5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Д_Ю_Овсянникова_2021

– индекс легочного сосудистого сопротивления > 2 единиц Вуда/м2.

Заболевания, сопровождающиеся ЛГ у детей, являются следствием поражения легочных сосудов, и включают ЛГ, связанную с заболеваниями сердца, легких и системными за-

болеваниями, а также изолированную легочную артериаль-

ную гипертензию (ИЛАГ), ранее называвшуюся идиопатической или первичной, которая представляет собой легочную васкулопатиюиостаетсядиагнозомисключения,чтоозначает отсутствиезаболеванийлевойполовинысердцаиликлапанов, паренхимылегких,тромбоэмболииилидругихпричин.ИЛАГ расценивается как наследственная при наличии положительного семейного анамнеза или результатов генетического исследования. Поражения легочных сосудов – более широкий и общий термин, чем ЛГ, он включает патологию, связанную с тонусом, реактивностью, ростом и структурой сосудов, которая может присутствовать без повышения давления в легочной артерии (гипертензионная сосудистая болезнь легких, ГСБЛ). Детально отражает гетерогенность и полиэтиологичность ГСБЛ у детей Панамская классификация, включающая 10 категорий причин данного расстройства от внутриутробного до подросткового периода (табл. 4.29).

Таблица 4.29

Панамская классификация гипертензионной сосудистой болезни легких у детей

[по Cerro M.J. с соавт., 2011, в сокращении] 1. Пренатальная или врожденная ГСБЛ у детей

1.1.Связанная с материнскими или плацентарными отклонениями (преэклампсия, хориоамнионит, прием матерью лекарственных средств)

1.2.Связанная с фетальным нарушением развития сосудов легких (гипоплазия легких плода, диффузные нарушения роста и развития легких)

1.3.Связаннаясфетальнойаномалиейразвитиясердца(преждевременное закрытие овального отверстия или артериального протока, ВПС, вызывающие болезнь легочных сосудов плода)

150

Продолжение табл. 4.29

2.Перинатальный дефект адаптации легочных сосудов – персистирующая легочная гипертензия новорожденных

2.1.Идиопатическая

2.2.Связанная с сепсисом, аспирацией мекония, ВПС, врожденной диафрагмальной грыжей, трисомией 13, 18, 21 хромосом, лекарственными препаратами и токсинами

3.Сердечно-сосудистые заболевания у детей

3.1.Системно-легочные шунты (со сбросом справа-налево, синдром Эйзенменгера при дефектах межжелудочковой, межпредсердной перегородок, открытом артериальном протоке и других ВПС)

3.2.Послеоперационная ЛГ после закрытия шунта

3.3.Сосудистая легочная болезнь после поэтапного лечения по поводу единственного желудочка

3.4.ГСБЛ у детей, связанная с врожденными дефектами легочных артерий/вен

3.5.Венозная легочная гипертензия, обусловленная врожденной обструкцией путейпритока или оттока левыхотделов сердца илиприобретенным заболеванием левых камер сердца

4. Бронхолегочная дисплазия

4.1. С гипоплазией легочных сосудов 4.2. Со стенозом легочных вен

4.3. С диастолической дисфункцией левого желудочка 4.4.Ссистемно-легочнымишунтами(аортолегочныеколлатерали,дефект

межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки)

4.5. Со значительной гиперкапнией и/или гипоксией

5. Изолированная ГСБЛ или изолированная ЛАГ у детей

5.1. Идиопатическая ГСБЛ/ЛАГ 5.2. Наследственная ГСБЛ/ЛАГ (мутации генов рецептора 2 костного

морфогенетического белка BMPR2, активин-рецептороподобной киназы 1 Alk 1, эндоглина, неустановленная)

5.3. Лекарственные средства и токсины (синдром токсического масла, амфетамины, кокаин и др.)

5.4. Легочная веноокклюзионная болезнь и/или легочный капиллярный гемангиоматоз

6. Многофакторная ГСБЛ у детей в составе врожденных синдромов

(VACTERL-ассоциация, CHARGE-сидром, синдром Поланда, синдром Адамса–Оливера, синдром «турецкой сабли», трисомии, синдром Ди Джорджи, синдром Нунан, болезнь фон Реклингаузена, синдром Дурсун, синдром Канту)

151

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Продолжение табл. 4.29

6.1.Синдромы с врожденными пороками сердца

6.2.Синдромы без врожденных пороков сердца

7.Заболевания легких у детей

7.1.Муковисцидоз

7.2.ИЗЛ: дефицит сурфактантных протеинов и др.

