5 курс / Госпитальная педиатрия / ВИЧ_инфекция_у_детей_Шамшева_О_В_2021

людей, живущих с ВИЧ, проходят тестирование; 90% получают лечение; 90% достигают снижения вирусной нагрузки.

В конце 2020 г. также была утверждена Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2030 г., целью которой является предупреждение распространения ВИЧ-инфекции путём достижения постоянного снижения числа новых случаев среди населения и снижения смертности от заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, чтобы к 2030 г. это заболевание перестало быть угрозой общественному здоровью.

ЭТИОЛОГИЯ

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству Retroviridae, роду Lentivirus и отличается от других ретровирусов. Вируснаячастицаимеетсферическуюформудиаметромоколо100– 120 нм, включает геном, сердцевину, матрикс-прослойку и суперкапсид. Геном включает РНК длиной около 9 000 нуклеотидов, представленную двумя несвязанными (+) нитями. Уникальной особенностью ретровирусов является наличие обратной транскриптазы (ревертазы) (рис. 1).

Капсид вируса состоит примерно из 2 000 молекул белка р24. Внутри нуклеокапсида находятся белки p7, Nef иVif. Внутри вириона (но вне капсида) находится белок Vpr. Капсид окружён оболочкой, образованной примерно 2 000 молекул матриксного белка p17. Матрикс окружает двойная фосфолипидная мембрана, имеющая клеточное происхождение. В мембрану встроены гликопротеины gp41 иgp120. Спомощьюпоследнеговирусприкрепляетсякрецептору CD4-лимфоцита.

К ключевым ферментам, участвующим в жизненном цикле ВИЧ, помимообратнойтранскриптазы, такжеотносятсяинтегразаи протеаза. Именно эти ферменты являются мишенью для применяемых антиретровирусных препаратов.

10

В крови, предназначенной для переливания, выживает годы (до 10 лет и более). Довольно долго сохраняет жизнеспособность в высохшейкрови. Взамороженнойспермесохраняетсякакминимумнесколько месяцев. Обнаруживается в организме кровососущих насекомых, хотя факты инфицирования подобным образом не доказаны.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ВИЧ-инфекция — антропоноз. Источник инфекции — ВИЧ-ин- фицированныйчеловек, находящийсявинкубационномпериодеина любойстадиизаболевания. ВместестемвкрупномасштабныхисследованияхHPTN 052 иPARTNER, проведённыхвнутригетероигомосексуальных "дискордантных пар" (один из партнеров ВИЧ-положи- тельный, другой— ВИЧ-отрицательный) былопоказано, чтонафоне эффективнойАРТиподавлениявируснойнагрузкидо"неопределяемой", риска передачи ВИЧ неинфицированному партнёру нет. Данныйфактлёгвосновусовременнойконцепции"U = U" (Undetectable = = Untransmittable, Неопределяемый = Не передающийся).

Вопрос о безопасности грудного вскармливания при соблюденииматерьюсхемыАРТостаётсяоткрытым. Математическоемоде-

лирование, проведённое UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS) иоснованноенавсехдоступныхданныхклинических испытаний 2012 г., показало, что существует риск в 0,16% (1 случай на750) передачиВИЧвтечениекаждогомесяцагрудноговскармливания, еслиматьначалатерапиюещёдородов. Такимобразом, риск передачи низок, но не исключён.

Механизм и пути передачи ВИЧ

Для ВИЧ возможен естественный и искусственный механизм передачи.

Естественный механизм реализуется контактным путём (по-

ловые гетеро- и гомосексуальные контакты, контакты слизистой оболочки или раневой поверхности с кровью).

12

К искусственному механизму передачи относится артифициальный путь:

•при немедицинских инвазивных процедурах (внутривен-

ноевведениенаркотиков, нанесениетатуировок, проведение косметических процедур нестерильным инструментарием);

•при медицинских инвазивных вмешательствах (переливание крови, её компонентов и препаратов, пересадка органов и тканей, использование донорской спермы, донорского грудного молока, через медицинский инструментарий, кон-

таминированный ВИЧ и не подвергшийся обработке).

Основными факторами передачи являются биологические жидкости человека: кровь, сперма, вагинальное отделяемое и грудное молоко.

