5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские болезни Баранов А.А. 2009

Эффекты СТГ реализуются посредством инсулиноподобных факторов роста (ИРФ). В кортикотропах передней доли гипофиза из молекулы проопиомеланокортина в ходе послетранскрипционных изменений образуется АКТГ, меланотропины (α-, β- и γ-) и β-эндор- фин. Меланотропины контролируют пигментацию кожи и слизистых оболочек; в частности, α- меланокортин стимулирует в коже синтез эумеланина. Установлено, что γ- меланокортин стимулирует синтез

альдостерона. Секреторная активность аденогипофиза находится под контролем гипоталамуса, ряда гормонов и других факторов.

Задняя доля - нейрогипофиз - является выростом мозга и состоит из клеток нейроглии (питуицитов). В нейрогипофизе гормоны не синтезируются. По аксонам гипоталамо-гипофизарного тракта в него из гипоталамуса поступают АДГ, окситоцин и нейрофизины.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Средняя масса гипофиза у новорождѐнных составляет 0,10-0,15 г. К 10 годам масса его удваивается, а к 15 годам - утраивается. У взрослого человека

гипофиз весит 0,53-0,56 г. В функциональном отношении гипоталамогипофизарная область к моменту рождения ребѐнка незрелая и развивается по мере роста.

•Гормон роста в наибольшей концентрации выявляют у новорождѐнных, с чем связано усиление липолиза и снижение гликемии в постнатальном периоде. Затем его уровень несколько снижается. Имеется чѐткая связь концентрации СТГ со стадией пубертатного периода. Концентрация ИРФ-I наиболее низка при рождении, затем она постепенно повышается в препубертатном периоде и значительно увеличивается во время пубертатного периода. Уровень ИРФ-II мало изменяется с возрастом и практически не зависит от стадии полового развития.

•Наиболее высокую концентрацию АКТГ также отмечают у новорождѐнных, что обеспечивает процессы адаптации, затем его концентрация снижается.

•Концентрация ТТГ у новорождѐнных в несколько раз выше, чем в последующие возрастные периоды.

•Концентрация гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ) возрастает к периоду полового созревания (как у мальчиков, так и девочек).

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ При клиническом обследовании можно выявить те или иные признаки нарушения функции гипофиза, для чего оценивают длину и массу тела, динамику их увеличения, состояние трофики тканей, развитие и распределение подкожной жировой клетчатки, своевременность появления вторичных половых признаков, а также неврологический статус. Кроме того, следует измерить диурез, оценить удельный вес мочи, определить концентрации ионов калия, натрия и осмолярность крови и мочи.

Косвенно о состоянии гипофиза можно судить по величине, форме и структуре турецкого седла на рентгенограммах. Более точные данные получают при КТ и МРТ. Для определения функционального состояния гипофиза и гипоталамуса применяют иммунологические методы

исследования содержания гормонов в крови ребѐнка. Максимальное выделение гормона роста происходит во время ночного сна. Для оценки концентрации СТГ определяют его начальную секрецию, а затем повторяют исследование после стимуляционных проб (с инсулином, клофелином и др.).

Гипопитуитаризм

Гипопитуитаризм - дефицит одного или нескольких гормонов гипофиза - может возникнуть при заболеваниях гипофиза или гипоталамуса. Причинами гипопитуитаризма у детей могут быть аномалии развития ЦНС, опухоли гипоталамуса или гипофиза, черепно-мозговая травма, синдром «пустого» турецкого седла, гидроцефалия, инфекции, аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит, тромбоз сосудов, кровоизлияние, гранулематозы, ятрогенные факторы (осложнение лучевой терапии или передозировки глюкокортикоидов).

Причиной семейной формы множественной недостаточности гормонов аденогипофиза могут быть мутации гена PIT1 (гипофизарноспецифического фактора транскрипции 1). При этом возникает комбинированный дефицит

Недостаток гормонов, действующих на периферические эндокринные железы, вызывает их дисфункцию: дефицит ТТГ - причина вторичного гипотиреоза, дефицит гонадотропных гормонов - вторичного гипогонадизма, дефицит АКТГ - вторичной надпочечниковой недостаточности и гипопигментации. Дефицит СТГ у грудных детей может вызвать гипогликемию, в препубертатном возрасте - задержку роста, а у взрослых проявиться морщинами вокруг глаз и рта, избыточным отложением жира на животе и снижением мышечной массы. Недостаток пролактина проявляется нарушениями лактации.

