5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_1_Сердечно_легочная_реанимация,_неонатология_5
.pdf–в интервалах между атаками болезни пациенты ощущают себя здоровыми;
–при обследовании у этих пациентов отсутствуют аутоантитела и аутореактивные Т-лимфоциты;
–возможное развитие амилоидоза;
–использование для лечения препаратов моноклональных антител против ФНОα (Этанерцепт, Инфликсимаб), рецепторов ИЛ-1 (Анакинра) и других антицитокиновых препаратов.
В табл. 3.8 представлены краткие сведения об основных аутовоспалительных заболеваниях.
Лихорадку необходимо отличать от гипертермии, под которойпонимаютповышениетемпературытелабезучастиягипоталамического центра, но при участии периферических механизмов (кровоток в коже и мышцах, мышечная деятельность)снедостаточноэффективнымрассеяниемтепла(например,притепловомударе)иличрезмернымтеплообразованием при нормальной теплоотдаче (в частности при злокачественной гипертермии).
Лечение
Лихорадка не является абсолютным показанием для снижения температуры тела. В случаях, когда показания для снижения температуры тела присутствуют, не нужно стремиться нормализовать температуру тела, достаточно снижения на
0,5–1 оС.
Повышение температуры тела ведет к дегидратации, предупреждение которой требует повышенного введения жидкости (до 150 мл/кг/сут у грудных детей) и солей. С этой целью рекомендуется часть вводимой жидкости заменить низкоосмолярными глюкозо-солевыми растворами.
С целью снижения температуры тела используют как физические, так и медикаментозные методы. К физическим методам охлаждения относят раздевание ребенка, протирание тела губкой, смоченной водой комнатной (не холодной)
392
изучению и покупке к Рекомендовано |
393 |
com/.https://meduniver - МедУнивер сайтом |
|
|
Характеристика основных аутовоспалительных заболеваний |
Таблица 3.8 |
||
|
|
|||
|
[по Кузьминой Н.Н. и др., 2012; Иммунология детского возраста, 2006] |
|||
Заболевание |
Этиология |
Признаки |
Терапия |
|
и эпидемиология |
||||
Периодическая |
Эпизоды лихорадки до 40 оС и выше продолжи- |
|
||
Ген: MEFV, |
Колхицин, |
|||
болезнь (семей- |
локус 16р13 |
тельностью 6–96 ч |
НПВС |
|
ная средизем- |
Продукт: пирин/ |
Интервал между атаками – 3–4 недели |
|
|
номорская |
маренострин |
Асептический перитонит – острая абдоминальная |
|
|
лихорадка, |
Наследование: АР |
боль (82–98%) |
|
|
Familial |
Этническое преобла- |
Плеврит – острая боль в грудной клетке (30%) |
|
|
Mediterranean |
дание: армяне, турки, |
Перикардит (< 1%) |
|
|
Fever) |
арабы, евреи |
Артрит, как правило – моноартрит коленного |
|
|
|
|
сустава со значительным выпотом (75%) |
|
|
|
|
Рожеподобная (эризипелоид-подобная) сыпь на |
|
|
|
|
голенях и стопах |
|
|
Гипер-IgD- |
|
Отекиболезненностьмошонкиумолодыхмужчин |
|
|
Ген: MVK, |
Начало, как правило, с первых лет жизни |
Этанерцепт, |
||
синдром |
локус 12q24 |
Высокая рецидивирующая лихорадка с ознобом |
анакинра |
|
|
Продукт: меволанат- |
Продолжительность лихорадочных эпизодов |
|
|
|
киназа, фермент мета- |
от 2 до 7 (чаще 3–5) дней |
|
|
|
болизма холестерола |
Сыпь пятнисто-папулезная, уртикарная, редко – |
|
|
|
Наследование: АР |
петехиально-пурпурная |
|
|
|
Эпидемиология: |
Шейнаялимфоаденопатиясболезненнымилимфо- |
|
|
|
Западная Европа |
узлами |
|
|
|
(Дания, Франция, |
Боль в животе, рвота, диарея |
|
|
|
Голландия) |
Гепатоспленомегалия |
|
|
394
|
|
|
Продолжение табл. 3.8 |
|
Заболевание |
Этиология |
Признаки |
Терапия |
|
и эпидемиология |
||||
|
|
|
Головная боль Артралгии, артрит крупных суставов (не деструктивный)
Оральные и генитальные язвы Офтальмологическая симптоматика
Повышение в сыворотке крови IgD > 100 МЕ/мл, у 80% больных – IgA
Периодический |
Ген: TNFRSF1A, |
Лихорадка |
|
Этанерцепт |
синдром, ассо- |
локус 12р13.2 |
