5 курс / Госпитальная педиатрия / Gurova_Lechebnoe_pitanie_detej_v_kriticheskix_sostoyaniyax

разветвленных и серосодержащих незаменимых АК. Важной особенностью является отсутствие в составе продукта глютена, что позволяет использовать данный вид нутритивной поддержки у больных с целиакией, синдромом мальабсорбции. Жиры характеризуются наличием в своем составе полиненасыщенных эссенциальных жирных кислот с физиологическим соотношением омега-6 и омега-3 жирных кислот. Углеводы представлены в основном мальтодекстринами (82,1%) и почти не содержат глюкозы (1,7%), молочный сахар (лактоза) практически отсутствует (0,02%). В данном продукте содержится 14 основных макро- и микроэлементов (в том числе цинк, медь, марганец, молибден, железо, йод, хром, фтор, селен). Указанные минералы способствуют нормализации функции различных ферментных систем организма. В поддержании гомеостаза и коррекции метаболических нарушений принимают участие содержащиеся в смеси холин, инозитол, L-карнитин и витамины. Она дополнительно обогащена таурином. Осмолярность продукта составляет 270 мосмоль/л, что обеспечивает его хорошую переносимость. Соотношение небелковых калорий и азота 141 : 1.

Указанная смесь может быть использована как в качестве дополнительного питания, так и для зондового питания. Изменяя количество сухого вещества и воды в процессе приготовления продукта, можно получать растворы с большей энергетической плотностью (1,5–2 ккал/мл вместо 1 ккал/мл).

Основной модуль при необходимости может быть дополнен специальными модулями: триглицеридами со средней длиной цепи, мальтодекстрином, глутамином, белковым модулем, модулем, содержащим L-карнитин, полисахаридными балластными веществами.

Модуль, содержащий триглицериды со средней длиной цепи (до 12 атомов углерода), применяется для увеличения энергетической ценности суточного рациона. В связи с тем, что триглицериды со средней длиной цепи могут усваиваться в тонкой кишке без участия желчи и панкреатической липазы, показанием для их применения являются заболевания печени, желчных путей, панкреатиты, состояния после обширной резекции отделов пищеварительного тракта, гиперметаболические состояния, дыхательная недостаточность.

Модуль, содержащий мальтодекстрин, применяется также для увеличения энергетической ценности пищевого рациона, в условиях, когда введение липидов нежелательно. Потребность в глутамине значительно возрастает при любых стрессовых состояниях. Показаниями для введения глутаминового модуля являются воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки, гиперкатаболические состояния, развитие кишечной недостаточности.

Модуль, содержащий L-карнитин, является универсальным корректором метаболических процессов, протекающих с повышенными энергозатратами. Кроме того, L-карнитин повышает устойчивость тканей организма к токсичным продуктам распада, обладает антигипоксическими свойствами, стимулирует и ускоряет репаративные процессы.

Применение белкового модуля показано во всех клинических ситуациях, связанных с белковым дефицитом и повышенными пластическими потребностями организма.

Пищевые волокна представлены главным образом пектиновыми веществами. Они служат питательным субстратом для собственной микрофлоры кишечника, благодаря нормальному

Таблица 14. Сравнительное содержание энергии и нутриентов

в полимерных и полуэлементных смесях

существованию которой поддерживается эффективный контроль внутренней среды организма и непосредственно ЖКТ.

Вотличие от полимерных смесей, созданных на основе цельного белка, полуэлементные и элементные смеси представляют собой олигопептиды (полуэлементные смеси) и кристаллические АК (элементные смеси) (табл. 14). Они требуют минимального переваривания и практически полностью всасываются, что обусловливает их применение у пациентов с нарушениями функции ЖКТ или при плохой переносимости полимерных сбалансированных смесей.

Всостав элементных смесей входят кристаллические АК, моносахариды и дисахариды, они не содержат лактозу, глютен, в качестве жиров применяются среднецепочечные жирные кислоты в комбинации с незаменимыми жирными кислотами, энергетическая плотность в большинстве случаев составляет 1,0 ккал/мл, содержание азота – 6–8 г/л, соотношение небелковых калорий и азота – 150 : 1 ккал/г, содержат все необходимые витамины и минералы, осмолярность 500–900 мосмоль/л.

При использовании элементных смесей высокая осмолярность затрудняет их усвоение и может приводить к развитию осмотической диареи, кроме того, они имеют низкие вкусовые качества. К элементным смесям относят «Вивонекс», «Вивонекс HN», «Вивасорб».

Особенностями состава полуэлементных смесей являются использование ди- и трипептидов, свободных АК, полученных путем гидролиза белка, включение низкомолекулярных мальтодекстринов и дисахаридов, жиры представлены длинноцепочечными (ДЦТ) и среднецепочечными триглицеридами (СЦТ), содержат все необходимые витамины и минералы, обладают более низкой осмолярностью по сравнению с элементными смесями. К полуэлементным смесям относятся «Флексикал», «Нутрамиген», «Престигмил», «Травасорб NH».

Элементные и полуэлементные смеси применяются при синдроме мальабсорбции, выраженной экзокринной недостаточности поджелудочной железы, воспалительных заболеваниях кишечника, кишечных свищах, для предоперационной подготовки на кишечнике.

Под специализированными энтеральными составами или смесями направленного действия понимаются смеси, которые применяются при определенных патологических состояниях. Например, при почечной, печеночной, сердечно-сосу- дистой недостаточности, гиперметаболических состояниях. Примерами специализированных растворов являются «Травасорб гепатик», «Лофенолак» и т.д.

Потребность детей в белке может быть удовлетворена за счет использования цельного белка, белковых гидролизатов, отдельных АК или их комбинаций. Если позволяет состояние больного, то предпочтение отдается цельным белкам. Смеси на основе цельного белка имеют более высокие вкусовые качества, низкую осмолярность, более экономичны по сравне-

нию со смесями, содержащими частично или полностью гидролизованный белок. В случае их непереносимости рекомендуется использовать полуэлементные смеси, всасывание которых происходит быстрее и эффективнее, чем АК. За счет более низкой осмолярности они лучше переносятся и реже дают осложнения в виде диареи. В случае их плохого усвоения переходят на смеси, содержащие кристаллические АК.

Адекватное употребление белка и АК является необходимым условием для поддержания азотистого баланса во время заболевания. За счет белка должно обеспечиваться 10% энергетической ценности рациона. Суточная потребность в белке варьирует от 1–1,5 г/кг у детей старшего возраста до 1,86–2,4 г/кг у детей 1 года жизни и новорожденных.

Для усвоения углеводов наибольшее значение имеют такие ферменты, как мальтаза, сахароза – изомальтоза, лактаза. Количество любого из них может быть уменьшено при заболеваниях слизистой оболочки тонкой кишки и при критических состояниях. В связи с тем, что дисахаридазы присутствуют в зрелых энтероцитах, все процессы, вызывающие быструю регенерацию кишечного эпителия с восстановлением количества ворсинок энтероцитов, могут вызывать период относительной дисахаридазной недостаточности у пациентов. Поэтому рекомендуется уменьшить количество потребляемой лактозы или исключить ее из рациона. Применение моносахаридов, в частности глюкозы, ограничено в связи с высокой осмолярностью получаемых растворов. По сравнению с моносахаридами ди- и олигосахариды имеют меньшую осмотическую концентрацию. Так, 1 г дисахаридов по отношению к аналогичному количеству моносахаридов дает в половину меньшую осмотическую нагрузку. Применение синтетических полимеров глюкозы обеспечивает 1/5 от общей осмотической нагрузки, вызываемой аналогичным количеством глюкозы. В связи с этим во многих смесях применяются полимеры глюкозы (мальтодекстин – олигосахарид, содержащий 10–30 углеводных остатков) и крахмалы как источники углеводов. Количество углеводов должно составлять 50–55% энергетической ценности рациона, но не более 5 г/кг в сут.

Липиды в ЭП используются в виде ДЦТ и СЦТ. Усвоение длинноцепочечных жиров может нарушаться при панкреатической недостаточности со снижением синтеза липазы, обструкции желчных путей или гепатитах, приводящих к уменьшению выброса желчи в тонкую кишку и нарушению формирования мицелл, повреждении слизистой желудка, кишечника с уменьшением поверхности, необходимой для абсорбции жирных кислот, метаболических нарушениях, сопровождающихся уменьшением количества хиломикронов, заболеваниях или обструкциях лимфатических сосудов, нарушающих транспорт лимфы.

При мальабсорбции жиров показано использование модифицированных жиров – СЦТ. При окислении СЦТ дают 8,3 ккал/г и являются важным источником энергии. По сравнению с длинноцепочечными жирными кислотами они быстрее гидролизуются в тонкой кишке под действием панкреатической липазы и превращаются в жирные кислоты и глицерол. При отсутствии панкреатической липазы и солей желчных кислот СЦТ могут транспортироваться из просвета тонкой кишки через щеточную кайму в энтероциты в интактном виде. В энтероцитах триглицериды подвергаются воздействию внутриклеточной липазы, образующиеся свобод-

ные жирные кислоты попадают в систему портальной вены. Показания для применения СЦТ представлены в табл. 15. Полное замещение ДЦТ на СЦТ может приводить к дефициту эссенциальных жирных кислот. Поэтому необходимо, чтобы оба типа жиров входили в состав назначаемого питания. В отсутствие специфического нарушения абсорбции жира, при выборе смеси преимущество отдается ДЦТ. Для пациентов, которым требуется повышенная калорийность питания, рекомендуется назначение смесей, состоящих из СЦТ и ДЦТ. Если СЦТ являются главным источником энергии, необходимо предусмотреть дополнительное введение эссенциальных жирных кислот. Общая доза жиров у детей должна составлять в зависимости от возраста от 3 до 4 г/кг в сут.

Потребность детей в электролитах и энергии при ЭП приведена в табл. 16.

Необходимое количество витаминов и микроэлементов при ЭП представлено в табл. 17, 18.

При проведении ЭП выделяют следующие этапы: начальный (адаптационный), этап полного ЭП, этап отлучения от ЭП.

Задачей начального этапа является подбор оптимального режима и состава питательной смеси для перевода ребенка на ЭП в полном объеме. При этом оцениваются состояние моторики ЖКТ (наличие срыгивания, рвоты, застой пищи в желудке, вздутие живота) и его переваривающая способность (характер и частота стула, данные копрологического исследования).

Во время второго этапа осуществляется поддержание трофологического статуса для компенсации катаболической направленности метаболизма в постагрессивном периоде.

Таблица 15. Показания для частичного или полного замещения

ДЦТ на СЦТ

Холестаз, включая

•холестатическую желтуху, возникающую при полном ПП или при назначении медикаментов,

•гепатиты (все типы),

•обструкцию желчных протоков,

•билиарную атрезию

Уменьшение пула желчных кислот:

•дисфункция или заболевания терминального отдела подвздошной кишки,

•недоношенность,

•врожденный дефицит желчных кислот

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, включая муковисцидоз Нарушения лимфатического дренажа:

•врожденная лимфангиэктазия,

•хилоторакс,

•хилезный асцит

Состояния, сопровождающиеся уменьшением всасывательной поверхности тонкой кишки:

•острые энтериты,

•синдром короткой кишки

Метаболические нарушения, приводящие к нарушению метаболизма длинноцепочечных жирных кислот, включая абеталипопротеинемию

Таблица 16. Потребность детей в энергии, воде и электролитах

Таблица 17. Потребность в витаминах при ЭП

Таблица 18. Потребность в микроэлементах (в мкг/кг в сут) при ЭП

На этом этапе питание осуществляется в выбранном режиме в полном объеме. Контроль за состоянием пациента осуществляется с обязательным учетом темпов прибавки массы тела, изменения толщины кожной жировой складки. При отсутствии прибавки массы необходимо повторное обследование для исключения осложнений, коррекции энерготрат и азотистого баланса. В качестве медикаментозной поддержки второго этапа возможно дополнительное применение микросферических ферментных препаратов с защитной оболочкой (креон, панцитрат, ликреаза) и пробиотиков (линекс, бифиформ, бифидумбактерин и лактобактерин). Прием пребиотиков (хилак-форте) в некоторых случаях может сопровождаться появлением диареи.

Этап отлучения от ЭП – это постепенный переход к физиологическому вскармливанию.

По мере выхода из критического состояния задачей данного этапа является обеспечение потребностей организма в анаболическую фазу и избежание срыва адаптации при переходе на физиологическое вскармливание.

Показаниями для отмены ЭП являются улучшение общего состояния ребенка, положительная динамика массы тела, нормальная частота и характер стула.

Оценка нутритивного статуса пациента

Для осуществления принципа индивидуализации ЭП необходима оценка состояния питания пациента. Под трофологическим статусом понимается обусловленная конституцией, возрастом и полом совокупность метаболических процессов организма, обеспечивающих его адекватное функционирование с целью поддержания гомеостаза и процессов адаптации. На состояние трофологического статуса влияют особенности предшествующего питания, условий жизни,

а для больного человека – длительность и тяжесть имеющегося заболевания.

Оценка состояния питания у детей является комплексной

ивключает в себя антропометрические показатели, лабораторные, клинические и функциональные данные.

Наиболее информативным и простым показателем, отражающим состояние питания, является индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле. Он рассчитывается путем деления фактической массы тела пациента (в кг) на рост (в м), возведенный в квадрат. Оценка статуса питания проводится по показателю ИМТ в соответствии с табл. 19. Однако в детском возрасте применение ИМТ возможно с 12-летнего возраста. У детей до 12 лет состояние питания оценивается по отношению фактической массы тела к идеальной массе тела в процентах (табл. 20). Последовательность шагов по определению данного отношения указана в рис. 13.

Наряду с перечисленными параметрами рекомендуется определять толщину кожно-жировой складки над трицепсом

иизмерять окружность плеча. Окружность плеча измеряется сантиметровой лентой в средней трети плеча «нерабочей» (обычно левой) руки. Толщина кожной жировой складки над трицепсом измеряется калипером по задней поверхности середины плеча «нерабочей» (обычно левой) руки.

Таблица 20. Оценка состояния питания детей относительно

идеальной массы тела

1.Определить, к какому перцентилю относится рост пациента (если менее 3, то использовать показатели 3-го перцентиля).

2.Идеальной массой для найденного роста являются показатели массы, находящиеся в том же перцентиле, что и рост.

Пример: 6-летняя девочка с ростом, соответствующим 25-му перцентилю. Ее идеальная масса находится в 25-м перцентиле для 6-летних девочек.

3.Фактическая масса выражается в процентном отношении от идеальной массы

Фактическая масса × 100 Идеальная масса

Примечание: данный показатель применяется до 18–19 лет.

Рис. 13. Расчет массо-ростового показателя и его отношения

к идеальным цифрам.

Таблица 22. Толщина кожной складки трехглавой мышцы (в мм)

Таблицы перцентилей антропометрических показателей представлены в табл. 21, 22. Однако при наличии патологических состояний с выраженным отечным синдромом применение данных показателей для оценки статуса питания малоинформативно.

Среди лабораторных методов наиболее часто применяется определение содержания в сыворотке крови общего белка, альбумина, трансферрина и абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови.

Альбумин рассчитывается в абсолютных цифрах по формуле:

Альбумин (г/л) = oбщий белок (г/л) × процент альбумина . 100

Снижение содержания альбумина может свидетельствовать о длительной предшествующей недостаточности белка в питании и позволяет отнести больных к группе риска по неблагоприятному течению любого заболевания.

Абсолютное число лимфоцитов можно определить по следующей формуле:

Число лимфоцитов = число лейкоцитов × процент лимфоцитов . 100

Суммарно лабораторные критерии недостаточности питания представлены в табл. 23.

На основании четырех показателей: содержания альбумина (альб.) в сыворотке крови, абсолютного числа лимфоцитов (лимф.) в периферической крови, толщины кожно-жи- ровой складки над трицепсом (КЖСТ) и окружности плеча (ОП) можно рассчитать прогностический индекс (ПИ) по формуле, разработанной И.Е.Хорошиловым (1998):

ПИ = 140 – 1,5 (альб.) – 1 (ОП) – 0,5 (КЖСТ) – 20 (лимф.). Индекс менее 20% соответствует нормальному статусу питания, от 20 до 30% – легкой степени недостаточности питания, от 30 до 50% – среднетяжелой, выше 50% – тяжелой степени. Для расчета потребности пациента в энергии используют формулы, основанные на определении интенсивности ос-

новного обмена (табл. 24).

При определении фактических расходов энергии (ФРЭ) необходимо учитывать фактор активности (ФА), фактор стресса (ФС), температурный фактор (ТФ) и дефицит массы

Таблица 23. Скрининговые критерии лабораторной диагностики

недостаточности питания

Таблица 24. Определение энергетической потребности детей

в зависимости от возраста

М – масса тела (в кг).

тела (ДМТ) к началу заболевания; единица измерения – ккал/сут. Для расчета применяется следующая формула:

ФРЭ = ЭОО × ФА × ФС × ТФ × ДМТ,

где ЭОО – энергопотребность основного обмена.

Для определения фактора активности, стресса, температурного фактора, дефицита массы тела применяются следующие табл. 25.

Таким образом, для расчета потребностей организма в основных нутриентах и энергии необходимы оценка нутритивного статуса пациента и степени его недостаточности, расчет энергопотребности основного обмена с поправкой на фактический расход энергии, определение суточной потребности организма в нутриентах в зависимости от основного заболевания, выраженности катаболических реакций, степени исходной недостаточности питания, расчет необходимого количества питательной смеси.

При определении нутритивных потребностей ребенка выделяют следующие виды белково-энергетического обеспечения (табл. 26):

• минимальное, т.е. необходимое для покрытия ежедневных энерготрат и достижения нулевого азотистого баланса. Используют у детей с исходно нормальным нутритивным статусом при проведении кратковременной программы ЭП для предотвращения потери массы тела. Минимальное бел-

Таблица 25. Определение фактора активности, температурного

фактора, дефицита массы тела и фактора стресса

Таблица 26. Потребности в энергии и белке у детей в разные

возрастные периоды

I – минимальное, II – оптимальное, III – максимальное.

ково-энергетическое обеспечение при длительном применении приводит к возникновению дефицита массы тела и задержке роста;

•оптимальное – проводимое для обеспечения положительного азотистого баланса, обеспечения нормального роста и прибавки массы тела. Оно не позволяет ликвидировать имеющийся дефицит массы тела;

•максимальное, не только способствующее созданию положительного азотистого баланса, но и приводящее к ликвидации исходного дефицита массы тела.

Питание детей при различных патологических состояниях

Острый панкреатит

Основным патогенетическим фактором в развитии острого панкреатита является активация панкреатических ферментов внутри поджелудочной железы с последующим ее аутолизом. В результате возникают различные патоморфологические изменения в ней от слабого воспаления (отечная форма) до некроза, а также системные проявления, характеризующиеся гипоперфузией внутренних органов, развитием вторичной инфекции, кишечной недостаточности и, как следствие, септических осложнений и полиорганной недостаточности. Для острого панкреатита характерны развитие гиперметаболического состояния с повышением основного обмена в 1,4–1,5 раза, большие потери азота – 20–40 г и более в сут, задержка в организме жидкости и натрия. При проведении нутритивной поддержки необходимо учитывать особенности влияния пищи на секреторную функцию поджелудочной железы.

