Методические рекомендации по написанию истории болезни студентам 3 курса
Особенностью расспроса в педиатрической практике является то, что он собирается у родителей детей (матери), так что и непосредственно у больного ребенка в зависимости от возраста. Так, до 2-3 летнего практически все сведения по анамнезу выясняют у родителей. С 3-5 летнего возраста, частично расспрос можно проводить у самого ребенка, а основные сведения все-таки выясняют у родителей.У детей школьного возраста необходимо все возможные сведения собрать у ребенка, лишь уточняя некоторые особенности у родителей. При расспросе необходимо учитывать ряд особенностей:
Лучше собрать анамнез в присутствии ребенка, но некоторые вопросы могут быть заданы родителям отдельно.
Вести расспрос в определенной последовательности.
Учитывать степень интеллектуального развития родителей и возраст детей.
Необходимо помнить о «внушаемости» детей, оценивая степень «информативности» получаемых сведений.
Учитывать, где живет ребенок и с кем.
Формулировка вопроса должна быть четкой и ясной.
Уметь задавать, наряду с прямо поставленными вопросами, косвенные вопросы, позволяющие получать интересующие врача сведения.
Учитывать возможности невротических и истерических реакций, как со стороны родителей, так и больных детей.
Собирать анамнез, как можно полно.
Паспортная часть:
Фамилия, имя.
Возраст. Дата рождения.
Пол.
Домашний адрес.
Кем направлен больной.
Дата поступления.
Жалобы:
При поступлении: а) основные.
б) второстепенные,
на день курации:
Анамнез заболевания:
Когда заболел ребенок?
При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня, с момента заболевания?
Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость и др.) – отразить в динамике.
Проявления заболевания со стороны пораженных систем и органов: костно-мышечной системы, дыхательной, сердечно - сосудистой, пищеварения, мочевыделения, эндокринной и нервной.
Какое лечение проводилось и его эффективность, наличие реакций на лекарства.
Проводилось ли амбулаторное обследование и его результаты.
ПЕРВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: жалобы( конкретно какие? Коротко и основное) и анамнез заболевания( начало, длительность) свойственных патологий какой системы , предположительно.
Анамнез жизни
В анамнезе жизни выделяется несколько разделов: акушерский анамнез, особенности периода новорожденности, грудного возраста, анамнез жизни в старщем возрасте, семейный анамнез (наследственность), социальный анамнез (материально- бытовые условия, взаимоотношения в семье и др.), аллергический.
Вопросы к анамнезу жизни можно сформулировать следующим образом (основные):
О какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, то чем закончились предыдущие?
Как протекала беременность у матери ( токсикоз 1, 2 –ой половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?
Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск?
Заболевания матери во время беременности и как лечилась?
Продолжительность родов.
Осложнения родов, проводилась ли стимуляция, длительность безводного периода?
Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?
Масса и рост ребенка при рождении.
Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, как прикладывали (число и часы кормления).
Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная рана?
Была ли физиологическая потеря массы тела (Масса тела на момент выписки из роддома) и физиологическая желтуха?
Срок выписки из роддома.
Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, родовая травма, заболевания кожи пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др).
Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни и после года.
Развитие статики и моторики: когда стал ребенок держать голову, когда сидеть, ползать, стоять, ходить и т.д.?
Психическое развитие ребенка: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы, Запас слов к году и к 2 годам.
Поведение ребнка дома и в коллективе: сон, его особенности продолжительность.
На каком вскармливании находился ребенок – естественном? Срок введения прикорма7 Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к настоящему заболеванию.
Когда прорезал зубы и порядок их прорезывания.
Перенесенные заболевания ( когда, какие), БЦЖ, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори. Реакция на прививки.
Туберкулиновые пробы (реакция Манту), когда проводилась, их результат?
Контакт с инфекционными больными.
Возраст родителей, состояние их здоровья, профессиональные вредности и вредные привычки.
Состояние здоровья ближайших родственников по линии матери и отца (восстановление генеалогического дерева в пределах трех поколений).
Сколько в семье детей и состояние их здоровья, если умирает, то от каких причин?
В какой квартире проживает семья: площадь, удобства? Число проживающих взрослых и детей?
Кто ухаживает за ребенком, имеет ли ребенок отдельную кровать?
Соблюдает ли режим дня, какова продолжительность прогулок, сна, режим питания, нагрузка в школе?
Имеются ли аллергические проявления у ребенка (пищевая, медикаментозная, бытовая аллергия), родителей, у родственников?
ВТОРОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: необходимо из анамнеза жизни выделить неблагоприятные моменты (конкретно, какие), которые могли быобсуждать предполагаемую патологию, или способствовать развитию сопутствующего состояния, отягощяющего течение основного заболевания ( рахит, гипотрофии и др.)