Миалгии высокой интенсивности, болезненность |
||
циированный |
Продукт: рецептор |
мышц при пальпации (почти 100% пациентов) |
||
с мутацией |
ФНО 1-го типа |
Болезненные высыпания на туловище и конечно- |
||
гена рецептора |
Эпидемиология: |
стях с тенденцией к миграции в дистальном |
||
ФНО |
различные этнические направлении(> 60%);сыпьпредставленаэритемой |
|||
(TNF-receptor |
группы (Европа, |
и отечными бляшками |
|
|
associated |
США, Австралия, |
Интенсивная абдоминальная боль, напоминающая |
||
periodic |
Пуэрто-Рико) |
«острый живот», в ряде случаев служащая основа- |
||
syndrome, |
Наследование: |
нием для лапаротомии; боль может сопровож- |
||
TRAPS- |
АД с неполной |
даться запором или диареей, тошнотой, рвотой |
||
синдром) |
пенетрантностью |
Конъюктивит, |
сопровождающийся |
сильной |
|
|
болью, периорбитальный отек; редко – увеит, ирит |
||
|
|
Боль в груди (50%), асептический плеврит |
|
|
изучению и покупке к Рекомендовано |
395 |
com/.https://meduniver - МедУнивер сайтом |
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 3.8 |
|
Заболевание |
Этиология |
|
Признаки |
|
|
Терапия |
и эпидемиология |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Артралгии в крупных суставах, редко – артриты |
|
|||
|
|
(асимметричные |
моноолигоартриты |
крупных |
|
|
|
|
суставов), тендиниты (единичные случаи) |
|
|
|
|
|
|
Боль в области мошонки |
|
|
|
|
Синдром |
|
Головная боль |
|
|
|
|
Наследование: |
Фебрильные атаки длительностью 3–5 |
дней |
ГКС, |
|||
PFAPA |
спонтанное |
(резкое начало с ознобом, от 38 до 40,5 оС) |
|
тонзиллэктомия |
||
(Periodic |
Эпидемиология: |
Интервал 4–6 недель (варьирует) |
|
|
|
|
episodes of high |
Европа, США |
Начало в раннем |
детском возрасте |
(обычно |
|
|
Fever, |
|
до 5 лет) |
|
|
|
|
Aphthous |
|
Общие симптомы нарушения состояния в отсут- |
|
|||
stomatitis, |
|
ствие признаков ОРВИ в сочетании с одним из ни- |
|
|||
Pharyngitis, |
|
жеуказанных признаков: афтозный стоматит, шей- |
|
|||
and cervical |
|
ный лимфоаденит, тонзиллофарингит (часто рас- |
|
|||
Аdenitis – |
|
ценивают как обострение хронического тонзил- |
|
|||
периодическая |
|
лита, не реагирующего на антибиотики) |
|
|
|
|
лихорадка, |
|
Спленомегалия |
|
|
|
|
афтозный |
|
Боль в животе, рвота, диарея |
|
|
|
|
стоматит, |
|
Артралгии |
|
|
|
|
фарингит, |
|
Наличие лабораторных маркеров острого воспали- |
|
|||
аденит), |
|
тельного процесса: лейкоцитоз, ускорение СОЭ |
|
|||
или синдром |
|
Полное отсутствие симптомов заболевания между |
|
|||
Маршалла |
|
фебрильными приступами |
|
|
|
|
|
|
Нормальный рост и развитие ребенка |
|
|
|
|
396
Заболевание
Болезнь
Бехчета
|
Окончание табл. 3.8 |
||
Этиология |
Признаки |
Терапия |
|
и эпидемиология |
|||
|
|
||
Системный васкулит |
Рецидивирующий афтозный стоматит (мелкие или |
НПВС, ГКС, |
|
Эпидемиология: |
большие афты, а также герпетиформные высыпа- |
колхицин, |
|
Средний Восток |
ния, обнаруженные врачом при обследовании па- |
метотрексат, |
|
|
циента, рецидивирующие более 3 раз в течение |
циклоспорин А, |
|
|
1 года) плюс 2 из нижеприведенных: |
инфликсимаб, |
|
|
– рецидивирующие язвы гениталий при осмотре |
этанерцепт |
|
|
пациента; |
|
|
|
– поражение глаз (передний или задний увеит, |
|
|
|
ретинальный васкулит, выявленный офтальмоло- |
|
|
|
гом); |
|
|
|
– кожные проявления (узловатая эритема, |
|
|
|
папулопустулез, акнеформные высыпания у лиц |
|
|
|
внепубертатного периода и не получающих |
|
|
|
ГКС-терапию); |
|
|
|
– положительный тест патергии (образование |
|
|
|
маленьких пустул или узелков через 24–48 ч после |
|
|
|
любой инъекции в месте введения иглы) |
|
|
Примечания: АД – аутосомно-доминантное; АР – аутосомно-рецессивное; НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; ГКС – глюкокортикостероиды.