Пангипопитуитаризм может проявиться гипофизарной кахексией (болезнью Симмондса), сопровождающейся общим истощением, дистрофическими изменениями кожи и еѐ придатков, разрушением и выпадением зубов и волос, атрофией мышц и внутренних органов, гипотермией, гипотензией, гипогликемией.

Парциальный гипопитуитаризм

• Парциальный гипопитуитаризм возникает в результате недостаточности какого-либо одного из тропных гормонов. Наиболее характерное заболевание, связанное с парциальным гипопитуитаризмом, - гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм), обусловленная дефицитом СТГ и гонадотропинов. Кроме указанных выше причин дефицита СТГ, различают несколько на-

следственных форм изолированной его недостаточности: дефект гена GH1,дефект гена рецептора рилизинг-гормона СТГ и др.

•Изолированный дефицит гонадотропных гормонов приводит к задержке полового развития (оно не начинается или не завершается) и проявляется симптомами вторичного гипогонадизма. В большинстве случаев состояние обусловлено врождѐнным дефектом гонадолиберина, изредка - врождѐнной или приобретѐнной недостаточностью гонадотропных клеток гипофиза. Наиболее часто врождѐнный изолированный дефицит гонадотропных гормонов возникает при синдромах Калльмана (аносмия, отсутствие цветового зрения, дефекты лица по срединной линии) и ЛоренсаМуна-Барде- Бидла (задержка умственного развития, полидактилия, ожирение, пигментный ретинит, глухота, низкорослость, несахарный диабет).

•Изолированный дефицит АКТГ развивается редко и приводит к гипокортицизму, причѐм чаще наблюдают относительно нетяжѐлую форму надпочечниковой недостаточности, симптомы которой обычно проявляются только при стрессе. Гиперпигментация и повышенная потребность в поваренной соли не характерны.

• Дефицит ТТГ клинически проявляется гипотиреозом: при гипофизарном гипотиреозе концентрация ТТГ после введения тиролиберина остаѐтся низкой, а при гипоталамическом - увеличивается.

Гиперпитуитаризм

Гиперпитуитаризм чаще имеет парциальный характер. Причиной усиления продукции гормонов гипофиза может быть опухолевый процесс (аденома, опухоль промежуточного мозга, супраселлярная опухоль, краниофарингиома), энцефалит или дегенеративные процессы в мозге.

•Избыточная продукция СТГ у детей (до закрытия зон роста эпифизарных хрящей) - причина возникновения гипофизарного гигантизма или высокорослости, у взрослых (после закрытия зон роста эпифизарных хрящей) - акромегалии, для которой характерны утолщение и деформации костей, увеличение массы мягких тканей и внутренних органов, нарушения обмена веществ.

•Повышение секреции гонадотропинов может привести к раннему половому созреванию. Однако при гонадотропных аденомах гипофиза, несмотря на повышенное образование ЛГ и ФСГ, развивается гипогонадизм, что связывают с секрецией ЛГ с неадекватной биологической активностью или нарушениями характера секреции ЛГ (в норме пульсирующего).

•При избытке ТТГ повышается концентрация гормонов щитовидной железы, появляются клинические признаки тиреотоксикоза и зоба.

•Чрезмерная секреция АКТГ приводит к развитию болезни ИценкоКушинга.

•При избыточной продукции пролактина у девочек задерживается или нарушается половое развитие, у женщин развивается галакторея, олигоили аменорея, а у мужчин возникает гинекомастия.

