5 курс / Госпитальная педиатрия / Задержка_внутриутробного_развития_плода_Иванян_А_Н_Бельская_Г_Д_

22

Как известно, концентрация эстриола и альфа-фетопротеина отражает внутриутробное состояние плода. Уменьшение экскреции эстриола с мочой (ниже 12 мг/сутки) и низкое содержание в околоплодных водах свидетельствуют об ухудшении внутриутробного состояния плода и ФПН. Повышение уровня альфа-фетопротеина в I половине беременности может свидетельствовать об аномалиях развития плода, а резкое снижение его во II половине с последующим повышением являются признаком тяжелого внутриутробного состояния плода и его антенатальной гибели.

ДИАГНОСТИКА ЗВУР ПЛОДА

Наружное акушерское исследование, включающее определение высоты стояния дна матки и окружности живота с учетом роста беременной, положения плода и количества околоплодных вод является наиболее доступным в плане диагностики ЗВУР плода.

Оценка показателей.

Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2-3 лед. при динамическом наблюдении за беременной указывает на ЗВУР плода.

Удобно пользоваться гравидограммой, на которой нанесены нормальные величины высоты стояния дна матки.

Высота дна матки над лоном при нормально развивающейся беременности

Ведущее место я диагностике ЗВУР принадлежит ультразвуковому исследованию, которое позволяет проводит динамическую фетометрию, диагностировать пороки развития плода, оценивать форму и степень тяжести ЗВУР. При фетометрии измеряют бипариетальный размер головки плода (БПР). диаметр груди (ДГ) и диаметр живота (ДЖ) и их окружности, длину бедра. В ряде случаев ультразвуковая биометрия может дополняться определением теменно-копчикового (ТКР) и плече-копчикового (ПКР) размеров.

Однократное ультразвуковое исследование позволяет обнаружить лишь явное и значительное отставание в развитие плода. При повторных сканированиях Проводимых с интервалом в 2-4 недели можно выявить нарушении в динамике роста плода.

Достоверным притоком задержки развития плода является

23

несоответствие (на 2 недели и более) величины БПР головки плода гестационному сроку, а также нарушение взаимоотношений между размерами головки и живота. Уменьшение окружности живота - ранний симптом задержки развития плода и снижение запасов гликогена. Во II триместре беременности окружность головы больше окружности живота, при сроке 35-36 недель беременности их соотношение 1:1, а после 36 недели окружность живота увеличивается и их соотношение < 1, сохранение соотношения >1 в последние недели беременности свидетельствует о ЗВУР.

При раннем нарушении роста плода ведущим диагностическим признаком является уменьшение всех его размеров (симметричная форма). При поздней задержке развития плода нарушается рост окружности живота, а не головки плоди (асимметричная форма).

При I степени тяжести ЗВУР наблюдается отставание фетометрических показателей по отношению с нормальными для данного сроки беременности до 2 недель, при II степени в пределах 2-4 недель, при III степени - более 4 недель.

Первые признаки задержки развития плода могут появиться уже в 18-19 недель, это, как правило, симметричная форма ЗВУР. Возникновение синдрома в 32 недели беременности и более типично для асимметричной формы.

При соответствии показателя ВДМ нормативным значениям, ультразвуковое обследование целесообразно проводить не ранее 20-24 недель беременности. В этом сроке можно получить не только максимально возможную информацию о плоде, но и проводить дополнительные методы исследовании (генетические, допплерографические) для решения вопроса о прерывании беременности по медицинским показаниям, при выявлении патологии, не совместимой с жизнью.

При отставании ВДМ от нормативных значении УЗИ может быть проведено несколько раньше. Если при первом обследовании все

фетометрические параметры соответствуют нормативным значениям, второе УЗИ в группе риска по 3BУР проводят и 31-34 недели, в комплексе с KTГ и допплерграфией.

Определенную ценность в диагностике состояния плода имеет ультразвуковое изучение мочевыделительной функции почек по количеству одночасовой экскреции мочи, которая определяется по разнице между объемом моченого пузыря во время первого обследования и повторного его измерения через 1 час. При ЗВУР плода - экскреция мочи снижается до 15-18 мл (при норме 24-27 мл).

Таким образом, комплексная динамическая оценки темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику ЗВУР и объективную оценку эффективности проводимой терапии.

