5 курс / Госпитальная педиатрия / Синдром_мертвого_плода_Салов_И_А_,_Хворостухина_Н_Ф_

Таблица 4

Шкала оценки «зрелости» шейки матки по E.H.Bishop

Суммируя баллы, мы определяем степень «зрелости» шейки матки: 0-4

балла соответствуют «незрелой» шейке матки, 5-8 баллов - «недостаточно зрелой», 9-10 баллов - «зрелой», подготовленной к родам.

2. Наружная гистерография. Окситоциновый тест.

Для определения уровня возбудимости матки нами использован окситоциновый тест по методике C.N.Smyth.

Известно, что по мере прогрессирования беременности реактивность матки к окситоцину постепенно нарастает и достигает максимума непосредственно перед родами. В 1954 г. Смит первым использовал это явление, разработав специальную пробу определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызвать сокращение матки. Впоследствии эта проба была им названа окситоциновым тестом, или тестом чувствительности матки к окситоцину.

60

Тестирование проводилось при непрерывной гистерографии: внутривенно

вводился окситоцин в физиологическом растворе из расчета 0,01 ЕД в 1,0 мл

втечение 1 мин. Введение раствора прекращали с появлением реакции матки

ввиде ее сокращения. При этом тест считался положительным, если ответная реакция появлялась в течение 3 мин при введении 0,01-0,03 ЕД окситоцина, а

при отсутствии таковой – отрицательным.

3. Кольпоцитологическое исследование.

Гормональный фон можно оценивать с помощью кольпоцитологических методов исследования мазков. В нашей работе мы определяли кариопикнотический индекс (КПИ), индекс поверхностных и индекс промежуточных клеток:

КПИ – процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток.

Индекс поверхностных клеток – процентное отношение поверхностных клеток к общему числу клеток.

Индекс промежуточных клеток – процентное отношение промежуточных клеток к общему числу клеток.

Общеизвестно, что по мере приближения срока родов происходит увеличение показателей индекса поверхностных клеток и КПИ.

Согласно нашим наблюдениям, в результате комплексной предындукционной подготовки (КПП) удается добиться оптимальной,

61

функциональной готовности организма женщины с неразвивающейся беременностью к отторжению и экспульсии плодного яйца, причем у части пациенток при проведении комплексной предындукционной подготовки развивается регулярная сократительная деятельность матки, завершающаяся плодоизгнанием.

Наиболее благоприятный прогноз при индукции плодоизгнания следует ожидать в тех случаях, когда состояние шейки матки оценивается более 7 баллов, кариопикнотический индекс составляет более 10%,

сокращение матки на внутривенное введение окситоцина появляется ранее,

чем через 1,5 минуты, соотношение прогестерон/эстрадиол не превышает 7,3.

РОДОВОЗБУЖДЕНИЕ ПРИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИБЕЛИ ПЛОДА

Искусственное прерывание беременности в поздние сроки продолжает оставаться одной из сложных проблем в акушерстве. Для возбуждения сократительной деятельности матки при внутриутробной гибели плода предложено множество как оперативных, так и консервативных методов.

Использование 20%-ного раствора хлорида натрия

В нашей стране наиболее широкое распространение получил предложенный в 1934 году Aburel метод интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия. В механизме его действия лежит

62

увеличение локального синтеза эндогенных простагландинов в децидуальной ткани в результате повреждения увеличенным осмотическим воздействием лизосомальных мембран и освобождения фосфолипазы А2.

Трансабдоминально или трансцервикально вводится 20%-ный раствор хлорида натрия с добавлением 1-2 г антибиотиков широкого спектра действия и 0,1%-ного раствора димедрола (1,0 мл). Трансабдоминальный путь введения хлорида натрия пункцией амниотического мешка через брюшную стенку на 6 см ниже дна матки, слева от белой линии живота,

имеет определенные недостатки. В частности, такое введение противопоказано при спаечном процессе после предыдущей операции,

затруднено при ожирении II-III степени. Кроме того, при введении раствора в стенки матки, возникает опасность развития в последующем ее некроза. При прикреплении плаценты по передней стенке возможны осложнения -

отслойка плаценты, опасность введения раствора в сосуды. Поэтому, на наш взгляд, более удобным и безопасным является трансцервикальный путь введения раствора.

Аспирировать амниотическую жидкость целесообразно в следующих количествах: при сроке до 20 недель-150 мл, 21-24 недели-200 мл, 25 и более недель-250 мл. Объем вводимого хлорида натрия - на 20-30 мл меньше объема эвакуированных околоплодных вод.