7.3.Нарушение дыхания во сне

7.4.Деформации грудной стенки и позвоночника

7.5.Рестриктивная болезнь легких

7.6.Хронические обструктивные заболевания легких

8.Тромбоэмболические заболевания, вызывающие ГСБЛ у детей

8.1.Хронические тромбоэмболии, связанные с центральными венозными катетерами

8.2.Хронические тромбоэмболии, связанные с трансвенозными кардиостимуляторами

8.3.Вентрикуло-атриальный шунт по поводу гидроцефалии

8.4.Серповидно-клеточная анемия

8.5.Первичный эндокардиальный фиброэластоз

8.6.Антифосфолипидный синдром

8.7.Метилмалоновая ацидемия и гомоцистинурия

8.8.Злокачественные новообразования (остеосаркома, опухоль Вильмса)

8.9.Состояние после спленэктомии

9.Гипобарическая гипоксия

9.1.Высотный отек легких

9.2.Детская подострая горная болезнь

9.3.Болезнь Монге (хроническая горная болезнь)

9.4.Гипобарическая гипоксия, связанная с персистирующей легочной гипертензией новорожденных

10.ГСБЛ, связанная с нарушением деятельности других систем у детей

10.1.Детская портальная гипертензия (врожденный внепеченочный портокавальный/портосистемный шунт, цирроз печени)

10.2.Детские гематологические заболевания (гемолитические анемии)

10.3.Детские онкологические заболевания

10.4.Детскиеметаболическиеиэндокринныезаболевания(болезньГоше, гликогенозы, некетотическая гиперглицинемия, митохондриальные заболевания, мукополисахаридозы, гипо-, гипертиреоз)

10.5.Детские аутоиммунные и аутовоспалительные заболевания (POEMS-синдром, смешанное заболевание соединительной ткани, склеродермия, дерматомиозит, системная красная волчанка, ювенильный идиопатический артрит с системным началом)

152

Окончание табл. 4.29

10.6.Инфекционные заболевания у детей(шистосоматоз, ВИЧ-инфекция, туберкулез легких)

10.7.Хроническая почечная недостаточность у детей

Примечания: ВПС – врожденный порок сердца; VACTERL-ассоциация – группа сочетанных аномалий развития, название составлено из первых букв на английском языке пороков, входящих в состав синдрома, – Vertebral anomalies (аномалии позвоночника), Anal аtresia (атрезия ануса), Cardiovascular anomalies (дефекты перегородок и другие пороки сердца), Tracheo-Esophagealfistula(трахеопищеводныйсвищсатрезиейпищевода), Renal defects (аномалии почек, включая агенезию, дисплазию, гидронефроз), Limb defects (дефекты лучевой кости, включая гипоплазию I пальца или лучевой кости, преаксиальную полидактилию и синдактилию); CHARGE-синдром – аббревиатура, образованная от терминов на английском языке, означающих характерные аномалии развития – Сoloboma (ко-

лобома), Heart defect (патология сердца), Atresia choanae (атрезия хоан), Retarded growth and development (задержка роста и развития), Genital abnormality (патология гениталий), Ear abnormality (патология уха); POEMS-синдром – аббревиатура POEMS предложена по первым буквам основных симптомов (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy,

М-protein,andSkinChanges,англ.–полинейропатия,органомегалия,эндо- кринопатия, М-протеин, кожные изменения).

Снижение SpO2 ниже 90–92 % неминуемо ведет к спазму легочных сосудов, повышению легочного сосудистого сопротивления и развитию ЛГ. Легочная гипертензия при ХЗЛ и гипоксемии (категории 1, 4, 7, 9 Панамской классификации ГСБЛ у детей, табл. 4.29) считается основным патогенетическим фактором развития хронического легочного сердца (лат. – cor pulmonale). Легочное сердце – это ЛАГ, являющаяся следствием заболеваний, нарушающих функцию и/или структуру легких, и приводящая к развитию гипертрофии и дилатации правого желудочка и со временем к правожелудочковой сердечной недостаточности. Наиболее частыми причинами cor pulmonale у детей являются БЛД (подробнее см. параграф 2.7) и тяжелый синдром обструктивного апноэ сна.