Убеременных с повторной ЗВУР плода для исключения наследственной

игенетической патологии показано проведение амниоцентеза, хромосомный анализ околоплодных вод, а также кордоцентез (пункция сосудов пуповины под контролем УЗИ и исследование параметров крови плода). При ранней ЗВУР плода целесообразно обследовать беременную на носительство вирусной и

24

бактериальной инфекции.

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ ФПН И ЗВУР

1.Оптимизация гомеостаза.

2.Поддержание компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод, обеспечивающих возможность пролонгирования беременности.

3.Подготовка к родоразрешению в оптимальные сроки.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ТЕРАПИИ ЗВУР

1.Лечение основной патологии беременности.

2.Улучшение магочно-плацентарного кровообращения.

а) Устранение или уменьшение перфузионной недостаточности. б) Устранение или уменьшение диффузионной недостаточности.

3.Улучшение метаболической функции плаценты.

4.Воздействие на организм плода, минуя плаценту и используя параплацентарный путь обмена.

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗВУР

VIII. Физические методы лечения.

1 .Абдоминальная декомпрессия - проводится курсами ежедневно в течение 10-12 дней путем создания отрицательного давления до 70 мм рт. столба длительностью до 15 сек в одну минуту в течение 15 минут. 2. Гипербарическая оксигенация - 10-15 сеансов при 1,2-1,8 атм. (избыточных атмосфер длительностью 60-90 минут) З. Лазеромагнитотерапия - 6-7 процедур на курс, проводится 1-2 курса с интервалом 2-3 недели, 1 раз в день от 6-10 минут, терапевтическая доза излучения – 0,002 Дж/см. 4. Электрорелаксация матки, электрофорез с магнием, процедуры на околопочечную область (диатермия, индуктотермия, ультразвук).

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ЗВУР

При I степени гемодинамических нарушений

- беременные подлежат динамическому наблюдению в амбулаторных условиях с использованием эхографии, допплерографии и кардиотокографии с интервалом 5-7 дней. При ухудшении показателей КТГ показан ежедневный допплерометрический и кардиотокографический контроль за состоянием плода. При отсутствии патологических изменений при КТГ возможно пролонгирование беременности до доношенного срока. Родоразрешение проводится мере: через естественные родовые пути под кардиомониторным

28

наблюдением за состоянием плода.

При II степени гемодинамических нарушений

-следует проводить допплерографическое и кардиографическое наблюдение не реже 1 раза в 2 дня. При наличии патологических кривых скоростей кровотока в обеих маточных артериях и дискротической выемки на допплерограмме следует решать вопрос о досрочном родоразрешении. При нормальных показателях КТГ возможно родоразрешение через естественные родовые пути под кардиомониторным контролем за состоянием плода. При присоединении признаков страдания плода по КТГ и сроке более 32 недель показано экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. До 32 недель беременности вопрос о способе родоразрешения должен решаться индивидуально.

При III степени гемодинамических нарушений

-беременные подлежат досрочному родоразрешению.

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ:

-признаки дистресса плода (ареактивный нестрессовый тест, резкое снижение вариабельности сердечного ритма),

-ухудшение показателей плодового кровотока (появление постоянного нулевого диастолического кровотока в аорте плода или реверсного диастолического кровотока в артерии пуповины).

До 32 недель выбор метода родоразрешения определяется индивидуально, после 32 недель показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Пролонгирование беременности возможно только при ежедневном допплерографическом контроле и отсутствии признаков прогрессирующей гипоксии плода по данным КТГ.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ ФПН И РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Риск развития ФПН

•Отсутствие эхографических признаков ФПН.

•МПК и ФПК в пределах нормы.

•Реактивность ССС плода в пределах нормы или имеются начальные нарушения.

•Высокий или средний уровень адаптационно-компенсаторных возможностей организма плода (по данным КИГ).

Тактика ведения беременной

•Повторное эхографическое исследование с функциональной оценкой фетоплацентарного комплекса через 7 дней.

•Повторная КТГ и КИГ не позднее чем через 5 дней.

•Проведение терапии в зависимости от наличия и характера акушерской патологии, сопутствующих заболеваний и других результатов обследования.

Компенсириванная форма ФПН

•Эхографические признаки компенсированной формы ФПН.

•МПК и ФПК в пределах нормы или изолированное снижение МПК/ФПК.

29

•Начальное нарушение реактивности ССС плода.

•Средний уровень адаптационно-компенсаторных возможностей организма плода (по данным КИГ).

