5 курс / Госпитальная педиатрия / Ostraya_serdechnaya_nedostatochnost'_(ES,2004)(ru)(27s)

Клиническая классификация

4. Диагностический алгоритм

Первоначальная диагностическая оценка достигается клинической оценкой, подтвержденной историей болезни пациента, ЭКГ, сатурацией О2, С-РБ, электролитами, креатинином, BNP/NT – pro BNP (МНУП - мозговой натрийуретический пептид и ПМНУП) и другими лабораторными тестами. Всем пациентам необходимо провести эхокардиографическое исследование, насколько это возможно быстрее.

Предполагаемая острая сердечная недостаточность

11

Оценка симптомов и признаков

Первоначальная клиническая оценка должна описывать патофизиологию процесса и включать оценку системного АД, давления наполнения правых и левых отделов сердца, сократимости миокарда, клапанных функций и определение других нарушений сердечной функции, таких как аритмии. Должны быть выявлены такие сопутствующие заболевания, как анемия, инфекции, диабет, респираторные и почечные заболевания. Острый коронарный синдром часто является причиной СН или обостряет или увеличивает степень острой СН; поэтому коронарная ангиография показана.

12

Ремоделирование

Коронарная Потребление Периферическая перфузия ? миокардом О2 ?

перфузия ?

Нейроэндокринная активация

Симпатическая нервная система Гипертрофия ÐÀÀÑ

Антидиуретический гормон, эндотелин и т.д.

13

Острая сердечная недостаточность часто является комбинацией систолической и диастолической дисфункций вследствие потери миокардиальной массы и гипертрофии. На потенциальную обратимость дисфункции миокарда влияют степень “оглушенности” миокарда, ишемии и гибернации.

Оценка желудочковой функции Фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ)

5. Лабораторные тесты

Лабораторные тесты у пациентов, госпитализированных с острой СН

Для дифференциальной диагностики или для определения конечно –органной дисфункции следует проводить другие специфические диагностические тесты.

14

6. Цель терапии

Целью терапии СН является улучшение клинических симптомов и исходов заболевания.

Стратегия лечения должна быть основана на клинических, лабораторных и гемодинамических данных.

Цель терапии у пациентов с острой СН

7. Начальная терапия

Выбор терапии и необходимых инструментальных методов исходят из клинических данных, порядка их срочности. При развитии угрожающих жизни осложнений могут потребоваться реанимационные мероприятия.

Инструментальные методы включают физикальное обследование, ЭКГ, определение пульсовой оксиметрией сатурации О2 (SpÎ2); внутривенные и внутриартериальные линии весьма полезны для мониторинга системного АД и газов крови.

Лабораторные тесты и лечение назначаются согласно клиническому обследованию:

Кислород через маску или посредством ППДДП – постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAPcontinuous positive airway pressure) (целевой уровень SpО2 94-96%).

В/в петлевые диуретики

Вазодилатация нитратами или Нитропруссидом

Инотропная поддержка при выраженной сердечной недостаточности или гипотензии

В/в введение жидкостей, если клиническое состояние предполагает признаки низкого давления наполнения.

Лечение сопутствующих метаболических и специфических органных состояний осуществляется согласно диагностическому обследованию и лабораторным данным.

15

Целью лечения является: коррекция гипоксии и повышение сердечного выброса, почечной перфузии, вывода Na+ из организма, повышение диуреза. При резистентности к диуретикам может потребоваться ультрафильтрация или диализ.

У пациентов, госпитализированных с обострением рефрактерной сердечной недостаточности, третичными показанными вмешательствами являются внуриаортальная баллонная контрпульсация, вспомогательная вентиляция или аппарат вспомогательного кровообращения в качестве временных мероприятий или промежуточного лечения – “моста” до трансплантации сердца.

Пациенты с острым коронарным синдромом или с другимим серьезными механическими нарушениями функции сердца должны незамедлительно пройти ангиографию (коронарографию) и катетеризацию полостей сердца с последующим лечением, которое включает чрескожные вмешательства или хирургию.

Соответствующая терапия и медицинский уход указаны назначаются согласно с руководством ESC по хронической сердечной недостаточности (ESC Chronic Heart Failire Guidelines (European Heart Journal, 2005; 26 : 1115-1140).

Алгоритм шагов лечения и ухода при острой СН

16

Острая СН

17

8. Инвазивный мониторинг

Инвазивный мониторинг гемодинамики может помочь в принятии решений и в организации лечения при объемной перегрузке, при назначении диуретиков и/или вазоактивных препаратов.

Общий подход в лечении острой СН на основе данных инвазивного мониторинга гемодинамики

Гемодинамические данные

У пациентов с острой СН: сниженный СИ = < 2.2 л/мин/м2, ДЗЛА = низкое, если < 14 мм Рт. ст, высокое, если > 18-20 мм Рт. ст.

9. Специфическая лекарственная терапия

Применение специфических препаратов требует понимание фармакодинамики и фармакокинетики каждого препарата и их потенциальных взаимодействий, побочных эффектов и токсичности.

А. Диуретики Пациентам диуретики обычно требуются для лечения легочного и периферических застоев.

Препараты в острой фазе обычно назначаются внутривенно. Резистентность к диуретикам является обычной проблемой.

18

Дозировка и назначение диуретиков

Терапия при резистентности к диуретикам

Ограничение приема Na+/H2O и следить за электролитами.

Восполнение жидкостей в случае гиповолемии.

Повышение дозы и/или частоты приема диуретиков.

Применение в/в введения (в качестве болюса более эффективны, чем таблетизированные формы) или в качестве в/в инфузии (более эффективно, чем высокие дозы в/в болюсов).

Комбинирование терапии диуретиками:

¾Петлевые диуретики + Гидрохлортиазид,

¾Петлевые диуретики + Спиронолактон,

¾Петлевые диуретики + Метолазон.

Комбинирование терапии диуретиками с Допамином или Добутамином.

Снижение дозы АПФ-ингибиторов или БАР или применение их очень низких доз.Если вышеуказанная стратегия не эффективна, предполагается ультрафильтрация

или диализ.

19

Острая сердечная недостаточность с систолической дисфункцией

Кислород/ ППДДП Фуросемид +/- вазодилататор Клиническое обследование

В. Вазодилататоры Решение о применении в/в вазодилататоров обычно зависит от системного АД.

Внутривенно введенные вазодилататоры способствуют быстрому снижению давления наполнения, но требуют внимательного и осторожного мониторинга системного АД.

20