5 курс / Госпитальная педиатрия / Основные_клинические_протоколы_и_приказы_МЗ_РК_по_акушерству_и_неонатологии

•Оценка объема кровопотери.

•Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

•Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.

•Катетеризация мочевого пузыря – мочевой пузырь должен быть пустым.

•Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.

•Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).

•Обеспечить подачу увлажненного кислорода

•Общий анализ крови

•Коагулограмма или время свертывания крови

•Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость

•Установить причину:

-исследовать матку (тонус, ткань);

-осмотр родовых путей (травма).

Шаг 2 Этиотропная терапия

«Тонус» «Ткань» «Травма» «Тромбин»

Атония матки является наиболее частой причиной ПРК

Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств – утеротоников:

71

Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников

Техника

1.Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.

2.Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.

3.Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.

4.Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При продолжающемся кровотечении Одновременно:

• Мобилизациявсегосвободногоперсонала(позватьнапомощьдополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога

(если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).

• Опустить головной конец кровати

73

•Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин

•Оценкаобъемакровопотери.Прикровопотере1500млиболее-жела- тельна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены)

•Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения.

•Продолжить введение кристаллоидов быстро в соотношении 3:1

кобъему кровопотери. Скорость инфузии 1,0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.

•Развернуть операционную.

Объем инфузионной терапии при ПРК*

Все растворы перед инфузией должны быть согреты

*Объем инфузионной терапии корригировать в зависимости от состояния женщины (признаки шока, нарушение свертываемости крови и др.) совместно с анестезиологом-реаниматологом

74

**Коллоиды:ГЭКиисукцинилированныйжелатин/модифицированный жидкий желатин (согласно инструкции).

Критерии инфузионно-трансфузионной терапии

Гемоглобин не менее 80 г/л Тромбоциты > 75 x 109 Протромбиновый индекс < 1.5 АЧТВ < 1.5 Фибриноген > 1,0 г/л

При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.

•Провести лабораторные тесты:

-клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);

-коагулограмма;

-прикроватный тест на свертываемость.

•Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) – по-

менять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.

•Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в

мин.

•Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.

Шаг 3 Методы временной остановки кровотечения

Сдавление брюшной аорты

•примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку;

•точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;

•в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку;

•другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления:

•если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.

Шаг 4 Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз)

75

Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.

1.Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку.

2.Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей маточных артерий и артерий собственных связок яичников при:

• атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома

• отсутствии травм шейки матки

• отсутствии эффекта от ведения простогландинов

Шаг 5 Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении

76

3. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методи-

ке Б-Линча (B-Lynch).

4.Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста)

5. Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.

77

10. Список использованной литературы

1.Клинический протокол «Кровотечения в послеродовом периоде», проект «Мать и дитя», Россия, 2007

2.Протокол научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, 2007, Алматы

3.Green-top Guideline No. 52 May 2009 Minor revisionsAugust 2009

4.Available to Manage the Labors and Deliveries and to Treat the Complications of Women Who

5.Reproductive Health Library, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software Ltd.Available from

6.Hemorrhage Cont OB/GYN 48(3):34-53, 2003. © 2003 Medical Economics Company, Inc.

7.Control of Postpartum and Post Abortal Haemorrhage with Uterine Packing Gulfishan Haq,

8.Preventingpostpartumhemorrhageinlow-resourcesettings.JHPIEGO

78

Corporation, Baltimore,

9.Michael P. Wainscott M. D., Michael P. Wainscott M. D. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage.

10.MisoprostolforPreventionofPostpartumHemorrhage:AnEvidenceBased Review by U.S.

11.Misoprostol in preventing postpartum hemorrhage:A meta-analysis C. Langenbach. Epidemiology

12.International Journal of Gynecology and Obstetrics. — (2006) 92,

10-18.

13.Geller S. E., M. G.Adams, P. J. Kelly, B. S. Kodkany, R. J. Derman. Postpartum hemorrhage in

14.Guideline Development Project initiated by the Scottish Executive Committee of the RCOG,

15.TheB-Lynchsurgicaltechniqueforthecontrolofmassivepostpartum haemorrhage: an alternative

Родовозбуждение (индукция родов)

1.Родовозбуждение (индукция родов)

2.Код (коды) по МКБ-10: нет

3.Определение:

Родовозбуждение или индукция родов – искусственная стимуляция или сокращений матки, которые ведут к структурным изменениям шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие) и рождению плода при сроке беременности 22 недели и более.

4. Показания:

4.1. Со стороны матери 1) Акушерские:

•дородовый разрыв плодных оболочек

•преэклампсия

•хорионамнионит

•срок беременности (42 недели)

2) Экстрагенитальные заболевания

−ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беременности неблагоприятно отражается на состоянии беременной (рефрактерная артериальная гипертензия, сахарный диабет со склонностью к кетоацидозу, с прогрессированием диабетической нефропатии и др.)

4.2. Со стороны плода:

•внутриутробная гибель плода

•аномалии развития плода , требующие хирургической коррекции

вопределенное время

79

•гемолитическая болезнь плода

•ВЗРП

Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции или преимущества вагинальногородоразрешениязначительнопревышаютвозможныеосложнения со стороны матери и плода.

5.Осложнения индукции родов:

1.гиперстимуляция/разрыв матки

2.нарушение состояния плода

3.послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки

4.выпадение петель пуповины

5.отслойка плаценты

6.инфекция

7.увеличение количества инструментальных и оперативных родов

5.1.Противопоказания для родовозбуждения:

•полное предлежание плаценты

•поперечное или косое положение плода

•предлежание пуповины

•рубец на матке после корпорального кесарева сечения

•разрыв шейки матки и промежности 3 степени в предыдущих родах, корригированные мочеполовые и кишечно-половые свищи

•первичный генитальный герпес

•инвазивный рак шейки матки

При тазовом предлежание плода, ВЗРП, многоплодная беременность, рубец на матке - вопрос о проведении индукции родов решается индивидуально – консилиумом.

5.2. Условия проведения родовозбуждения:

•информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции,возможностьабдоминальногородоразрешения,срокгестации)

•удовлетворительное состояние матери и плода

Оценка срока беременности проводится (см. приложение):

•по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 16 недель

•по дате последней менструации, при условии, что они регулярные

Индукция родов проводится только при наличии информированного

согласия женщины

Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа

80