диспепсии уменьшились. Больной выписан под наблюдение участкового терапевта и онколога.

Учитывая стадию заболевания (4 стадия рака большого дуоденального сосочка с множественными метастазами в печень и парааортальные лимфоузлы) и неблагоприятный прогноз, больной направляется на МСЭ для установления степени стойкой нетрудоспособности, определения индивидуальной программы реабилитации.

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением):

Перенесенные заболевания: скарлатина - в 2 года, дизентерия - в 34 года, грипп - в 17 лет, 54 года, хронический холангит - в 24 года, флегмона левой стопы - в 37 лет, обострение хронического остеомиелита - в 27 лет, ахиллобурсит справа - в 41 год. Вредные привычки: курит с 25 лет по 20 сигарет/день, употребляет спиртные напитки с 20 лет по 1 стакану ежедневно. У родителей и ближайших родственников заболеваний, которыми страдает больной, а также таких заболеваний как туберкулез, сифилис, гепатиты, вен. болезни, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования нет. Рос и развивался соответственно возрасту.

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

№	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз
1	18.03.2018	01.04.2018	15 дней	К81.1 хронический некалькулезный холецистит
2	02.04.2018	16.04.2018	15 дней	К81.1 хронический некалькулезный холецистит
3	17.04.2018	01.05.2018	15 дней	К91.5 Постхолецистэктомический синдром
4	02.05.2018	16.05.2018	15 дней	С24.9 злокачественные новообразования желчных путей неуточненные.
5	17.05.2018	31.05.2018	15 дней	С24.1 Злокачественное новообразование ампулы Фатерова сосочка, стадия 4, с множественными метастазами в печень и парааортальные лимфоузлы, T4N2M1

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении,указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей): Больной жалуется на слабость, диспепсические расстройства – нарушение аппетита, стул с кусочками мяса, метеоризм, тяжесть в животе, потерю массы тела на 5 кг. При осмотре общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы бледно-розовые. Признаков «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет. Конституция тела нормостеническая. Доступные пальпации лимфоузлы безболезненные, не спаянные с кожей. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки: патологических форм грудной клетки не выявлено, грудная клетка нормостеническая. Одинаковое участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания: смешанный с преобладанием брюшного. Ритм дыхания правильный. Дыхание средней глубины. Частота дыхательных движений - 16 движений в минуту. Объективные признаки одышки отсутствуют. При пальпации грудная клетка - эластична, податлива. Болезненности по ходу межреберных мышц, нервов, ребер нет. Голосовое дрожание в норме.

Определение нижних границ легких:

Правое легкое: окологрудинная – 5 ребро, среднеключичная – 6 ребро, передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – остистый отросток 11 грудного позвонка

Левое легкое: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – остистый отросток 11 грудного позвонка

Ширина полей Кренига - 7,5 см справа и слева.

Перкуторный звук легочной (низкий, громкий, продолжительный), над легкими изменения качества звука нет.

При аускультации легких дыхание везикулярно, Побочных дыхательных шумов (хрипов, шума трения плевры, крепитации) не выявлено.

Исследование системы кровообращения

Осмотр сердечной области: выпячиваний в области сердца нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Других пульсаций в области сердца также не наблюдается. Эпигастральная пульсация отсутствует как на вдохе, так и на выдохе.

Осмотр крупных сосудов: пульсация височных артерий не выражена, на шее - набухлости вен и пульсации крупных сосудов (пляски каротид) нет, венный пульс не просматривается. При осмотре других крупных сосудов патологических изменения не выявлено, расширения подкожных вен на грудной клетке, варикозного расширения вен на нижних конечностях нет. Симптомы «червячка» и Квинке отсутствуют, синдром Альфреда Мюссе отрицательный.

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии слева. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует, трение перикарда не ощущается. Ретростернальная пульсация аорты не пальпируется.

Пульс одинакового наполнения на обеих руках, ритмичный. Напряжение, наполнение пульса - удовлетворительные, по форме и величине пульс не изменен. Частота - 58 удара в минуту. Аритмии и дефицита пульса нет.

Границы относительной тупости сердца: правая – 4 межреберье по правому краю грудины, левая – 5 межреберье на 0.5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии.

При аускультации сердца в 5 классических точках выслушиваются по 2 тона в каждой точке. В 1 и 2 точках первый тон сильнее второго, что соответствует норме, хотя заметно приглушение, как первого, так и второго тонов в этих точках. В 3 и 4 точках выслушиваются 2 тона, второй тон сильнее первого, что соответствует норме, здесь также заметно ослабление обоих тонов.

Изменение тембра тонов сердца, расщепления и раздвоения их нет. Ритм перепела и ритм галопа не выявлены. ЧСС 60 уд/мин, АД 130/75 мм рт. ст.

