5 курс / Госпитальная педиатрия / Иб дс 1

ФИО: Гончаров Даниил Александрович Дата рождения: 10.09.2011г. (11 лет)

Поступил в приемное отделение: 13.02.2023г.

Жалобы: частые обострения

История настоящего заболевания: с 2014г. Наблюдается по поводу бронхиальной астмы, базисную терапию не получал. За последний год принимает симбикорт рапихалер 160/4,5 мкг. по 1 дозе 2 раза в день, за данный период было 3 обострения. 25.02.2022 был госпитализирован в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу в связи с обострением приступа.

Анамнез жизни

Реакция на: аллергены животных. Проявление: бронхоспазм.

Хронические заболевания: Бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит.

Прививки: по возрасту Перенесенные заболевания: ОРВИ. Перенесенные травмы: отрицают.

Перенесенные операции: хирургическое удаление родинок на спине. Дополнительные сведения: Контактов с инфекционными больными, в том числе с новой коронавирусной инфекцией (Covid 19) не имел.

Эпидемиологический анамнез

Выезд за пределы Москвы: нет; Контакта с инфекционными больными или носителями не было.

Контактов с животными, грызунами, птицами, сырьем животного происхождения не было.

Укусов насекомых, животных не было.

Купание в открытых водоемах отрицает. Употребление воды из открытых источников, некипяченой воды: нет; Питание в местах общественного питания отрицает.

Медицинских манипуляций (инъекций, стоматологических, хирургических и других вмешательств) не было.

За последние 6 месяцев антибиотики не принимал.

Состояние при поступлении

Объективный статус Рост тела: 143 см; масса тела: 32 кг; температура: 36,6С; ИМТ: 15,6 кг/кв.м;

Общее состояние: удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые от сыпи. Носовое дыхание не затруднено, скудное слизистое отделяемое. Зев не гиперемирован. Кашля нет. Одышки в покое нет. ЧД 23 в минуту. В легких дыхание жесткое, проводится равномерно во все отделы. Хрипы не выслушиваются.

Состояние сердечно-сосудистой системы Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 101 в мин. Наличие сердечного

шума: нет. Область сердца не изменена; границы сердца: не изменены. Состояние органов желудочно-кишечного тракта Цвет языка: бледно-розовый. Налет на языке: отсутствует. Влажность языка:

влажный. Размер языка: в норме. Форма живота: округлая. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет.

Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Стул: без патологических изменений. Наличие стула: есть. Рвота: нет.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется.

Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание: не нарушено. Характер мочеиспускания: безболезненное.

Моча: без изменений. Область почек: не изменена. Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон.

Состояние эндокринной системы Половые признаки сформированы: по мужскому типу.

Лабораторные исследования (в предыдущую госпитализацию 25.02.2022г.)

Общий анализ крови

Заключение: лейкоциты выше нормы

Биохимический анализ крови

Заключение: иммуноглобулин Е выше нормы

Инструментальные исследования Рентгенография легких (в предыдущую госпитализацию 25.02.2022)

Тип снимка: цифровой. Проекция: прямая задняя. Проекция #2: правая боковая. Положение тела: вертикально.

Описание: Легкие расправлены. Легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений.

Легочный рисунок незначительно обогащен в прикорневых отделах за счет сосудистого компонента Корни лёгких не расширены, структурны. Куполы диафрагмы расположены обычно, ровные, четкие. Сердце обычной конфигурации. Видимые плевральные синусы свободны. Тень средостения не смещена, в поперечнике не расширена.

Заключение: Легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений.

Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, атопическая средняя персистирующая контролируемая.

Сопутствующие заболевания: Аллергический ринит, неполная ремиссия.

Медикаментозное лечение (во время госпитализации 25.02.2022)

Будесонид 1 мг. Ипратропия бромид+Фенотерол 0,0375 фл. Ингаляции через небулайзер, однократно

Дексаметазон 4 мг. Внутривенно, струйно, 2 раза в сутки утром, вечером

Натрия хлорид 500 мл

Исход и результат госпитализации

На фоне бронхолитической терапии и ИГКС наблюдается положительная динамика.

Было рекомендовано наблюдение педиатра, пульмонолога, продолжить базисную терапию.

В связи с частыми обострениями план лечения был изменен.

Лечение

базисная терапия: симбикорт рапихалер 80/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в день через спейсер курсом минимум 3 месяца.

ситуационно при одьшке, свистящих хрипах: Ипратропия бромид+фенотерол (Беродуал) по 20 кап + 3 мл физ р-ра 3 раза в сутки + через 15 минут будесонид (пульмикорт) 0,25 мг/мл - 2 мл +1 мл физ р-ра ингаляционно через компрессорный небулайзер 2 р/сут 7-14 дней

назонекс/авамис по 1 дозе в каждый носовой ход 1 раз в день курсом 1 месяц

при обострении ринита - эриус/дезал 5 мл 1 раз в день на ночь курсом 7-14 дней

Повторная консультация через 3 месяца