Несахарный диабет

Несахарный диабет проявляется нарушением концентрирования мочи, полиурией, полидипсией, частыми мочеиспусканиями. Центральный несахарный диабет обусловлен дефицитом АДГ, первичным (в результате мутаций гена АДГ и ферментов его синтеза) или вторичным (при опухолях, гистиоцитозе Х, гранулематозах, инфекции, аномалии кровеносных сосудов, черепно-мозговой травме). Кроме того, несахарный диабет может быть следствием врождѐнных аномалий головного мозга и аутоиммунного поражения супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса. Нефрогенный несахарный диабет развивается при нечувствительности почек к АДГ.

Синдром гиперсекреции АДГ

Для синдрома гиперсекреции АДГ характерны гипонатриемия, гипоосмолярность плазмы и выведение концентрированной мочи. У детей гиперсекреция АДГ изредка возникает при заболеваниях лѐгких (пневмония,

туберкулѐз) и головного мозга (инфекции, кровоизлияния, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, опухоли). Кроме того, у новорождѐнных причиной гиперсекреции АДГ может быть ИВЛ с положительным давлением, у более старших детей - применение винкристина, циклофосфамида, хлорпропамида, некоторых анальгетиков и барбитуратов, а также болезни сердца, тяжѐлый гипотиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность.

Щитовидная железа

Щитовидная железа - непарный орган, состоящий из двух долей (правой и левой), соединѐнных перешейком. Нередко имеется добавочная (пирамидальная) доля, исходящая из перешейка или левой доли и направленная вверх. Щитовидная железа располагается в передней области шеи между щитовидным хрящом и V-VI кольцевидными хрящами трахеи.

Щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, внутрь от которой отходят соединительнотканные перегородки - трабекулы, разделяющие еѐ ткань на дольки, состоящие из фолликулов, заполненных гомогенной массой (коллоидом). Стенки фолликулов (округлых замкнутых образований) состоят из эпителиальных клеток (тиреоцитов), вырабатывающих йодсодержащие гормоны (тироксин - Т4 и трийодтиронин - Т3). Функцию фолликулярных клеток стимулирует ТТГ, находящийся под контролем гипоталамического тиролиберина.

Кроме того, между фолликулами расположены редкие скопления более крупных светлых клеток (С-клеток, парафолликулярных клеток), в которых происходит синтез гормона кальцитонина, не содержащего йода.

Йодсодержащие тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия, включающим метаболические, физиологические и морфогенетические эффекты (табл. 2-19). От щитовидной железы зависят основные жизненные функции человека, так как еѐ гормоны влияют на активность всех его органов и систем.

Тиреоидные гормоны (Т3 и Т4) необходимы для развития организма, особенно в пренатальном и раннем постнатальном периоде, когда происходит формирование органов и систем. Тиреоидные гормоны стимулируют пролиферацию и миграцию нейробластов, рост аксонов и дендритов, дифференцировку олигодендроцитов, они определяют нормальную дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие. Т4 и Т3регулируют процессы роста человека и созревания его скелета (костный возраст), развитие кожи и еѐ придатков.

Кальцитонин регулирует фосфорно-кальциевый обмен, являясь антагонистом паратиреоидного гормона (паратгормона, ПТГ). Он защищает организм от избыточного поступления ионов кальция, уменьшая его реабсорбцию в канальцах почки и всасывание из кишечника, одновременно увеличивая фиксацию кальция в костной ткани. Продукция кальцитонина зависит от содержания ионов кальция в крови.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Размеры щитовидной железы у новорождѐнного значительно больше, чем у плода, но еѐ фолликулы у детей мельче, чем у взрослых, и содержат небольшое количество коллоида. В течение первого полугода жизни масса железы несколько уменьшается, снижается концентрация тиреоидных гормонов. В последующем до 5-6-летнего возраста происходит быстрый рост щитовидной железы, затем он несколько замедляется до препубертатного периода, когда еѐ размеры вновь быстро увеличиваются, а масса достигает 10-15 г. С возрастом в щитовидной железе увеличивается размер и количество фолликулов, а также содержание коллоида. Окончательное гистологическое строение железа приобретает после 15 лет.