Тактика ведения беременной

•Госпитализация в стационар,

•Динамический эхографический контроль не позднее чем через 5 дней с учетом исходных нарушений.

•При изолированном нарушении МПК или ФПК (при нормальной КТГ и КИГ) - динамическая допплерография не позднее чем через 5 дней.

•При нарушении реактивности ССС плода и/или гемодинамики - допплерография. КТГ и КИГ контроль через день.

•Терапия в зависимости от состояния беременной, выявленной акушерской патологии, сопутствующих заболеваний и других результатов обследования.

Субкомпенсированная форма ФПН

•Эхографические признаки субкомпенсированной формы ФПН.

•Изолированное или сочетанное нарушение МПК и ФПК.

•Умеренное нарушение реактивности ССС плода.

•Уровень адаптационно-компенсаторных возможностей организма плода ниже среднего или низкий (по данным КИГ).

Тактика ведения беременной

*Немедленная госпитализация в стационар.

*Динамический эхографический контроль каждые 2-3 дня с учетом исходных нарушений.

*При изолированном нарушении МПК или ФПК - повторение допплерографии через день.

*При сочетанием снижении МПК и ФПК (без критического нарушения) - ежедневная допплерография.

*Ежедневный контроль КТГ и КИГ.

*Усиление терапии ФПН в соответствии с акушерской патологией и сопутствующими заболеваниями.

*Определение срока и выбор метода родоразрешения.

*Начало (или продолжение) подготовки организма беременной к родоразрешению.

*Решение вопроса о досрочном родоразрешении (в ближайшие 24-48 часов) при выраженном нарушении МПК (наличие дикротической выемки) в сочетании со снижением ФПК и при низком уровне адаптационнокомпенсаторных возможностей плода.

Декомпенсированная формаФПН

*Эхографические признаки декомпенсированной формы ФПН.

*Выраженное или прогрессирующее снижение МПК и ФПК (включая сочетанное и критическое нарушение).

*Выраженное нарушение реактивности ССС плода.

*Уровень адаптационно-компенсаторных возможностей плода ниже среднего и низкий (по данным КИГ).

30

Тактика ведения беременной

*Немедленная госпитализация в стационар.

*Непрерывный КТГ и КИГ контроль.

*При критических показателях ФПК, тяжелом нарушении реактивности

СССплода, низком уровне его адаптационно-компенсаторных возможностей - решение вопроса об экстренном родоразрешении.

*При отсутствии критического нарушения ФПК (выявлено только прогрессирующее или выраженное сочетанное снижение МПК и ФПК), выраженном нарушении реактивности ССС плода и адаптационнокомпенсаторных возможностях плода ниже среднего уровня - провести оперативное родоразрешение в максимально короткие сроки (кесарево сечение).

•При благоприятных условиях ведения родов через естественные родовые пути или несогласии беременной на оперативное родоразрешение, в максимально короткие сроки:

•провести ускоренную подготовку организма к родам и усилить терапию

ФПН;

•осуществлять динамическое наблюдение за состоянием беременной, еже^ дневную допплерографию, непрерывный КТГ контроль;

•родоразрешить пациентку с соблюдением принципов ведения родов при

ФПН.

Критическая форма ФПН

•Эхографические признаки критической формы ФПН.

•Выраженное снижение МПК и ФПК (включая критическое нарушение).

•Выраженное, тяжелое или критическое нарушение реактивности ССС

плода.

•Низкий уровень адаптационно-компенсаторных возможностей плода (по данным КИГ).

Тактика ведения беременной

• Экстренное родоразрешение путём кесарева сечения.

*3а время подготовки беременной к оперативному родоразрешению осуществляют непрерывный КТГ контроль.

• Экстренная помощь плоду.

При лечении субкомпенсированной формы ФПН и подготовке к экстренному родоразрешению используется инфузионная терапия, включающая:

•Свежезамороженную плазму (C3II) - 100-200,

•Комбинированные препараты, содержащие растворы аминокислот - аминосол L-800, аминостерил КЕ 10 % безуглеводный, инфезол-40,

•Реополиглюкин с тренталом,

•При гиповолемии препараты ГЭК - инфукол, стабизол, рефортан 250 мл.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ ЗВУР Выбор оптимального срока и метода родоразрешения при ЗВУР зависит

от адаптационных резервных возможностей плода и должен основываться на оценке выраженности фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода,