5 курс / Госпитальная педиатрия / Функциональный_запор_Восстановительное_лечение_от_младенца_до_подростка

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ

Классификация функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта

В соответствии с согласительным документом (так называемые «Римские критерии III»), принятым Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств (ЛосАнджелес, 2006), предложена классификация функциональных расстройств у детей, состоящая из двух основных разделов – G и Н.

G. Функциональные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста (0–3 лет жизни)

G1. Младенческая регургитация.

G2. Синдром младенческой руминации.

G3. Синдром циклической рвоты.

G4. Младенческая колика.

G5. Функциональная диарея.

G6. Младенческая дисхезия.

G7. Функциональный запор.

H. Функциональные расстройства у детей и подростков (4–18 лет жизни)

H1. Рвота и аэрофагия:

H1а. Синдром подростковой руминации; Hlb. Синдром циклической рвоты; H1с. Аэрофагия.

21

Н2. Функциональные расстройства, проявляющиеся синдромом абдоминальной боли:

Н2а. Функциональная диспепсия;

Н2b. Синдром раздраженного кишечника; Н2с. Абдоминальная мигрень;

H2d. Функциональная абдоминальная боль.

Н3. Функциональные запоры и инконтиненция (недержание кала): Н3а. Функциональный запор;

Н3b. Неретенционная анальная инконтиненция, не связанная с запорами.

Кроме того, в соответствии с тем же согласительным документом рабочей группы выделен отдельный раздел Е.

Е. Функциональные нарушения желчного пузыря и сфинктера Одди

Е1. Функциональное расстройство желчного пузыря; Е2. Дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу;

Е3. Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. Отметим, что по сравнению с действовавшими ранее Римскими критериями II (1999), в новый документ внесены определенные изменения. В частности, специально выделены два описанных педиатрических раздела, сокращена общая продолжительность необходимого для диагностики функциональных нарушений наблюдения за больным ребенком (с 12 до 6 мес.), а также суммарная продолжительность симптоматики (с 3 до 2 мес.), необходимая для установ-

ления диагноза.

К сожалению, следует констатировать, что Римские критерии в российской педиатрической практике используются непростительно редко, несмотря на их унифицированность и четкое взаимодействие с Международной классификацией болезней X пересмотра (МКБ-X). По нашему мнению, это связано с тем фактом, что врачи до сих пор используют устаревшие диагностические подходы в силу высокого уровня медицинского консерватизма, несовершенства педагогического процесса усовершенствования работников системы здравоохранения и ряда других факторов.

Наш клинический опыт показывает, что Римские критерии III являются в настоящее время наиболее удобной, стандартизированной классификацией функциональных заболеваний желудочно-кишеч-

22

ного тракта. Несомненно, что эти критерии являются установочными, они не всегда отличаются совершенством, поэтому на международном уровне периодически пересматриваются и улучшаются.

Общие принципы формирования функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. Известно, что основным пред-

располагающим фактором развития тех или иных расстройств в грудном возрасте является морфологическая и функциональная незрелость большинства органов и систем организма. Становление происходит постепенно, также отличаясь индивидуальными параметрами; окончательное завершение структуры и функции организма происходит не ранее 12–16 лет жизни. Поэтому в этот период доминирующими являются функциональные заболевания.

Далеко не у всех младенцев формируются те или иные функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. Следовательно, имеются определенные триггерные (англ. trigger – совокупность условий, инициирующих выполнение действия), пусковые процессы, реализующие развитие дисфункционального состояния органов пищеварения. Патогенез носит весьма сложный характер и зависит от множества факторов. Утрируя процесс формирования дисфункции органов желудочно-кишечного тракта, его можно сравнить с феноменом строительства «детской пирамидки», когда имеются общие для всех лиц базовые предпосылки в виде анатомофункциональных особенностей органов и систем организма («стержень пирамидки»), а триггерные факторы выкладываются «колечками» друг на друга в своеобразном, индивидуальном для каждого пациента, порядке (рис. 2). Окончание строительства «устойчивой пирамидки» означает завершение формирования функционального заболевания с соответствующей объективной симптоматикой.

Рис. 2. Феномен «пирамидки»

23

Характеристика и диагностика функциональных заболеваний кишечника в возрастном аспекте

Функциональный запор МКБ-Х: XI, К59.0 (запор)

Функциональным запором (лат. constipatio, obstipatio – скопление, накопление) называется нарушение функции кишечника, выражающееся хронической задержкой опорожнения более чем на 24–36 ч, увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, затруднением процесса дефекации, отхождением малого количества кала повышенной плотности, для старших детей – чувством неполного опорожнения кишечника.