Контролируют синтез белков: в физиологических количествах оказывают анаболическое действие, а в высоких концентрациях - катаболическое

Усиливают мобилизацию жира из депо, активируют липолиз и окисление жиров, подавляют липогенез из углеводов, способствуют снижению уровня холестерина в крови

Усиливают распад гликогена, тормозят его синтез из глюкозы; способствуют глюконеогенезу из белков; стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, оказывая в целом гипергликемическое действие

Влияют на водно-электролитный баланс

Влияют на обмен витаминов, ферментов, нейромедиаторов На функциюАктивируют симпатоадреналовую и сердечно-сосудистую системы, органов иобусловливая гипердинамическое состояние последней систем

Оказывают влияние на функцию высших отделов ЦНС, в частности на психические процессы

Стимулируют гемопоэз

Повышают аппетит и усиливают сокоотделение в пищеварительном тракте

Воздействуют на скелетную мускулатуру

Улучшают обменные процессы в печени

Воздействуют на другие эндокринные железы (половые, надпочечники и др.)

Являются мощными иммуномодуляторами На уровнеРегулируют процесс дифференцировки тканей тканей

этих гормонов в периоде постнатальной адаптации. В течение первой недели концентрация ТТГ постепенно снижается, несколько медленнее снижаются уровни Т3 и Т4.

Выработка кальцитонина у новорождѐнного по сравнению с плодом более низка и остаѐтся стабильной на протяжении всего периода детства.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ Осматривая переднюю поверхность шеи, можно составить приблизительное представление о размерах щитовидной железы, которая в норме не визуализируется. При пальпации щитовидной железы необходимо обратить внимание на следующие параметры.

•Размеры (в норме щитовидная железа может пальпироваться, при этом размер еѐ доли не должен превышать размера ногтевой фаланги большого пальца руки больного).

•Характер увеличения (диффузный или узловой).

•Консистенцию (в норме мягкоэластическая).

•Поверхность (в норме гладкая).

•Степень подвижности при глотании (в норме подвижна).

•Наличие болезненности (в норме безболезненна).

Для более точного определения формы, размеров, локализации и плотности щитовидной железы проводят УЗИ, сцинтиграфию, при необходимости - морфологическое изучение пунктата. Для оценки функции щитовидной железы определяют концентрацию тиреоидных гормонов (Т3, Т4) и ТТГ в сыворотке крови ребѐнка; проводят пробу с тиролиберином, оценивают поглощение железой радиоактивного йода, степень йодной недостаточности по уровню йодурии; выявляют АТ к Аг железы.

Зоб

Зоб (увеличение щитовидной железы) возникает при различных еѐ заболеваниях и может сопровождаться нарушением функции.

• Диффузный нетоксический зоб - наиболее частая патология щитовидной железы у детей и подростков - сопровождается диффузным увеличением еѐ размеров и клинически эутиреоидным состоянием, типичным для эндемичного (йоддефицитного) зоба, аутоиммунного тиреоидита и дисгормонального зоба.

Последний образуется при генетических дефектах системы синтеза, секреции или метаболизма тиреоидных гормонов.

•Диффузный токсический зоб характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы и явлениями тиреотоксикоза.

•Узлы в щитовидной железе могут иметь неопухолевую природу и представлять собой коллоидныекисты, абсцессы. Доброкачественные новообразования щитовидной железы у детей включают аденомы, а также тератомы, злокачественные - различные формы рака, лимфосаркому, метастазы других опухолей.

Гипотиреоз

Гипотиреоз - синдром, обусловленный дефицитом тиреоидных гормонов или нечувствительностью к ним тканей-мишеней.