Кключевым группам повышенного риска ВОЗ относит:

•мужчин, имеющих половые отношения с мужчинами;

•потребителей инъекционных наркотиков;

•лиц, находящихся в тюрьмах и других учреждениях закрытого типа;

•работников секс-бизнеса и их клиентов;

•трансгендерных лиц.

Бремя ВИЧ-инфекции в мире и в России

По глобальным оценкам ВОЗ, к концу 2019 г. ВИЧ-инфекция унесла почти 33 млн человеческих жизней и по-прежнему является однойизосновныхглобальныхпроблемобщественногоздравоохранения. Вместе с тем ВИЧ-инфекция перешла в категорию поддающихся терапии хронических заболеваний, что позволяет инфицированным прожить долгую и здоровую жизнь. С 2000 по 2019 гг. число новых случаев ВИЧ-инфекции в мире сократилось на 39%, а связанная с ВИЧ смертность снизилась на 51%. По расчётам благодаря проведению АРТ было спасено 15,3 млн жизней. На конец 2019 г. в мире насчитывалось около 38 млн человек, живущих с ВИЧ.

Первый случай ВИЧ-инфекции в России был выявлен в 1987 г., а к середине 2020 г. общее количество зарегистрированных случаев

13

ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации составило 1 465 102 (рис. 2). К концу первого полугодия 2020 г. в стране проживало 1 094 050 человек с диагнозом ВИЧ-инфекция, исключая 371 052 больных, умершихзавесьпериоднаблюдения. Впоследние годы в России заболевание диагностируется в более старших возрастных группах (рис. 3). К середине 2020 г. 72,1% новых случаев инфекции приходился на людей в возрасте 30–50 лет. ВИЧ-инфек- ция вышла за пределы уязвимых групп населения и активно распространяется в общей популяции. Большинство больных, впервые выявленных в 2020 г., заразились при гетеросексуальных контактах (63,2%), а доля инфицированных ВИЧ при употреблении наркотиков снизилась до 32,6%. При гомосексуальных контактах инфицировались 2,6% больных.

Рис. 2. Динамика заболеваемости и поражённости ВИЧ-инфекцией населения РФ (по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом).

За весь период наблюдения и к 30 июня 2020 г. в России родилось 212 166 живых детей от ВИЧ-инфицированных матерей, у 11 523 (5,4%) из них была подтверждена ВИЧ-инфекция. Продолжают регистрироваться случаи инфицирования детей при грудном вскармливании (63 ребёнка в 2019 г.).

14

Рис. 3. Доля детей младше 15 лет иподростков до 20 летсреди выявленных новых случаев ВИЧ-инфекции в РФ в период 2000–2019 гг. (по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом).

ПАТОГЕНЕЗ

ВИЧ связывается с CD4-рецепторами на мембране Т-лимфоци- тов, В-лимфоцитов, макрофагов, промиелоцитов, мегакариоцитов, дендритных клеток лимфатических узлов, микроглии мозга, астроцитов, эндотелия капилляров мозга. Имеется прямое цитопатическое действие ВИЧ на нейроглию и астроциты, ведущее к развитию ВИЧ-энцефалопатии.

Патогенез ВИЧ-инфекции включает два противоборствующих элемента:

•повреждающее действие возбудителя (прямое цитопатическое действие, опосредованное действие через иммунный дисбаланс и аутоиммунные механизмы);

•ответные защитные реакции организма (в том числе выра-

ботка антител).

Ведущим механизмом патогенеза при ВИЧ-инфекции является высокоспецифическоевзаимодействиебелкаоболочкиВИЧ(gp120) с белком CD4, экспрессированным на плазматической мембране CD4-лимфоцитов (Т-хелперов). Отмечается чёткая связь между

15

уменьшением у больного CD4-лимфоцитов и прогрессированием заболевания; со временем происходит уменьшение CD4-лимфоцитов, ведущеекнеспособностииммуннойсистемыпротивостоятьэкзо- и эндогенным микроорганизмам и опухолевым клеткам. Изменение хелперной и координирующей функции лимфоцитов и макрофагов приводит к нарушениям во всех звеньях иммунитета. Нарушается (повышается) нормальная выработка лимфокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО и др.), нарушается функция центральных органов иммунитета (тимус, костный мозг), что приводит к развитию лихорадки, анемии, гипотрофии. Поликлональная активация В-лимфоцитов приводиткгипергаммаглобулинемии, увеличениюциркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), аутоиммунизации. Это может привести к развитию клеточной лимфомы. Нарушается выработка специфических антител с наслоением рецидивирующих инфекций. При естественном течении болезни после многолетней борьбы наступает истощение защитного потенциала организма, что приводит к финальному иммунодефициту.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Кодирование в соответствии с Международной статистической классификациейболезнейипроблем, связанныхсоздоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10):

•B20 — Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.

•B21 — Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований.

•B22 — Болезнь, вызваннаявирусомиммунодефицитачеловека[ВИЧ], проявляющаясяввидедругихуточнённыхболезней.

•B23 — Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний.

16

•B24 — Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточнённая.

•R75 — Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ].

•Z21 — Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у детей

1.Стадия инкубации.

2.Стадия первичных проявлений:

2А. Бессимптомная.

2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. 2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3.Субклиническая стадия.

4.Стадия вторичных заболеваний:

4А. Потеря массы тела < 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы.

•фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ; на фоне АРТ);

•фаза ремиссии (спонтанная; после ранее проводимой

АРТ; на фоне АРТ).

4Б. Потеря массы тела > 10%; необъяснимая диарея или лихорадка длительностью более 1 месяца; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес.

•фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ; на фоне АРТ);

•фаза ремиссии (спонтанная; после ранее проводимой

АРТ; на фоне АРТ).

4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода,

17

бронхов, трахеи, лёгких; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.

•фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ; на фоне АРТ);

•фаза ремиссии (спонтанная; после ранее проводимой АРТ; на фоне АРТ).

Определение количества CD4-клеток в крови (абсолютное число (в мкл) и в процентах по отношению к общему количеству лейкоцитов) используется для мониторинга естественного развития ВИЧ-инфекции и оценки эффективности АРТ (табл. 1). С прогностическойцельютакжеиспользуютрасчётиммунорегуляторногоиндекса — соотношения абсолютного количества CD4+ и CD8+ Т-лим- фоцитов. У лиц без иммунодефицита он составляет ≥ 1. Прогресси- рованиеВИЧ-инфекцииипоражениеиммуннойсистемысопровож- дается его снижением.

Таблица 1. Классификация иммунных категорий у детей

Стадия и фаза заболевания устанавливается только на основании клинической картины. Уровень вирусной нагрузки и количество CD4-клеток не являются критериями для определения клинической стадии или фазы заболевания.

18

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Естественное течение ВИЧ-инфекции (без применения АРТ) характеризуется последовательной сменой стадий заболевания.

Инкубационный период составляет от 2 недель до 6–7 месяцев (в среднем 3 месяца). В этот период, как правило, антитела не обнаруживаются, но определяется РНК/ДНК ВИЧ в плазме крови.

Стадияпервичныхпроявлений(отнесколькихднейдо2 меся-

цев) характеризуется прежде всего лихорадкой и лимфаденопатией. Могутнаблюдаться"мононуклеозоподобныйсиндром", эритематоз- но-макулопапулёзная сыпь, миалгии или артралгии, диарея, головная боль, тошнота, рвота, гепатоспленомегалия, снижение массы тела, боли в животе, неврологические симптомы, в гемограмме — анемияитромбоцитопения. Вэтойстадииопределяютсяантителак ВИЧ и РНК/ДНК ВИЧ в плазме крови в большом количестве.

В редких случаях уже на этой стадии при отсутствии АРТ могут развиваться тяжёлые вторичные заболевания. При более раннем инфицировании ребёнка эта стадия протекает тяжелее. Прогностически бессимптомное течение является более благоприятным.

Латентная стадия может продолжаться несколько лет (в сред- нем6–7 лет). Клиническиепроявленияскудные(увеличениеразных групп лимфатических узлов, субфебрилитет, утомляемость, потливость) или отсутствуют. Количество РНК/ДНК ВИЧ менее 100 000 копий/мл, иммунный статус соответствует возрастной физиологической норме.

Стадия вторичных заболеваний характеризуется развитием оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований и/или аутоиммунных заболеваний на фоне нарастающего иммунодефицитного состояния.

Терминальная стадия — необратимое течение вторичных заболеваний, завершающееся летальным исходом. В настоящее время в связи с появлением эффективной АРТ постановка этой стадии не рекомендуется.

19