Побочных сердечных шумов, шума трения перикарда нет.

Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении: форма живота неправильная. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Расширенных подкожных вен на животе нет. Пигментация, рубцы, цианотические участки в области живота не выявлены.

Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника визуально не определяются.

При поверхностной пальпации живота болезненности, общего и местного напряжения нет. Наличие грыжевых отверстий, имеется расхождение прямых мышц живота. Грубого увеличения органов брюшной полости, а также опухолевидных образований нет. Пальпируется индуративная печень, плотноватая, увеличенная, безболезненная, край печени закруглен, поверхность неровная. Пальпируется нижний полюс селезенки.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого подвижного цилиндра диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, безболезненна, не урчит.

Слепая кишка в виде гладкого цилиндра диаметром 2,5 см, поверхность - ровная, безболезненна, не урчит.

Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненно пальпируется в виде тяжа диаметром 0,5 см с гладкой поверхностью.

Аппендикс не пальпируется.

Малая кривизна желудка не пальпируется.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкой большой складки на 1 см выше уровня пупка.

Пилорический отдел желудка пальпируется в виде большого тяжа диаметром 1 см на 2 см выше и правее пупка.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже пупка в виде тяжа диаметром 3 см, безболезненна при пальпации.

Мезентериальные узлы не определяются.

Пальпация печени по Образцову

Печень пальпируется по срединно-ключичной линии ниже края реберной дуги на 2см, безболезненна, плотной консистенции, края закруглены.

Пожелудочная железа не пальпируются. Пальпируется нижний полюс селезенки,безболезненный.

Перкуссия живота

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии - 15 см.

По правой окологрудинной линии - 12 см.

Косой размер -9 см.

Симптом Менделя отрицательный. Тимпанита над правой реберной дугой нет. Кишечные шумы не выслушиваются, шума трения брюшины над печенью, селезенкой нет.

Исследование системы мочеотделения

При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов не выявлено. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не прощупывается. Симптом поколачивания отрицателен справа и слева. Перкуторный звук над мочевым пузырем - тимпанический. Кости и суставы при пальпации безболезненны, объем движений полный, мышцы нижних конечностей гипотрофичны.

Онколог: жалобы на слабость, диспепсические расстройства – нарушение аппетита, стул с кусочками мяса, метеоризм, тяжесть в животе, потерю массы тела на 5 кг. Состоит на учете с диагнозом С24.1 Злокачественное новообразование ампулы Фатерова сосочка, стадия 4, с множественными метастазами в печень и парааортальные лимфоузлы. Паллиативная химиотерапия не проводится в связи с отказом пациента. Письменный отказ от лечения получен. Прогноз неблагоприятный.

24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):

ОАК от 30.05.2018:

Гемоглобин – 110 г/л

Эритроциты – 3,5*10^12/л

Тромбоциты – 290*10^9/л

Лейкоциты – 8,3*10^9/л

С/я – 56%

П/я – 10%

Лимфоциты – 26%

Моноциты – 7%

Эозинофилы – 1%

СОЭ – 32 мм/ч

Гематокрит – 40%

Анализ мочи 30.05.2018.

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

белок 0.033 г\л

сахар 0

лейкоциты 1-4 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови от 30.05.2018.

белок общий 64

альбумин 38

альфа 1 глобулин    6

альфа 2 глобулин   16

гамма глобулин  19

тимоловая проба  17

сулемовая проба  2.0

АСТ 0.20

АЛТ 0.26

общий билирубин  19

прямой билирубин 5,5

мочевина 5.0

холестерин и креатинин в пределах нормы.

Коагулограмма от 30.05.2018

Время свертывания крови – 10 мин

АЧТВ – 54 сек

Фибриноген - 4,5г/л

Тромбиновое время – 18 сек

МНО – 0,81

Протромбиновый индекс - 95%

В-фибриноген - +

RW от 30.05.2018 – отрицательно

ВИЧ от 30.05.2018 – отрицательно

Онкомаркеры от 30.05.2018

РЭА – 126 нг/мл (N до 20нг/мл)

СА 19-9 - 1200нг/мл (N до 20 нг/мл)

ЭФГДС от 30.05.2018: признаки хронического гастродуоденита в стадии ремиссии, через отверстие большого дуоденального сосочка плюс-ткань, взят биоптат для гистологического исследования. Результаты гистологического исследования – G2 умеренно-дифференцированный рак большого дуоденального сосочка

УЗИ органов брюшной полости от 30.05.2018: Печень: множественные очаговые образования, эхонеоднородные, с гипоэхогенным ободком, расширенные внутрипеченочные желчные протоки. Усиление плотности парааортальных лимфоузлов.