Гипотиреоидные состояния подразделяют на периферические (первичные) и центральные [вторичные (гипофизарные), обусловленные дефицитом ТТГ, и третичные (гипоталамические), связанные с дефицитом тиролиберина]. Клинические проявления гипотиреоза многообразны и зависят от времени начала заболевания. Врождѐнный гипотиреоз

•Врождѐнный гипотиреоз может быть обусловлен дисгенезией щитовидной железы (чаще дистопическое расположение железы, реже - гипо- и аплазия), генетическими дефектами синтеза, секреции или периферического метаболизма тиреоидных гормонов, дефицитом йода у беременной, лечением беременной радиоактивным йодом и др. Транзиторный первичный гипотиреоз у новорождѐнного может быть обусловлен лечением беременной антитиреоидными средствами или трансплацентарным переносом материнских тиреоблокирующих АТ. Вторичный врождѐнный гипотиреоз наблюдают у детей с пороками развития головного мозга и черепа, аплазией гипофиза, разрывом или отрывом ножки гипофиза во время родов. Преходящая его форма бывает у недоношенных, а также у доношенных детей, родившихся с малой массой тела, задержкой внутриутробного развития.

•Дети с врождѐнным гипотиреозом нередко рождаются переношенными, с массой более 4000 г. У них возможны позднее отхождение мекония, запоры, вялое сосание, редкий плач и низкий тембр голоса при крике. Характерны сонливость, вялость, гипотермия, позднее отпадение пуповинного остатка, затянувшаяся желтуха. Для тяжѐлого врождѐнного гипотиреоза характерен внешний вид новорождѐнных: одутловатость лица, плоская или впалая переносица, гипертелоризм, расхождение швов черепа и увеличение размеров родничков, макроглоссия, увеличение живота, пупочная грыжа, сухость и мраморность кожи, мышечная гипотония, ослабление сухожильных рефлексов, брадикардия. Нередки затруднение носового дыхания, приступы цианоза, склонность к респираторным заболеваниям. При этом отмечают отставание в психомоторном и физическом развитии и костного возраста от паспортного. Зоб пальпируется редко.

аутоиммунном тиреоидитах, избытке йода. Клинические симптомы тиреотоксикоза включают похудание при

повышенном аппетите, жажду, возбудимость, раздражительность, эмоциональную лабильность, нарушение концентрации внимания, повышение сухожильных рефлексов, тремор, чрезмерную потливость, непереносимость жары, тахикардию, усиление перистальтики. Характерны глазные симптомы: блеск глаз, расширение глазных щелей, редкое мигание (в норме в течение минуты происходит 3-5 миганий), отставание верхнего века от радужки при движении глазного яблока сверху вниз (симптом Грефе), слабость конвергенции с отведением взгляда при попытке фиксации на близко расположенном предмете (симптом Мѐбиуса), гиперпигментация кожи век, экзофтальм. При тиреотоксикозе у детей возможно ускорение роста, у девочек бывает задержка менархе, у мальчиков может развиться гинекомастия.

Тиреоидиты

Тиреоидиты - воспалительные заболевания щитовидной железы, обычно характеризующиеся еѐ увеличением, в ряде случаев - болезненностью и нарушением функции.

•Острый тиреоидит - редкое заболевание, вызванное, как правило, грамположительными бактериями. При этом заболевании возможно образование абсцесса.

•Подострый гранулематозный тиреоидит у детей развивается редко. Причиной его развития считают вирусную инфекцию. В начальном периоде у пациентов может развиться тиреотоксикоз.

•Аутоиммунный тиреоидит - органоспецифическое заболевание, характеризующееся выработкой антитиреоидных АТ (к микросомальным Аг, тиреоглобулину и др.) и цитотоксическими реакциями. У детей преобладает гипертрофическая форма с инфильтрацией щитовидной железы лимфоцитами и плазмоцитами, наличием клеток Ашкенази-Хюртля, умеренным фиброзом. Аутоиммунный тиреоидит может приводить к развитию гипотиреоза.

Паращитовидные железы

Паращитовидные железы представляют собой овальные тельца, расположенные на задней поверхности долей щитовидной железы. Паращитовидные железы выделяют в кровь ПТГ, главной функцией которого является поддержание постоянной концентрации ионов кальция и фосфатов в крови. ПТГ увеличивает концентрацию ионов кальция в сыворотке крови за счѐт активации остеокластов и усиления резорбции костей, а также повышения реабсорбции ионов кальция в дистальных канальцах почек. ПТГ стимулирует образование кальцитриола в проксимальных канальцах, что усиливает всасывание кальция