Ведущими общими механизмами патогенеза ЛГ у детей являются гипоплазия сосудистой сети легких; пролиферация,

153

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

структурное ремоделирование и эндотелиальная дисфункция легочных сосудов с прогрессирующей обструкцией и облитерациейлегочнойсосудистойсети;вторичнаялегочнаявазоконстрикция в результате гипоксемии и/или гиперкапнии. Основными регуляторами тонуса легочных сосудов являются продукты эндотелиоцитов – эндотелин-1 (вызывает вазоконстрикцию), простациклин и NO (вызывают вазодилатацию).

Ранними клиническими симптомами ЛГ являются утомляемость при физической нагрузке, тахикардия, тахипноэ, одышка и БОС, иногда синкопе церебрального генеза. Более поздними симптомами являются цианоз, стенокардитическая боль в груди, головная боль, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол», положительный венный пульс (появляется при недостаточности трикуспидального клапана на фоне высокой ЛГ). У больных с присоединившейся правожелудочковойнедостаточностьюмогутопределятьсяотеки,привыраженной декомпенсации правого желудочка надавливание на область печени приводит к усилению набухания шейных вен (гепатоюгулярныйрефлюкс).Прифизикальномобследовании выявляют кардиомегалию за счет правых отделов, акцент II тона на легочной артерии.

При проведении ЭКГ о ЛГ будут свидетельствовать признаки перегрузки правого желудочка и правого предсердия. Признаком перегрузки правого предсердия является формирование р-pulmonale – высокоамплитудного (более 2,5 мм) с заостренной вершиной зубца Р во II, III стандартных отведе-

ниях, aVF, иногда в V1 (рис. 4.24).

К рентгенологическим признакам ЛГ относят обеднение легочного сосудистого рисунка, увеличение диаметра нисходящих ветвей легочных артерий, расширение корней легких, кардиомегалию.

На основании определения систолического давления в легочной артерии (СДЛА) с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ)ЛГ,согласнорекомендациямЕвропейскогообщества кардиологов (ESC) и Европейского респираторного общества

154

(ERS), подразделяется на маловероятную, возможную и вероятную. В табл. 4.30 приведены произвольные критерии для оценки вероятности наличия ЛГ, основанные на оценке скорости трикуспидальной регургитации (TRJV), приблизительныевеличиныСДЛА(приусловии,чтодавлениевправом предсердии составляет около 5 мм рт. ст.) и потребность в дополнительных эхокардиографических параметрах ЛГ. Таким образом, эхокардиографическим критерием возможности ЛГ является СДЛА ≥ 36 мм рт. ст. или ниже (при наличии дополнительных ЭхоКГ-параметров). СрДЛА обычно превышает 25 мм рт. ст. при СДЛА ≥ 40 мм рт. ст. Невозможно оценить СДЛА по данным ЭхоКГ при наличии стеноза легочной артерии.

Таблица 4.30

Эхокардиографическая оценка легочной гипертензии

[Galie N., 2009]

К дополнительным (косвенным) эхокардиографическим признакам ЛГ, повышающим уверенность в наличии ЛГ, однако появляющимся на поздних стадиях заболевания, при тяжелой ЛГ, легочном сердце, относятся следующие:

‒повышениескоростирегургитациичерезклапанлегочной артерии;

‒увеличение (дилатация) правых отделов сердца, связанное с их диастолической перегрузкой;

155

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Рис. 4.24. Электрокардиограмма ребенка с бронхолегочной дисплазией, осложненной легочной гипертензией (Р-pulmonale во II и III стандартном отведениях, отведении aVF)

156

‒аномальная форма (искривление) и функция (дискинезия) межжелудочковой перегородки, характеризующая систолическую перегрузку правого желудочка (округлый левый желудочек является признаком того, что СДЛА ниже системного, округлый правый желудочек – признаком повышения СДЛА выше системного, а плоская перегородка – признаком СДЛА, равного системному);

‒недостаточностьлегочногои трехстворчатого клапанов;

‒дилатация ствола легочной артерии;

‒наличие потока с «низкой скоростью», двунаправленный (бидиректоральный) или право-левый сброс крови через овальное окно, внутрисердечные шунты, открытый артериальный проток;

‒гипертрофия стенки правого желудочка, межжелудочковой перегородки.

Лечение зависит от основного заболевания, вызвавшего ЛГ. Показана кислородотерапия для достижения целевых показателей SpO2 выше 92–94 %. Подавление патологической вазоконстрикции и сдерживание структурного ремоделирования легочных сосудов проводится с помощью селективных легочных вазодилататоров (ЛАГ-специфическая терапия), воздействующих на три патогенетические мишени, вовлеченные в развитие и прогрессирование ЛАГ, включающие активацию системы эндотелина-1; дефицит эндогенных вазодилататоров с антипролиферативными и противовоспалительными свойствами – простациклина и оксида азота (NO). Для лечения ЛГ в настоящее время внедрены следующие классы лекарственных препаратов:

‒оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5, увеличивающие синтез вторичного мессенджера эндогенного NO – цГМФ (силденафил);

‒антагонисты рецепторов эндотелина, блокируют негативные эффекты эндотелина-1 (бозентан, амбризентан, мацитентан);

157

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

‒синтетические аналоги эндогенного простациклина – простаноиды восполняют его дефицит (ингаляционный илопрост);

‒агонисты рецепторов простациклина (селексипаг), подобно простациклину, высокоселективно активируют данные рецепторы.

Пациентам с ЛГ с признаками правожелудочковой сердечной недостаточности и задержки жидкости показаны диуретики. К сожалению, у многих пациентов с ИЛАГ болезнь имеет прогрессирующее течение, и единственным вариантом терапии остается пересадка легкого или комплекса сердца и легкого.

Отек легких. Отек легких представляет собой выход жидкости последовательно в интерстициальное и альвеолярноепространствовусловиях,когдатранскапиллярныйприток жидкости превышает возможность ее лимфодренажа. Отек легких чаще всего обусловлен левожелудочковой недостаточностью (кровь застаивается позади отказавшего отдела сердца) или дисфункцией обоих желудочков (миокардит, токсическое действие на миокард антрациклиновыми противоопухолевыми препаратами). Повышенная проницаемость капилляров при некоторых заболеваниях, например сепсисе или остром РДС, может привести к некардиогенному отеку легких (см. параграф 4.2). Отек легких может также развиться при скачках внутригрудного давления, например при аспирации инородного тела или тяжелой обструкции верхних дыхательных путей, вызванной крупом, эпиглоттитом, гипертрофией аденоидов и миндалин (постобструктивный легочный отек); при гипоальбуминемии, сопровождающейся снижением сывороточного онкотического давления; после внутривенного введения больших объемов жидкости, особенно при повреждении капилляров; после подъема на большую высоту над уровнем моря (высотный легочный отек) и вследствие повреждения центральной нервной системы (нейрогенный легочный отек вследствие гипоталамического рефлекса

158

и симпатикотонии, приводящей к артериальной гипертензии). У новорожденных отек легких отмечается при транзиторном тахипноэ (см. параграф 2.4).

Клинические проявления отека легких включают одышку, тахипноэ и кашель с выделением пенистой, розоватой мокроты. По мере прогрессирования отека увеличивается работадыханияигипоксемия;можетвыслушиватьсядиффузная крепитация. Рентгенограмма органов грудной клетки демонстрирует при кардиогенном отеке легких кардиомегалию, прикорневые легочные инфильтраты с нечеткимиконтурами, плевральный выпот; нормальные размеры сердца и распределение отечной жидкости по периферии указывают нанекардиогенныйтипотека.ОбинтерстициальномотекебудутсвидетельствоватьсептальныелинииКерлитипаВ(напериферии легких). КТ органов грудной клетки свидетельствует о преимущественной локализации отека в нижних отделах легких в соответствии с гравитацией.

Лечение и прогноз зависят от причины отека и ответа на терапию.Пациентыдолжнынаходитьсяввертикальномположении и получать дополнительный кислород. Диуретики и быстро действующие внутривенные инотропные препараты (нитропруссид натрия) могут помочь при кардиогенном отеке легких, альбумин назначают при гипоальбуминемии (противопоказан при кардиогенном отеке легких). Может потребо-

ваться СРАР-терапия (Continuous Positive Airway Pressure,

англ. – лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях) или интубация и вентиляция с положительным давлением в конце выдоха.

Плеврит и плевральный выпот. Плеврит – это воспа-

ление плевры, как инфекционной, так и неинфекционной этиологии, с образованием на поверхности плевры или в ее полости выпота, что сопровождается определенным симптомокомплексом.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит или пиоторакс) – ограниченное или распространенное воспаление плевры с

159

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/