5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

уборка помещения, кипячение посуды и т.д.). Большое внимание уделяют мероприятиям общего плана:

`` введение в период эпидемии гриппа ограничительных мер для уменьшения скученности населения;

`` предупреждение распространения инфекции в детских учреждениях, семьях (ранняя изоляция больного);

`` повышение устойчивости ребенка к заболеваниям с помощью закаливающих процедур, неспецифических иммунотропных препаратов;

`` профилактические прививки:

●●детям с 6 мес ежегодно проводят вакцинацию против гриппа [вакцина для профилактики гриппа инактивированная + азоксимера бромид (Гриппол♠, МоноГриппол плюс♠), МоноГриппол Нео♠, вакцина для профилактики гриппа инактивированная (Ультрикс♠, Ваксигрип♠, Инфлювак♠, Бегривак♠, Флюарикс♠)] до начала эпидемии.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз благоприятный. Тяжелые формы (с развитием энцефалопатии, отека легких, крупа III–IV степени) могут представлять угрозу для жизни.

Тестовыезадания

1.Когда показана специфическая профилактика гриппа: а) после контакта с больным; б) в период повышенной заболеваемости гриппом;

в) за 1–2 мес до предполагаемого эпидемиологического подъема заболеваемости;

г) в период летних отпусков.

2.Участковый врач диагностировал у пациента грипп. Какие из изложенных ниже клинических симптомов противоречат этому диагнозу:

а) температура тела 39,0 °С; б) вялость, сонливость, ломота в мышцах; в) бледность кожи;

г) обильное отделяемое из носа, конъюнктивит.

3.О какой этиологии ОРИ свидетельствует наличие у пациента выраженного катарального синдрома и конъюнктивита:

а) респираторно-синцитиальная инфекция; б) парагрипп; в) аденовирусная инфекция;

г) риновирусная инфекция.

4.Какие группы препаратов являются предпочтительными в стартовой терапии гриппа:

а) антибиотики; б) ингибиторы нейраминидазы;

в) индукторы интерферона; г) интерфероны.

5. Смена маски при карантине по гриппу в лечебно-профилактическом учреждении осуществляется через:

а) 1 ч; б) 2–3 ч; в) 3–4 ч; г) 6 ч.

Ответы: 1 — в; 2 — г; 3 — в; 4 — б; 5 — г.

Литература

1.Калюжин О.В. Острые респираторные вирусные инфекции: современные вызовы. М. : МИА, 2014. 140 с.

12.2.Энтеровируснаяинфекция

Энтеровирусные и пареховирусные инфекции — группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами семейства пикорнавирусов, характеризующихся многообразием клинических форм от бессимптомного вирусоносительства до тяжелых, потенциально опасных для жизни вариантов с поражением различных органов.

Этиология

Семейство Picornаviridae (pico — маленький, RNA — РНК) объединяет более 200 различных вирусов, поражающих позвоночных. Вирионы пикорнавирусов представляют собой лишенные суперкапсидной оболочки мелкие частицы, геном которых представлен односпиральной РНК. Семейство

включает 6 родов: Enterovirus, Parechovirus, Hepatovirus, Rhinovirus, Cardiovirus,

Aphtovirus.

Энтеровирусы разделяют на 2 различных класса — полиовирусов и неполиовирусов, которые включают вирусы Коксаки группы А (1–22, 24 серотипы) и группы В (1–6 серотипы); вирусы ECHO (от англ. Enteric Cytopathogenic Human Orphans — кишечные цитопатогенные вирусы-сиротки человека) (1– 33 серотипы кроме 10, 22, 23, 28) и 5 типов неклассифицированных энтеровирусов (68–72). Относительно недавно с учетом их особенностей эховирусы 22 и 23 были выделены в род пареховирусов.

Согласно современной классификации, род энтеровирусов подразделяют на 12 видов, 4 из которых Enterovirus A, B, C, D выделены у человека; род пареховирусов включает 2 вида, из них вид А, содержащий 16 типов, выделен у человека.

Энтеровирусы распространены повсеместно, устойчивы к низкой температуре, эфирам, жирорастворителям и неионным детергентам, чувствительны

к инсоляции, кипячению, хлорсодержащим реагентам, водорода пероксидe (Перекиси водорода♠). До 15 дней могут сохраняться в сточных водах и в открытых водоемах, на овощах, хлебе, в фекалиях.

