5 курс / Госпитальная педиатрия / Хартиг_В_Современная_инфузионная_терапия_Парентеральное_питание

Дыхательная функция женщины также меняется в благоприятную сторону для плода. Уже на первых неделях беременностти повышается минутный объем дыхания и достигает к ее окончанию 150% нормальной величины. Это повышение в первую очередь обусловливается углублением дыхания, а именно увеличением объема дыхательных путей частота дыхании увеличивается только на 10%, так что повышение альвеолярной вентиляции в среднем достигает 70%* Потребление кислорода повышается только на 20— 30%.

Во время беременности развивается частично компенсированный дыхательный алкалоз.

Гипервентиляция главным образом связана с влиянием прогестерона. Вследствие перестройки центров регуляции повышение рСО2 на 1 мм рт. ст. во время беременности ведет к повышению вентиляции на 6 л/мин по сравнению с 1—2 л/мин вне беременности.

При ингаляционном наркозе нужно помнить:

Повышенная альвеолярная вентиляция и пониженный функциональный остаточный объем у беременных обусловливают ускоренное наступление, но одновременно и ускоренное прекращение анестезии.

3.15.1.5. Обмен веществ

Обмен веществ у беременных имеет анаболическую направленность. Обмен веществ в материнских клетках по многим направлениям замедлен, что способствует повышенному поступлению питательных веществ плоду. Поступление некоторых питательных веществ из крови в материнские клетки также замедлено, например, глюкозы, и она дольше циркулирует в крови с пользой для плода.

Периферические ткани матери становятся менее чувствительными к гормону щитовидной железы, тонус мышц понижается, вследствие чего энергии расходуется меньше.

Основной обмен во второй половине беременности повышен на 15— 20%. Это соответствует повышению потребления кислорода тканями матери и плода на 20%. Только одно потребление энергии плодом обусловливает увеличение расхода энергии на 10%.

Углеводный и жировой обмен

Во время беременности равным образом наблюдаются изменения углеводного и жирового обмена веществ, благоприятствующие лучшему обеспечению плода. Это ведет к уменьшению толерантности и ассимиляции глюкозы организмом матери (Herbe с соавт.).

Параллельно этому в плазме материнской крови на 3—4-м месяце беременности обнаруживается нарастание концентрации неэстерифицированных свободных жирных кислот, которые в отличие от глюкозы не могут в значительных количествах проходить через плаценту. Предполагают, что повышенное потребление жира компенсирует у беременных дефицит энергии, возникающий из-за частичного выпадения ассимиляции глюкозы. Благодаря этому изменению обмена веществ улучшается обеспечение плода глюкозой, которая легко проходит через плаценту.

Уменьшение влияния инсулина, ведущее к снижению утилизации глюкозы и повышению активности жирового обмена, связано с влиянием плацентарного лактогенного гормона (ГПЛ).

По мнению ряда авторов, из-за гиперлипидемии септический шок, особенно часто можно наблюдать при беременности.

Содержание общих липидов в крови повышается с 600 до 900 мг к концу беременности. Повышение удерживается почти до 6-й недели после родов. Уменьшение происходит быстрее, если родильница кормит грудью.

При нормальном питании беременная к 30-й неделе беременности накапливает около 4 кг жира, вероятно, вследствие влияния прогестерона.

Диабет и беременность см. 3.10.4.

Белковый обмен веществ

Втечение беременности отмечается положительный азотистый баланс

ссуточной прибавкой 2—3 г. К моменту родов кумулятивный положительный азотистый баланс приводит к накоплению 500 г азота и соответственно к 3125 г белка. Это количество необходимо для роста плода, плаценты, матки и молочных желез, а также для увеличения объема крови.

Содержание белков плазмы увеличивается при беременности почти на 15%, однако в связи с физиологической гемо-дилюцией наблюдается понижение их концентрации.

Общая концентрация белка в среднем понижается с 7,3 до 6,2 г/дл. Альбумино-глобулиновый коэффициент смещается в сторону глобулинов,

так как содержание глобулинов возрастает как в абсолютных (с 96 до 116 г), так и в относительных величинах (с 3,2 до 3,3 г/дл), общее количество альбумина остается постоянным, но концентрация понижается в среднем с

4,2 до 3,1 г/дл.