температуры. Обтирание водой комнатной температуры дает жаропонижающий эффект при лихорадке, хотя и менее выраженный, чем при перегревании. Данная процедура особенно показана также у чрезмерно укутанных детей и при неэффективности жаропонижающих препаратов. Обтирание следует проводить, предварительно дав ребенку жаропонижающее средство, чтобы снизить установочную точку терморегуляции. Использование холодной воды недопустимо, так как может вызвать сужение сосудов кожи, привести к мышечной дрожи и повышению температуры тела. Кроме того, оно неприятно ребенку. Противопоказано протирание тела спиртом, вдыхание спирта при протирании может вызвать гипогликемию и кому.
Пригиперпирексиинадголовойможноподвеситьпузырь со льдом; емкости со льдом размещают над магистральными сосудами(вобластипаховыхскладок,подмышечныхвпадин), областью печени. Рядом с кроватью больного можно установить вентилятор. Вместе с тем все эти способы более эффективны и показаны при гипертермии, а не при лихорадке. Обдувать ребенка вентилятором не рекомендуется из-за возможности парадоксального повышения внутренней температуры тела вследствие периферической вазоконстрикции.
Жаропонижающие средства (антипиретики) назначают больным при определенных показаниях (табл. 3.9).
Таблица 3.9
Показания для назначения антипиретиков (температура тела, оС) [по Таточенко В.К., 2012, с изменениями]
Группы детей, возраст |
Только |
Лихорадка + |
|
лихорадка |
боли, озноб |
||
|
|||
Здоровые до заболевания, 0–3 мес. |
> 38,0 |
- |
|
Здоровые до заболевания, > 3 мес. |
> 39,5 |
> 39,0 |
|
Дети с заболеваниями легких, |
> 38,5 |
> 38,0 |
|
сердца, ЦНС и пр. |
|
|
397
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В целом назначение антипиретиков зависит от переносимости ребенком повышенной температуры тела. Антипиретики не назначают для регулярного курсового приема. Повторно препараты этого ряда вводят только после нового повышения температурытела,нонечаще,чемэтопредусмотрено инструкцией.
Наиболее безопасным препаратом для понижения температуры тела у детей является парацетамол – селективный ингибитор циклооксигеназы 3-го типа, повышенная экспрессия которой обусловливает лихорадочную реакцию. У детей до 12 лет в связи с незрелостью физиологических систем парацетамол не образует гепатотоксических метаболитов. Разовая доза парацетамола для приема внутрь составляет 15 мг/кг. Препарат вводят до 4 раз в сутки. При тошноте, рвоте, а также для более длительного эффекта на ночь парацетамол вводят в
свечах, при этом способе введения его разовая доза может составлять 20 мг/кг.
Если необходимо сочетать жаропонижающее действие с противовоспалительным (при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом или у детей, у которых лихорадка сопровождается болью), детям с 3 месяцев жизни допустимо назначать в качестве препарата второго ряда ибупрофен из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Разовая доза препарата при лихорадке составляет 5–10 мг/кг с интервалом 6–8 часов, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг в сутки. Одновременно применять парацетамол и ибупрофен нецелесообразно из-за риска поражения почек (острая почечная недостаточность).
В табл. 3.10 представлены лекарственные формы парацетамола и ибупрофена.
Необходимо иметь в виду, что парацетамол и ибупрофен противопоказаны при тяжелых поражениях печени и почек. Кроме того, препараты нельзя назначать детям с дефицитом
398
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, а ибупрофен – при заболеваниях зрительного нерва, оба препарата – при наличии у ребенка анамнестических данных об аллергических реакциях, связанных с приемом НПВС.