Функциональный запор, по данным исследователей, у младенцев и детей старше года жизни распространен от 20 до 35 % случаев (Коровина Н. А. и соавт., 2003; Хавкин А. И., 2000; Яцык Г. В., 2002). По нашим данным, до 30 % детей грудного возраста в той или иной мере страдают нарушениями акта дефекации (Денисов М. Ю., 2008). У лиц дошкольного возраста функциональные запоры встречаются нередко, в 11–13 % случаев.

В ранний возрастной период у детей следует констатировать недостаточную двигательную активность кишок, дискоординацию мышечных сокращений, несовершенство ферментативных систем, точнее их адаптированность не к дефинитивному, а аутолитическому (лактотрофному) типу пищеварения, несовершенство микрофлоры кишечника и ряд других предрасполагающих факторов. Имеются определенные триггерные процессы, обеспечивающие качественный переход органа или целого организма из одного функционального состояния в другое.

Не вызывает сомнений, что ведущим триггером при функциональном запоре является алиментарный фактор.

Тщательный анализ клинических ситуаций позволил нам определить типичные нарушения при вскармливании грудных детей, приводящие к функциональному запору (Денисов М. Ю., 2010). Отметим, что эти триггерные факторы весьма индивидуальны.

24

Беспорядочное грудное вскармливание. Нами замечено, что не-

достаточно опытные матери порой давали младенцу грудь или смесь при его малейшем беспокойстве без учета времени суток и объема кормления. В таких случаях ребенок получал сверх физиологической нормы от 5 до 25 % «лишней пищи» (перекорм), для переваривания которой желудочно-кишечному тракту соответственно требуется дополнительное время и значительно большие энергетические затраты.

Нерациональное питание матери, кормящей грудным молоком.

Известно, что при естественном вскармливании особую актуальность приобретает питание матери. Обстипация у малыша может быть потенцирована, если рацион ее питания ограничен или порой даже скуден, содержит недостаточное количество жидкости, грубой растительной клетчатки, богат макаронными изделиями, закрепляющими по действию продуктами: натуральный кофе, какао, настоянный зеленый или черный чай, гранаты и их сок, зимние груши, айва, черника, черемуха, терпкие красные вина и т. д. Как известно, танин, содержащийся в этих продуктах, секретируется в материнское молоко, оказывая тормозящее влияние на перистальтику кишечника ребенка.

В нашей практике отмечались случаи, когда молодые матери, заметив у ребенка опрелости, ложно расценивали их как проявление аллергического дерматита и значительно ограничивали свое питание. Качество молока, по всей видимости, изменялось, и у младенца развивалась дисфункция кишок. После осмотра пациента признаков аллергодерматоза не выявлялось, диета матери по рекомендации врача становилась разнообразной, задержки стула у младенца прекращались.

Недооценка индивидуальных пищевых пристрастий младенца, частая смена смесей детского питания. Еще И. М. Воронцов с со-

авт. (1998) указывали, что типичными методическими ошибками искусственного вскармливания являются игнорирование индивидуальных особенностей ребенка, слишком частая перемена в пище, особенно у детей первых трех месяцев. Малейшая задержка нарастания массы тела необоснованно вызывает у матери (реже у врача) потребность изменить рацион питания. Кратковременные и незначительные уплощения в кривой прироста массы тела – известное

25

физиологическое явление. Надо помнить, что ребенок к каждой новой пище должен приспособиться. Нами описан казуистический случай, когда мать в течение семи дней сменила восемь молочных смесей младенцу двух месяцев жизни, болезненно реагируя на уплощение весовой кривой. Как следствие, у грудничка сформировался функциональный запор.

И наоборот, существуют факты слишком упорного кормления одной и той же смесью, несмотря на длительную остановку нарастания массы тела (в течение 1,5–2 нед.). У других детей матерями производилось ограничение питания и / или перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула. Несомненно, нужно весьма осторожно относиться к появившимся кишечным расстройствам, однако не всегда возникает необходимость в изменении получаемой ребенком смеси.

Насильственное и избыточное кормление при искусственном вскармливании. Достаточно типичной ошибкой, возникающей при искусственном вскармливании и приводящей к функциональным расстройствам (запор или срыгивания), является количественный перекорм. Часть родителей, точно следуя инструкциям на банке со смесью, превышает объем суточного кормления относительно физиологической потребности. Мы назвали такую тактику «кормлением до последней капли»: излишне обеспокоенные мать или отец прилагали все усилия, даже порой оказывая насильственные действия, чтобы скормить ребенку всю дозу смеси до последней капли, совершенно игнорируя отказ малыша от бутылочки. При этом сами родители замечали, что аппетит после ночного сна у ребенка был намного лучше, нежели в течение дня. Дитя самостоятельно не требовало еды, отворачивалось от бутылочки, тем не менее родители настаивали. Как следствие у таких пациентов появлялись задержки акта дефекации, значительный прирост массы тела, особенно когда объем суточного кормления начинал превышать 15 % от рассчитываемой дозы соответственно массе тела.