Следствием относительного уменьшения альбуминов в плазме является понижение коллоидно-осмотического давления и в связи с этим — способности крови удерживать воду.

Это понижение внутрисосудистого онкотического давления раньше рассматривалось как основная причина наклонности беременных к отекам.

3.15.1.6. Водный баланс

О значительной роли воды для течения беременности наиболее отчетливо свидетельствует диаплацентарный обмен воды между матерью и плодом, а также тот факт, что плод массой 113 г содержит 100 г воды. По Hellmann, Flexner (рис. 122), на 30-й неделе беременности ежечасно 2500 мл воды от матери поступает к плоду, причем только 0,66 мл задерживается, т. е. обменивается в 3800 раз больше воды, чем ее накапливается; иначе говоря обмен воды за каждый час выше, чем удвоенная масса плода.

10 20 30 4

Недели беременности Рис. 122. Чресплацентарное поступление воды, измеренное с помощью окиси

дейтерия (по Hellmann, Flexner).

Для обеспечения этого процесса в материнском организме должно быть достаточное количество воды. Дополнительно необходимо создание резервуара, чтобы выровнять колебания в приеме жидкости и вместе с тем во время жажды предотвратить повреждение плода.

В физиологических условиях организм матери задерживает в течение беременности 5—7 л воды.

Накопленная вода распределяется между тканями приблизительно следующим образом:

—Увеличение объема жидкости

—Увеличение объема плазмы

—Клеточная жидкость новообразованных тканей

—Жидкость плаценты и оболочек плода 2000 »

Всего . . . 6200 »

В настоящее время причиной задержки жидкости тканями материнского организма в течение беременности считают в первую очередь гормонально обусловленное изменение способности межклеточного основного вещества связывать воду. Преимущественное накопление жидкости в нижних конечностях можно объяснить с позиции гемодинамики

— повышением венозного давления в этой области (Friedberg).

3.15.1.7. Функция почек

Уже на ранних стадиях беременности отчетливо увеличиваются ток плазмы через почки и гломерулярная фильтрация, РАН-клиренс с 500 до 700 мл/мин, инулиновый клиренс с 90 до 150 мл/мин. Вместе с тем ежедневно почти 100 л жидкости дополнительно фильтруется тубулярным аппаратом. Несмотря на это, выведение мочи несколько понижено, так как в течение беременности вода накапливается. Увеличение почечного кровотока на ранних стадиях беременности может быть признаком еще не нужной в начале гиперволемии. С развитием маточно-плацентарного кровообращения постепенно происходит перестройка в пользу маточного кровообращения.

Падение объема циркулирующей крови к концу беременности, а также давление увеличенной матки на почечные сосуды ведут к уменьшению почечного плазменного тока и гломерулярной фильтрации.

Повышение гломерулярной фильтрации повышает клиренс многих плазменных субстанций, таких, как мочевина, мочевая кислота и креатинин. Однако это ведет к тому, что организм теряет и многие чрезвычайно полезные вещества, например, глюкозу (глюкозурия беременных), фолиевую кислоту и другие водорастворимые витамины, аминокислоты (аминоацидурия беременных) и йодиды.

3.15.1.8. Электролиты

В процессе беременности происходит понижение концентрации катионов в плазме матери. Это обусловливает понижение осмотического давления плазмы уже на ранних стадиях беременности на 3%, которое, очевидно, должно быть связано с новообразованием осморецепторов. Известно, что падение осмоляльности плазми ведет к понижению секреции АДГ и усилению диуреза. Так как это для беременности не типично, то для осморегуляции должна происходить адаптационная перестройка гипоталамических центров (Retzke с соавт.).

Натрий

В течение беременности возникает положительный баланс натрия, причем накапливается приблизительно 20 г (соответственно 870 мэкв) Na+ и

распределяется между плодом, околоплодными водами, плацентой, маткой, молочными железами и внеклеточной жидкостью. После потери в родах, в послеродовом периоде в норме с мочой выводится довольно много натрия — до 5 г (Crawford).

Задержка натрия соответствует задержке воды или бывает относительно меньшей.

Концентрация натрия в плазме при нормальной беременности бывает большей частью несколько ниже, чем обычно (138—139 мэкв). Несмотря на это, можно говорить об изотонической задержке воды и натрия.