Эпидемиология

Энтеровирусные инфекции относятся к группе антропонозов. Источник инфекции — больной человек или вирусоноситель. Пути передачи инфекции — воздушно-капельный или фекально-оральный. В первые дни болезни энтеровирусы в большом количестве выделяются из верхних дыхательных путей при кашле и чихании. Продолжительность пребывания энтеровирусов в кишечнике с их выделением во внешнюю среду с фекалиями достигает 5 мес. Возможна трансплацентарная передача.

Энтеровирусные инфекции составляют значительную долю среди инфекционных заболеваний у детей. Среди больных доля детей до 10 лет достигает 70%. В настоящее время энтеровирусы Коксаки и ECHO считают основной причиной острых лихорадочных заболеваний у детей раннего возраста. Наиболее восприимчивы к энтеровирусной инфекции дети первого года жизни. В летне-осенний период энтеровирусная инфекция в 65% случаев является причиной госпитализации детей первых месяцев жизни. Показано, что около 60% детей первых месяцев жизни, госпитализированных с подозрением на сепсис, инфицированы энтеровирусами.

Однако у большинства пациентов энтеровирусные инфекции протекают бессимптомно или проявляются неспецифическими фебрильными симптомами.

Контагиозность высокая, при заносе в детские коллективы возникают вспышки, охватывающие до 80% детей. Дети старшего возраста и взрослые болеют реже в связи с наличием у них иммунитета, сформированного после ранее перенесенной бессимптомной инфекции.

Характерна летне-осенняя сезонность с подъемом заболеваемости каждые 3–4 года.

Патогенез

Входные ворота инфекции — слизистые оболочки верхних дыхательных путей или ЖКТ. Вирус размножается в лимфоидных образованиях ЖКТ, откуда выходит в кровоток на 3-й день болезни и гематогенным путем (первичная виремия) попадает в ткани различных органов. Вирусы Коксаки могут реплицироваться в эпителии гортани (герпангина), кожи (синдром рука-нога-рот), миокардиоцитах (миокардит), клетках мозговых оболочек (менингит). Могут поражаться надпочечники, поджелудочная железа, печень, легкие и плевра. Эховирусы могут реплицироваться в клетках печени (некроз печени), миокарда, кожи (вирусная экзантема), твердых мозговых оболочек (асептический менингит), легких и надпочечников. Вторичную виремию отмечают на 3–7-й день болезни, АТ к Аг энтеровирусов появляются в крови на 7–10-й день.

Клиническаякартина

Клиническая картина энтеровирусных и пареховирусных инфекций сходна. Широкая пантропность энтеровирусов определяет многообразие вызываемых ими клинических форм инфекции, тем не менее у всех типичных форм есть общие признаки. В остром периоде заболевания обычно отмечают стойкую гиперемию кожных покровов верхней половины туловища, особенно лица и шеи, и инъекцию сосудов склер. Нередко возникает полиморфная пятнисто-папулезная сыпь. Типичная фарингоскопическая картина представлена выраженной гиперемией слизистых оболочек миндалин, зернистостью слизистой мягкого нёба, дужек и задней стенки глотки. При пальпации выявляют увеличение лимфатических узлов шейной группы. Характерно сочетание катаральных и диспептических симптомов, «двугорбая» температурная кривая.

Клинические формы энтеровирусной инфекции разнообразны. Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь, 3-дневная лихорадка) — наибо-

лее частая форма инфекции. Характеризуется остро возникшей кратковременной лихорадкой в пределах 38,5–40,0 °С без выраженных симптомов локальных поражений. Протекает с умеренными общеинфекционными симптомами. Клинически может быть диагностирована только при наличии вспышки в коллективе, когда встречают и другие формы энтеровирусной инфекции.

Респираторную (катаральную) форму клинически не отличают от других ОРВИ, она проявляется выраженными катаральными явлениями в виде заложенности носа, ринита, сухого редкого кашля. При осмотре выявляют гиперемию слизистой ротоглотки, мягкого нёба и задней стенки глотки. Обычно отмечают увеличение лимфатических узлов шейной группы, печени и селезенки. Возможны легкие диспептические расстройства. Лихорадка сохраняется в течение 2–4 дней, выздоровление наступает через 1–1,5 нед.

Энтеровирусная экзантема (бостонская лихорадка) характеризуется появлением с 1–2-го дня болезни на лице, туловище, конечностях высыпаний пятнистого или пятнисто-папулезного характера, в отдельных случаях отмечают геморрагические элементы. Сыпь сохраняется в течение 1–2 дней, реже 3–5 дней, и исчезает бесследно. Энтеровирусная экзантема часто сопровождает другие формы энтеровирусной инфекции, например герпангину, серозный менингит.