Дефицит жидкости. В некоторых случаях функциональный запор у детей грудного и дошкольного возраста может провоцироваться недостаточным количеством воды в организме, например проживающих в регионах с жарким климатом. Практика отечественных педиатров показывает, что новорожденные и дети более старшего

26

возраста, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, иногда нуждаются в жидкости (Боровик Т. Э. и соавт., 2008). Такое состояние может быть связано с пониженной влажностью в квартире, повышенной температурой (более 25 С) окружающей среды, обильной жирной пищей, съеденной матерью накануне. При беспокойстве и отказе ребенка от груди можно попробовать дать ему воду (не сладкую) из ложки: если ребенок охотно начинает пить, то значит он нуждался в воде. Допаивание необходимо больным детям, особенно при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, диареей, рвотой, гипербилирубинемией.

Введение в рацион питания детей продуктов, которые не могут быть адекватно переварены в данном возрасте, ранний перевод на твердую пищу. В личном опыте каждого врача обнаруживаются примеры того, что в грудном возрасте дети бывали накормлены продуктами питания, которые не могут быть переварены в силу незрелости ферментативной незрелости желудочно-кишечного тракта. Это консервированные овощи, макаронные изделия с плавленым сыром, соленая красная рыба, сало и др.

Принято считать, что причина функционального запора у детей дошкольного и школьного возраста более многообразна. Веду-

щими триггерами признаются алиментарные, гиподинамические и соматопатологические причины (Хавкин А. И., 2000; Денисов М. Ю., 2010).

Нерациональное, нездоровое питание – наиболее важный фактор для нарушения функционирования кишечника. У школьников достаточно часто наблюдается отказ от завтрака, нерегулярность и торопливость приема пищи, обильный поздний стол, недостаточное употребление жидкости. Напомним, что ряд продуктов обладают закрепляющим действием в силу содержания в них естественных (какао, шоколад, рис, некоторые фрукты) или искусственных загустителей (макаронно-мучные изделия, плавленый сыр, вареная колбаса, сметана, творожные сырки и т. д.).

Всемирная организация здравоохранения определила рекомендуемую дозу потребления пищевых волокон – не менее 30 г в сутки, Департамент по питанию и пище при Академии наук США – 25–38 г. Однако фактически ни в одной стране в мире население не потребляет такое количество пищевых волокон. Даже в Южной Европе,

27

которую считают лидером по этому показателю, потребляется около 20 г в сутки. Наши исследования показали, что до 60 % детей, проживающих в мегаполисе, получали в составе рациона питания менее 10 г пищевых волокон. При этом в семьях, где у многих членов отмечался нерегулярный акт дефекации, приветствовалось употребление высококалорийной, малообъемной пищи с хорошими органолептическими свойствами, например, макаронные и мучные продукты, вареная и копченая колбасы, сухие завтраки, разрекламированные кисломолочные продукты, шоколад и т. п. (Денисов М. Ю., Логинов П. Ю., 2004). При таком варианте питания в кишечнике образуется малое количество каловых масс, снижается их гидрофильность, нарушается продвижение их по пищеварительному тракту, содержимое на длительное время задерживается.

В странах, где в силу национальных особенностей употребляют только низкосортные, грубые виды муки, содержащие оболочки зерна (отруби), крайне редко наблюдаются нарушения стула в виде запора, а также такие серьезные заболевания, как дивертикулез толстой кишки, рак прямой кишки. Дефицит пищевых волокон в питании детей старшего возраста особенно отчетливо проявлялся в зим- не-весеннее время, когда в семье заметно сокращается потребление продуктов, содержащих растительную клетчатку. К таким продуктам относят прежде всего овощи как свежие, так и квашеные, соленые, консервированные, серые сорта хлеба с высоким содержанием оболочек зерна, каши из серых сортов крупы.

Вторым по важности фактором для развития запоров в детском возрасте является малоподвижный образ жизни, длительное сидячее положение тела, например за компьютером, телевизором. Все это исключает полноценные нагрузки на мышцы передней брюшной стенки, малого таза, диафрагму, играющих важную роль в перистальтике кишечника и акте дефекации, также приводит к запорам.