При слабости схваток проводится дополнительная стимуляция сократительной деятельности матки контрактильными средствами - ПГ F2α

(энзапрост, «Chinoin» Венгрия) со скоростью 15,0-25,0 мкг/мин.

63

Время от введения раствора до изгнания мертвого плода из полости матки, по нашим данным, колеблется от 6,2 до 56,3 часов и в среднем составляет более 24 часов.

К недостаткам метода можно отнести сравнительно высокий процент осложнений (17,6%) и побочных реакций (11,8%), частую необходимость дополнительной стимуляции сократительной деятельности матки,

продолжительность плодоизгнания в среднем более 24 часов, что сопряжено

среальной опасностью возникновения гнойно-септических,

тромбоэмболических и других осложнений.

Наиболее серьезными осложнениями данного метода являются гипернатриемия, вызывающая головную боль и падение артериального давления, гемолиз эритроцитов; анурия; коматозное состояние; судорожный синдром; шок; кровотечения; воспалительные заболевания малого таза.

Существует также ряд противопоказаний к использованию гипертонического раствора натрия хлорида: сердечно-сосудистая патология,

нарушение функции почек, поражения центральной нервной системы и др.

Интраамниальная фракционно-программированная индукция аборта

(ИФПИА, по методике И.А.Салова, 1998)

Согласно данным Е. Т. Михайленко и М. Я. Чернеги о суточном биоритме репродуктивной функции организма, индукционная процедура проводится рано утром (рис. 2).

64

путь введения обзидана и окситоцина обеспечивает их специфическое воздействие непосредственно на орган-мишень и снижает возможность системного эффекта.

Если через 8 часов после начала индукции эффективность сократительной деятельности матки не превышает 7-8 усл. ед., проводится дополнительная стимуляция сокращений матки внутриамниальной инстилляцией энзапроста Ф со скоростью 25,0-40,0 мкг/мин. Окситоцин (в

том числе амниотический) не только приводит к возбуждению сокращения миометрия, но и оказывает воздействие на простагландиновые рецепторы амниона, хориона и децидуальной оболочки, сенсибилизируя их к воздействию экзогенных простагландинов. Этим объясняется выраженное влияние интраамниально вводимого энзапроста Ф на эффективность маточных схваток.

При применении ИФПИА экспульсия мертвого плода наступает в среднем до 12 часов. Оптимальной является методика синхронизации внутриамниального введения обзидана и окситоцина с дилатацией шейки

матки гидрофильными палочками ламинарии- 9,9 ± 0,6 часов.

После экспульсии мертвого плода необходимо произвести инструментальную ревизию полости матки.

С целью профилактики гипотонической метроррагии показано внутривенное введение окситоцина со скоростью 20 мЕД/мин, в течение 1- 1,5 часов. Для восстановления местного гемостаза после опорожнения матки

67

показано применение тромбогенной смеси: 5%-ный раствор трансамина –

30мл; сухой тромбин – 500 ЕД; дицинон – 500 мг (внутриматочно, медленно).

Таким образом, преимуществами метода ИФПИА являются:

1)техническая простота исполнения;

2)незначительное количество осложнений (4,4%) и отсутствие побочных реакций;

3)высокая эффективность (100%);

4)возможность управления ходом процесса, что обеспечивает наиболее щадящее воздействие на организм женщины в процессе возбуждения и активации сократительной деятельности матки при данной гестационной патологии.

68

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕАБОРТНОГО, ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У

ЖЕНЩИН С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

1.Родильница после удаления замершего плода помещается в обсервационное отделение. Женщины с несостоявшимся абортом лечатся в гинекологическом отделении.

2.Проводится должное обследование женщины, если по какой-то причине обследование не было произведено до родоразрешения.

3.В первые 1-1,5 часа после опорожнения матки необходимо внутривенное капельное введение утеротонических средств, с последующим переходом на их внутримышечное введение в течение первых 3-5 дней.

4.В целях подавления лактации назначают бромокриптин по 5 мг в сутки

(по 1 таб. 2 раза в сутки), в течение 14 дней или норпролак по 25 мкг 2

раза в сутки, в течение 3-5 дней. Лечение начинают как можно раньше, но не ранее, чем через 4 часа после прерывания беременности.

5.С профилактической целью назначают антибиотики на 5-7 дней.

6.Выдача больничного листа при несостоявшемся аборте или послеродового отпуска при несостоявшихся родах обязательна.

7.Выписка из стационара в неосложненных случаях осуществляется на 8-9-й

день.

69