Детские формы ибупрофена и парацетамола |
Таблица 3.10 |
|||
|
||||
|
|
Сироп, |
|
Гранулят, |
Препарат |
Таблетки, мг |
суспензия, |
Свечи, мг |
|
|
|
мг/мл |
|
мг |
|
|
|
|
|
Парацетамол |
330, 500 |
120/5, 150/5 |
50, 80, 100, |
80, 150, 240 |
|
(растворимые |
|
125, 150, 250, |
|
|
или шипучие, |
|
300 (детям |
|
|
детям старше |
|
3 мес. – 6 лет) |
|
|
6 лет) |
|
|
|
Ибупрофен |
200 |
100/5 |
60 |
- |
|
(детям |
(детям |
(детям |
|
|
6–12 лет) |
3 мес. – |
3 мес. – 2 лет) |
|
|
|
12 лет) |
|
|
Удетейдо14летпривирусныхинфекцияхвкачествежаропонижающего средства нельзя использовать ацетилсалициловую кислоту, поскольку это средство повышает риск развития синдрома Рея. Ибупрофен не применяют при ветряной оспеиз-заопасностиразвитиябактериальногофасциита.Вка- честве жаропонижающего средства недопустимо назначать нимесулид (Найз) – селективный ингибитор циклооксигеназы 2-го типа в связи с его гепатотоксичностью.
Для быстрого снижения температуры в России паренте- ральновводят50%-йрастворметамизоланатрия(анальгин,по 0,1 мл на год жизни ребенка) в сочетании с антигистаминным препаратом I поколения (противопоказаны детям первого полугодия жизни в связи с риском апноэ) – дифенгидрамином (Димедрол), клемастином (Тавегил) или хлоропирамином (Супрастин). Клемастин назначается детям до 6 лет по 25 мкг/кг в сутки, 6–12 лет – по 0,5–1,0 мг per os. Разовая доза метамизола натрия составляет 3–5 мг/кг, препарат вводят
399
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
через8–12часов.Следуетиметьввиду,чтовомногихстранах мира метамизол не находит широкого применения из-за побочных действий (нефротоксичность; агранулоцитоз с частотой 1:1700; стойкая гипотермия; анафилактический шок с летальным исходом в 50 % случаев; синдром Стивена–Джон- сона), в ряде стран Европы он не разрешен к применению, в США – снят с производства. Назначение метамизола натрия per os при лихорадке у детей противопоказано.
При «белой» лихорадке основные усилия направляются на снятие спазма периферических сосудов. С этой целью назначают папаверин или дротаверин (Но-шпа – 0,1 мл на год жизни ребенка 2%-го раствора), который дают 1–2 раза в сутки детям до 6 лет в разовой дозе от 10 до 20 мг, 6–12 лет – 20 мг. При некупирующейся «белой» лихорадке применяют хлорпромазин (Аминазин) из расчета 1 мг/кг в сутки с целью подавления функции центра терморегуляции и расширения периферических сосудов. Также могут использоваться дезагреганты (внутривенно).
Лихорадящего ребенка следует госпитализировать
вследующих случаях:
возраст ребенка не превышает 28 дней (период новорожденности);
имеются признаки интоксикации, тяжелого заболева-
ния (раздражительность, неумолкаемый крик, сонливость
идр.);
в анамнезе – длительная лихорадка или ЛНП;
подозрение на тяжелую бактериальную инфекцию;
появление диареи, болезненности живота при пальпации, сонливости;
наличие петехиальной сыпи;
температура тела ребенка превышает 40 оС, особенно если нет локальных симптомов;
возникновение первого эпизода фебрильных судорог;
400
наличиетакихсимптомов,кактахипноэ,шумноедыхание, сыпь, головная боль, рвота;
сомнения в надежности родителей и в возможности доверить им уход за ребенком;
наличие существенных факторов риска, например, иммунодефицит, серповидно-клеточная анемия;
отклонение в результатах лабораторных исследований (количество лейкоцитов более 20х109/л, высокая СОЭ);
изменения в анализах мочи, не позволяющие исключить инфекцию мочевых путей, у младенцев.
Прогноз
Лихорадка у ребенка всегда свидетельствует о заболевании, однако ее выраженность, как правило, не коррелирует с его тяжестью. К счастью, большинство фебрильных заболеваний у детей связано с вирусными инфекциями и теми бактериальными, которые лишь кратковременно нарушают здоровье и не представляют угрозы для жизни ребенка. Исключением могутбыть тяжелые бактериальные инфекции (см.параграф 3.3). На основании клинических и экспериментальных данных установлено, что лихорадка может ухудшить прогноз при ряде заболеваний и состояний (инсульт, тяжелый сепсис, острый бронхиолит и другие заболевания легких, ожоги, недостаточность кровообращения, ранний детский возраст, бел- ково-энергетическая недостаточность, послеоперационный период).
Рекомендуемая литература
1. Дегтярева Е.А., Овсянников Д.Ю., Овчар Р.А. Лихорадка неизвестного происхождения: современные алгоритмы диагностики // Вопросы практической педиатрии. – 2012. – Т. 7. – № 3. – С. 65–71.
401
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/