Одной из форм энтеровирусной экзантемы является энтеровирусный везикулярный стоматит с экземой, или синдром «рука-нога-рот», который вызывается энтеровирусами Коксаки А16, А5, А10, А9 и В1, В3. Чаще всего эту форму энтеровирусной инфекции наблюдают у детей раннего возраста. На фоне лихорадки через 1–2 дня на ладонях и стопах или на тыльной поверхности кистей и стоп, реже на задней поверхности бедер и ягодицах, появляется сыпь в виде везикул размером до 3 мм в диаметре, окруженных венчиком. Элементы сыпи в виде красных пятен или папул появляются на коже вокруг рта и носовых ходов. Одновременно в ротовой полости возникают афты на

внутренней поверхности щек, языке, деснах, твердом и мягком нёбе. Афты болезненные, поэтому у детей снижен аппетит, могут появиться боли в горле, обильное слюноотделение. Высыпания сохраняются в течение 5–7 дней, затем исчезают бесследно. В периоде реконвалесценции возможно шелушение кожи, расслоение ногтей.

Энтеровирус 71 вызывает наиболее тяжелый вариант синдрома «рука-но- га-рот» с развитием энцефалита и высокой летальностью. Атипичный вариант с преимущественной локализацией везикулезных высыпаний на коже конечностей, а не на слизистой ротоглотки, вызывает вирус Коксаки А6.

Серозный менингит — типичная форма энтеровирусной инфекции. Вирусы Коксаки группы В и эховирусы в качестве этиологических факторов выделяют у 80–90% детей с серозным менингитом, повышение заболеваемости которым отмечают ежегодно в летне-осенний период. Болеют преимущественно дети дошкольного и школьного возраста. У больных отмечают фебрильную лихорадку, на высоте которой наблюдают менингеальный синдром, нередко неполный. У детей раннего возраста нередко отмечают судороги, нарушения сознания, наблюдают повышение сухожильных рефлексов, нистагм, клонус стоп, кратковременные глазодвигательные расстройства.

Менингеальный синдром сохраняется от 2–3 до 7–10 дней, санация ликвора происходит на 2–3-й нед. Возможны остаточные явления в виде астенического и гипертензионного синдромов.

Герпетическую ангину обычно отмечают у детей в возрасте 3–10 лет, чаще она вызвана вирусами Коксаки группы А, реже группы В. В первые сутки заболевания на умеренно гиперемированной слизистой нёбных дужек, язычка, мягком и твердом нёбе у больных возникают мелкие красные папулы, которые быстро превращаются в везикулы размером 1–2 мм, числом от 3–5 до 15–18, не сливающиеся между собой. Через 1–2 дня пузырьки вскрываются с образованием поверхностных эрозий, окруженных красным венчиком. Больные жалуются на боль в горле при глотании, отказываются от еды, иногда появляется слюнотечение. Обычно отмечают умеренное увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Температура падает критически через 1–3 дня, проявления ангины исчезают в течение 5–7 дней.

Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма, плевродиния) характеризуется острыми болями преимущественно в мышцах передней брюшной стенки, нижней части грудной клетки (вирусы Коксаки В3 и В5), спине, реже конечностях. Боли носят приступообразный характер, продолжительностью от 30–40 с до 15–20 мин, повторяются неоднократно в течение суток. Во время приступа у ребенка отмечают вегетативные нарушения: резкую бледность, обильное потоотделение, тахикардию и тахипноэ. Во время приступа ребенок старается не двигаться, возможно выраженное напряжение мышц, что имитирует клиническую картину острых хирургических заболеваний. У больного отмечают высокую лихорадку, анорексию, возможны тошнота и

рвота. Приступы наблюдаются в течение 3–10 дней, со временем они становятся менее интенсивными, более короткими и редкими.

Мио-(пери-)кардит. Наиболее часто поражение сердца обусловлено вирусами Коксаки В, в частности В5, реже Коксаки А и ECHO-вирусами. Энтеровирусы оказывают прямое цитопатическое действие на ткани сердца, возникает вирусиндуцированное воспаление с формированием мио-, пери-, эндо- и эпикардита. У больных возникают жалобы на слабость, недомогание, одышку. При коронарите возможно появление болей за грудиной. В исходе может сформироваться дилатационная кардиомиопатия со значительным нарушением систолической функции.