У лиц, посещающих детский сад, задержки и в последующем запоры часто провоцировались в связи с необходимостью усилием воли подавлять позывы на дефекацию из-за боязни сходить в туалет «по большому» в силу повышенной стеснительности, чувства ложного стыда. Практически все матери при расспросе указывали на то, что их дети, длительное время воспитывавшиеся дома, а затем начавшие посещать детское учреждение, стеснялись совершать акт

28

дефекации в присутствии других детей и воспитателей, активно подавляли естественный позыв. В ряде школ нами установлено, что педагоги первых классов не допускают в течение урока выход в туалет, морально подавляют детей. С точки зрения патофизиологии (Коротько Г. Ф., 1988; Фролькис А. В., 1991; Салов П. П., 1993), нервные окончания в прямой кишке при волевой задержке теряют чувствительность из-за регулярного переполнения ее каловыми массами, они скапливаются преимущественно в прямой кишке. Это явление названо дисхезией (dyschezia; дис- + греч. chezo – испражняться). Заметим, что дисхезия в основном характерна для домашних детей, начинающих посещать детские дошкольные учреждения или первый класс школы. Поздний подъем из постели и утренняя спешка, когда подавляются позывы на дефекацию, невнимательность воспитателей и учителей в школе усугубляет положение.

Под младенческой дисхезией понимают болезненность и затруднение дефекации у ребенка первых месяцев жизни, проявляющиеся напряжением, натуживанием в течение 10–20 мин, сопровождающиеся криком, покраснением лица, с последующим отхождением мягкого (кашицеобразного) кала без патологических примесей. Дисхезия у младенцев, по нашему мнению, наблюдается довольно часто, что обусловлено определенными анатомо-физиологическими особенностями функционирования желудочно-кишечного тракта: недостаточная координация мышц анального сфинктера и повышения внутрибрюшного давления вследствие незрелости и недостаточного количества интрамуральных ганглиев.

Различные стрессовые ситуации, неблагополучные семейные отношения, гиперопека, неблагоприятная обстановка в школе, детском саду отрицательно влияют на общее физическое состояние больного, и в том числе на перистальтическую активность толстой кишки, вызывая психогенно формируемые запоры и инконтиненцию (Копейкин В. Н. и соавт., 2009; Фесенко Ю. А., 2010).

В первые годы жизни серьезной психо-травмирующей ситуацией для ребенка может стать так называемый «синдром боязни горшка». Многие родители начинают приучать своего малыша к горшку с 7–8 месяцев, когда он уже может сидеть. Некоторые дети тем не менее продолжают совершать физиологические отправления в пеленки и подгузники. Некоторые матери при этом продолжают проводить

29

упорную политику высаживания на горшок, упрекают, ругают ребенка, если он опорожняется в одежду. Бывали случаи и физических наказаний. Финалом такой боязни горшка, несомненно, является функциональная задержка акта дефекации. Не стоит забывать, что полноценный волевой акт дефекации у человека формируется только к 1,5–2 годам, а некоторых лиц – значительно позже.

В грудном и раннем возрасте триггерным механизмом реализации функциональных нарушений дефекации довольно часто становятся некоторые соматические заболевания. На первом месте следует указать рахит. В силу нарушения фосфорно-кальциевого обмена у пациентов отмечается пониженный тонус мышц передней брюшной стенки и гладкой мускулатуры кишечника. В нашей практике встречались случаи, когда одним из дебютных признаков рахита становилась задержка дефекации (Денисов М. Ю., 2011).

Второе место среди соматических расстройств занимает дефицит железа. При данном состоянии происходит быстрое снижение активности ферментных систем миоцитов, снижается сократительная способность гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, развивается анемия, недостаток кислорода и ацидоз. Мы наблюдали ребенка 9 месяцев со среднетяжелым вариантом течения сидеропении. Нормализовать частоту дефекаций у него удалось только после ликвидации дефицита железа, несмотря на все другие предпринятые действия.

Некоторые авторы предполагают, что соединительнотканная дисплазия может являться одним из основных этиологических факторов возникновения запора (Комарова Е. В. и соавт., 2007).

Способствуют дебюту функциональной патологии кишечника могут перинатальные поражения нервной системы: миотония, гипоксическое и / или травматическое повреждение мышц и ЦНС во время беременности и родов (Радаева Т. М. и соавт., 2009).

По нашим данным, каждый третий ребенок раннего возраста, страдающий аллергическими заболеваниями кожи, имел задержку дефекации (Денисов М. Ю. и соавт., 2001). Доказано, что этот процесс связан с тем, что аллергическое воспаление возникает не только в органе-мишени, но и на большой протяженности желудочнокишечного тракта, приводя к расстройствам моторно-эвакуаторной функции кишок.

30