До сих пор не известно, являются эти изменения натриевого обмена причиной или следствием повышенной секреции альдостерона, выявляемой во время беременности.

Калий

Исследования с радиоактивными изотопами показывают, что содержание участвующего в обмене калия в тканях беременных в отличие от натрия падает. На ранних стадиях беременности находят 40,4, а на поздних стадиях — 40,8 мэкв калия/кг массы тела.

Смещение коэффициента натрий — калий в сторону натрия объясняется тем, что жидкость и электролиты накапливаются во внеклеточном пространстве.

Концентрация калия в плазме во время беременности составляет в среднем 4 мэкв/л.

Кальций

В течение беременности задерживается приблизительно 35—45 г кальция, из которых 20—25 г используется плодом.

Концентрация кальция плазме в течение беременности в среднем понижается на 4,6 мэкв/л.

Максимальное понижение концентрации наблюдается на 7-м месяце, параллельно с изменением показателей альбумина. Прежде всего в плазме понижается содержание кальция, связанного с белком, а количество свободного кальция остается стабильным.

3.15.1.9. Увеличение массы тела (рис. 123)

В течение беременности, особенно во второй ее половине, масса тела беременных увеличивается в среднем на 10—12 кг.

Это увеличение обусловлено ростом ребенка и окружающих его тканей, увеличением материнских органов (особенно матки и молочных желез), накоплением жира, а также повышением объема крови и интерстициальной жидкости.

-(-Материнские запасы Тканевая жидкость -j- Нровь Матка молочные железы

_|- Плод плацента околоплодные воды

10 20 30

Недели беременности

Рис. 123. Увеличение массы тела в течение беременности (по Hytten, Leitch).

3.15.1.10 Кислотно-щелочное состояние (рис. 124)

Кислотно-щелочное состояние в репродуктивном периоде характеризуется алкалозом беременности — ацидозом при родах — алкалозом в послеродовом периоде.

Рис. 124. Кислотно-щелочное состояние в течение беременности (no Bonica).

Беременность

При беременности вследствие гормонально обусловленной гипервентиляции напряжение СО2 в крови уменьшается, стандартный гидрокарбонат оказывается на нижней границе нормы, значение рН умеренно повышено. рСО2 артериальной крови уже на ранних стадиях беременности понижается до 30—32 мм рт. ст.

Дыхательный алкалоз оказывается для беременности целесообразным, так как он облегчает трансплацентарный обмен СО2, увеличивает разницу давления матери и плода.

В родах вследствие повышения обмена веществ (схватки, потуги, беспокойство и т.д.) и воздержания от пищи развивается метаболический ацидоз. Значения стандартного гидрокарбоната четко понижены и величина рН находится на нижней границе нормы. В процессе родов легкий физиологический ацидоз возникает и у плода.

Послеродовый период

В раннем послеродовом периоде снова на короткое время возникает дыхательный алкалоз. Затем кислотно-щелочной баланс быстро нормализуется.

3.15.1.11. Лабораторные показатели

При беременности имеются следующие лабораторные показатели:

3.15.1.12 Беременность — особый случай гомологичной трансплантации

Развитие плода и плаценты представляет собой совершенно особый вид приспособления. В организме матери зреет плод, имеющий генетические признаки матери и отца, на протяжени 40 нед до родов.

Вероятно, трофобластный слой в силу специальных, еще неизвестных свойств служит защитой против иммунологической деструкции. Он рассматривается как иммунологически нейтральная зона, которая разделяет мать и плод. Далее предполагается, что трофобласт обладает антигенами.

Незначительные количества фетальных антигенных веществ, которые в течение беременности появляются в материнском организме, большей частью не играют никакой роли.

Как возникает такой иммунодепрессивный механизм в течение беременности, еще не известно. Его пытаются объяснить эндокринными изменениями. Раскрытие этого механизма представило бы величайший интерес для современной иммунологии.

3.15.2. Специфические заболевания беременных

Под гестозами беременных (токсикозы, токсемии) понимают заболевания, которые появляются только у беременных, т. е. этиологически связанные с беременностью. Однако в последние годы термин «гестозы» сам по себе все чаще применяется для обозначения ЕРН-синдрома.