Кишечную (гастроэнтеритическую) форму чаще отмечают у детей до 2 лет. Ведущие симптомы — поражения ЖКТ. У больных наблюдают нечастую рвоту, боли в животе, метеоризм, водянистую диарею до 5–10 раз в сут. Симптомы интоксикации обычно умеренные, дегидратация нетяжелая. Продолжительность болезни у детей раннего возраста составляет 1–2 нед, у детей старшего возраста 1–3 дня.

Энтеровирусный мезаденит чаще вызывают вирусы ECHO. Поражаются лимфатические узлы брыжейки, тонкой кишки. У детей отмечают высокую лихорадку, боли в животе, чаще приступообразного характера, метеоризм. Возможно появление симптомов «острого живота», что требует исключения острой хирургической патологии.

Паралитические формы энтеровирусной инфекции встречаются редко и отличаются полиморфизмом. Чаще других встречают спинальную форму, которая характеризуется развитием острых вялых параличей одной или обеих ног, реже — рук с выраженным болевым синдромом мышечного характера. Течение этих форм легкое и в отличие от полиомиелита не оставляет стойких парезов и параличей.

Энтеровирусный энцефаломиокардит новорожденных — одна из наиболее тяжелых форм инфекции, вызываемой неполиовирусами. Преимущественно развивается у недоношенных и у детей с тяжелой соматической патологией. Если инфицирование ребенка происходит внутриутробно или в течение 1-й нед жизни, заболевание характеризуется тяжелым течением и часто фатальным исходом. Клиническая картина напоминает сепсис и характеризуется наличием менингоэнцефалита, миокардита, гепатита.

Другие формы энтеровирусной инфекции. Энтеровирус 70 в последние годы вызвал многочисленные вспышки острого эпидемического геморрагического конъюнктивита, с болями в глазных яблоках, слезотечением, светобоязнью. У больных отмечают кровоизлияния в склеру, кератит, отек век.

У детей преимущественно первого года жизни диагностируют увеиты, вызванные вирусами ECHO 11, 19. Нередко в исходе формируется дистрофии радужки, катаракта, помутнения роговицы, описаны случаи субатрофии глазного яблока.

Энтеровирусы (Коксаки В 1–5, ECHO 6, 9, 11) — вторые по частоте после вируса эпидемического паротита инфекционные агенты, вызывающие поражение яичек и их придатков. Признаки орхита и эпидидимита возникают через 2–3 нед после появления симптомокомплексов других форм энтеровирусной инфекции (герпангины, менингита и др.). Заболевание встречают у детей пубертатного возраста, у большинства оно протекает доброкачественно, но может приводить к развитию азооспермии и бесплодию.

Инфекция, вызванная вирусом Коксаки А9, связана с развитием аутоиммунных заболеваний, в том числе дерматомиозита. Вероятна роль энтеровирусов в возникновении СД 1-го типа. Обсуждают ее значение в развитии энцефалитов, мигрирующего миозита, синдрома Гийена–Барре, геморрагического цистита, ГН.

Диагностика

Диагностика основана на совокупности клинических признаков, типичных для той или иной формы энтеровирусной инфекции. С учетом полиморфизма элементов сыпь при энтеровирусной инфекции может напоминать высыпания при других детских сыпных инфекциях — краснухе, кори, скарлатине и др., что требует проведения дифференциального диагноза. При появлении клиники менингита предположение о его энтеровирусной природе может возникнуть при одновременном появлении других типичных симптомов или при известной эпидемической ситуации.

Лабораторная диагностика энтеровирусной инфекции включает 4 группы методов.

1)Серологические (иммунофлюоресценция, ИФА) для выявления маркеров энтеровирусных инфекций в сыворотке крови больных. К ранним маркерам инфекции относят IgМ и IgА. Высокий титр АТ класса IgM указывает на недавнюю инфекцию, а АТ класса IgG могут обнаруживаться в крови переболевшего человека в течение нескольких лет или даже всей оставшейся жизни. У больных с острыми симптомами заболевания специфические IgM определяются через 1–7 дней от начала инфекции. Через 6 мес IgM, как правило, исчезают. К числу актуальных серологических методов относят выявление вируснейтрализующих противовирусных АТ в реакции нейтрализации, 4-кратное и более нарастание титра считают диагностически значимым.

2)Иммуногистохимические методы (иммунофлюоресцентный и иммунопероксидазный анализы) позволяют обнаружить in situ энтеровирусные Аг.

3)Вирусологические методы направлены на выделение из клинического материала (кровь, фекалии, ликвор) энтеровирусов на культурах чувствительных клеток.