3.15.2.1. Рвота беременных

Между феноменом тошноты и рвоты у беременных существуют плавные переходы. Более или менее выраженная тошнота наблюдается у 2/3 беременных. У 1/3 беременных иногда, как правило, по утрам, натощак, возникает рвота в первые 3 мес беременности, не нарушающая общего состояния. Эта форма emesis gravidamm едва ли нуждается в лечении.

Частота

В 0,5—1% всех случаев беременности приходится наблюдать развитие тяжелого болезненного состояния — неукротимой рвоты беременных.

Причины

Единого удовлетворяющего объяснения до сих пор не найдено. Специфического токсина беременных, о котором упоминалось в старой литературе, не существует. Большую роль в ряде случаев играют

психические факторы, однако огульное включение этих заболеваний в группу неврозов «отказа» едва ли обосновано.

По Eastma, Hellmann, причиной рвоты беременных являются три фактора:

—кратковременное попадание фрагментов ворсинок хориона в кровь матери,

—эндокринные изменения,

—дополнительная нагрузка на обмен веществ матери в результате жизнедеятельности плода.

Патофизиология

Массивная рвота ведет к развитию гипотонической дегидра« тации вследствие потери воды и электролитов (см. 2.3.1.) со сгущением крови и повреждением почек.

Потеря кислых валентностей желудочного сока приводит к метаболическому алкалозу.

Воздержание от пищи вызывает нарушения углеводного, жирового и белкового обмена с образованием кетоновых тел и повреждением печени.

Симптомы

—Рвота (несколько раз в течение суток).

—Похудание (быстрое).

—Слабость, оглушенность — спутанность сознания — апатия — кома.

—Обезвоживание — сухой язык.

—Олигурия, анурия.

—Запах изо рта (кетоновые тела, аммиак).

—Гипотония — наклонность к шоку.

—Желтуха.

—Кровоизлияния в сетчатку глаза.

—Повышение температуры.

Лабораторные данные

Кровь

Гемоглобин, гематокрит, билирубин, остаточный азот, стандартный гидрокарбонат и рН повышены. Содержание натрия, калия и хлоридов понижено.

Моча

Суточное количество, относительная плотность, содержание натрия, калия и хлоридов понижено.

Иногда выявляются ацетоновые тела, желчные пигменты, бе« лок, цилиндры, аммиак.

Терапия

Необходимо помнить: при проведении всякого лечения в первые 3 мес беременности необходимо думать об опасности фармакодинамической эмбриопатии.

Легкие случаи

—Диета: частый дробный прием пищи, первый прием пищи до вставания с постели.

—Противорвотные средства: фенотиазины, например, хлорфенетазин, бутирофеноны (например, галоперидол и трифлуперидол).

—Психотерапия.

Если через 3 дня амбулаторного лечения не наступает улучшения и в моче выявляются ацетоновые тела, требуется госпитализация!

Тяжелые случаи

—Введение воды, электролитов и углеводов: электролитный' инфузионный раствор 153, а также инфузионный раствор глюкозы или инвертозы 100 на протяжении 3—4 дней и более. Количество инфузионной жидкости определяется в зави» симости от выведения мочи; ее должно быть 1—1,5 л в день, а содержание натрия и хлоридов — 35—50 мэкв.

—Противорвотные: фенотиазины (хлорпромазин 120—1 200 мг/день), бутирофеноны (галоперидол 10—20 мг/день). Далее:

—витамины группы В и витамин С, инфузионный раствор аргинин-малата

(500 мл день; см. 3.11.6).

Иногда:

—депо-АКТГ 10—20 ИЕ/день или преднизолон 100—200 мг/день.

Если диурез восстановился, то можно и нужно вводить растворы, содержащие калий, для обеспечения суточной потребности и возмещения дефицита.

Прогноз

Благодаря современной инфузионной терапии в настоящее время от рвоты беременных не умирает практически ни одна женщина в отличие от прежних времен. Под влиянием указанной терапии рвота большей частью прекращается и через 2—3 дня женщина вновь может принимать жидкую и твердую высококалорийную пищу. Из-за опасности рецидива с выпиской больных не следует торопиться.

3.15.2.2. Эклампсия — тяжелейшая форма токсикоза беременных