4)Молекулярно-биологические методы исследования направлены на выявление генетического материала энтеровирусов. Преимущества ПЦР

со стадией обратной транскрипции — высокая специфичность, чувствительность и быстрота исполнения.

Лечение

Этиотропная терапия не разработана. В большинстве случаев лечение направлено на купирование ведущих симптомов заболевания, т.е. симптоматическое. Для повышения устойчивости клеток к поражению их вирусами местно и парентерально применяют препараты интерферонов α (интерферон альфа-2a, интерферон альфа-2b), как естественных, так и рекомбинантных. Интерфероны обладают широким противовирусным спектром, специфичности действия в отношении отдельных вирусов не имеют. Резистентности к интерферонам у вирусов не возникает.

Для лечения энтеровирусной инфекции у новорожденных и детей с иммунодефицитными состояниями используют Ig для внутривенного введения.

В последние годы разрабатывают капсид-ингибирующие препараты, наиболее эффективным из которых является плеконарил , продемонстрировавший широкий спектр противовирусной активности в отношении как риновирусной, так и энтеровирусной инфекции и обладающий высокой биодоступностью (70%) при энтеральном приеме. Плеконарил используют для лечения серозных менингитов у новорожденных детей в дозе 5 мг/кг энтерально 3 раза в сут в течение 7 дней, что приводит к более быстрому исчезновению менингеальных симптомов.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана. Больных изолируют до исчезновения сыпи и нормализации температуры. За контактными наблюдают в течение 10 дней, в детском учреждении разобщение не проводят.

Для предупреждения возникновения энтеровирусной инфекции необходимо проводить проветривание и дезинфекцию помещений, соблюдение правил удаления и обеззараживания нечистот, обеспечение населения безопасными в эпидемиологическом плане продуктами.

Тестовыезадания

1. Этиологический фактор герпангины:

а) вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов; б) вирус герпеса 4-го типа; в) энтеровирусы; г) цитомегаловирусы.

2. Наиболее часто неревматические кардиты вызваны: а) вирусами гриппа; б) цитомегаловирусами;

в) вирусами Коксаки и ECHO; г) норавирусами.

3.Для эпидемический миалгии характерно все, кроме: а) приступообразного характера мышечных болей; б) преимущественного поражения мышц конечностей; в) продолжительности болезни 3–10 дней; г) усиления болей при движении.

4.Для лечения энтеровирусной инфекции используют: а) ацикловир; б) инозин; в) осельтамивир;

г) ни одно из вышеназванного.

5.Для клинической картины герпангины характерно наличие: а) налетов на нёбных миндалинах; б) афт на слизистой оболочке внутренней поверхности щек;

в) везикул размером до 5–8 мм на слизистой оболочке нёба; г) везикул размером до 2 мм на слизистой оболочке нёбных дужек и ма-

ленького язычка.

Ответы: 1 — в; 2 — в; 3 — б; 4 — г; 5 — г.

12.3.Герпетическиеинфекции

Герпетические инфекции (МКБ-10: В00–09) — группа заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae.

По данным ВОЗ, вызываемые вирусами герпеса заболевания занимают второе место по распространенности среди вирусных инфекций, уступая только гриппу. В настоящее время отмечают отчетливую тенденцию к увеличению заболеваемости различными формами герпетической инфекции.

Этиология

Вирусы герпеса — повсеместно распространенные ДНК-содержащие вирусы. После первичного инфицирования они пожизненно персистируют в организме человека и при реактивации вызывают рецидивы заболевания. В настоящее время известно около 80 представителей семейства Herpesviridae, в том числе 8 патогенных для человека видов: вирусы простого герпеса типов 1 и 2, вирус ветряной оспы/опоясывающего герпеса, вирус Эпшейна–Барр, цитомегаловирус, вирусы герпеса человека типов 6, 7 и 8. Современная систематика разделяет семейство Herpesviridae на подсемейства Alphaherpesviruses,

Betaherpesviruses и Gammaherpesviruses (табл. 12.3).

`` Alpha-herpesviruses проявляют высокую цитопатическую активность. В эту группу входят вирусы простого герпеса типов 1 и 2 (англ. HSV-1, HSV-2), вирус ветряной оспы/опоясывающего герпеса (англ. VZV).

`` Beta-herpesviruses проявляют менее выраженную цитопатичность. К ним относят цитомегаловирус (англ. CMV), вирусы герпеса человека типов 6 и 7 (англ. HHV-6, HHV-7).