Смешанная по консистенции пища вызывает более длительную стимуляцию поджелудочной железы, по сравнению с гомогенизированной или жидкой пищей с той же энергетической ценностью. Время нахождения пищи в желудке и скорость ее прохождения по двенадцатиперстной кишке являются основными факторами, определяющими продолжительность секреции панкреатического сока и взаимодействие ЖКТ и поджелудочной железы. Продолжительность секреции и ферментный состав панкреатического сока зависят от нутриентов, использующихся для питания: максимально стимулируют секрецию поджелудочной железы жиры, минимально – углеводы. Наибольшая активация поджелудочной железы отмечается в кишечную фазу пищеварения, когда нутриенты попадают в просвет двенадцатиперстной кишки.

Целью нутритивной поддержки больных с острым панкреатитом является поддержание положительного азотистого баланса при минимальной стимуляции органа, коррекция явлений гиперметаболизма и профилактика развития кишечной недостаточности, инфекционных осложнений. Достигнуть поставленной цели можно, сочетая инфузионную терапию, медикаментозное лечение, ПП и ЭП.

Для достижения состояния функционального покоя поджелудочной железы традиционно рекомендуется исключение приема пищи через рот и поддержание состояния «пустого желудка». Длительность периода голодания определяется тяжестью поражения поджелудочной железы при отечной форме – 5–7 сут, при панкреатите средней тяжести – 8–9 сут, при некротизирующем панкреатите – 15–20 сут.

Таблица 27. Схема проведения нутритивной поддержки при

остром панкреатите

Таблица 28. Рекомендуемые дозировки нутриентов при тяжелом

панкреатите

Адекватная инфузионная терапия при остром панкреатите необходима для предотвращения гипоперфузии внутренних органов и коррекции водно-электролитных нарушений. Нутриенты, вводимые парентерально, не вызывают стимуляции секреции поджелудочной железы, в отличие от смесей, введенных в желудок и двенадцатиперстную кишку. Парентеральное питание включается в схему лечения, если период голодания превышает 2 сут, его начинают с 1–2-х сут от начала заболевания, после выведения пациента из шока и купирования явлений эндогенной интоксикации. Введение нутриентов (в первую очередь некоторого количества белка или АК) в тощую кишку также хорошо переносится, не вызывая напряжения экзокринной функции поджелудочной железы. Основанием для применения ЭП является предупреждение развития кишечной недостаточности. В качестве смесей рекомендуются элементные и полуэлементные составы.

Общие рекомендации по нутритивной поддержке и дозировкам основных нутриентов при остром панкреатите представлены в табл. 27, 28.

Таким образом, пациенты с тяжелой формой заболевания и осложнениями нуждаются в проведении ранней нутритивной поддержки для предотвращения неблагоприятных симптомов голодания. В программу питания рекомендуется включать активную коррекцию водно-электролитного баланса, раннее непрерывное еюнальное кормление с использованием элементной диеты. При развитии побочных эффектов от ЭП начинают ПП с непрерывной интраеюнальной инфузией небольшими количествами обезжиренных смесей (5–10 мл/ч) для профилактики кишечной недостаточности. Если ЭП невозможно, проводится полное ПП с использованием липидов при отсутствии гипертриглицеридемии (менее 10 ммоль/л).

Использование ЭП при остром панкреатите позволяет уменьшить количество инфекционных осложнений, снизить продолжительность системной воспалительной реакции и тяжесть заболевания. Если применение ЭП оказывается неэффективным, то используют ПП, но даже в этом случае рекомендуется сочетать ПП с небольшим объемом ЭП.

Хронический панкреатит

Вследствие экзокринной недостаточности поджелудочной железы отмечаются нарушения трофологического статуса: стеаторея с потерей жирорастворимых витаминов,

креаторея с развитием белковой недостаточности и нарушение толерантности к глюкозе.

Коррекция питания при хроническом панкреатите включает: увеличение энергетической потребности до 1500–2000 ккал/сут при наличии потери массы тела, повышение потребления белка, ограничение количества жира до 50 г/сут, при этом преимущество отдается СЦТ. При проведении нутритивной поддержки этого заболевания стартовыми смесями являются полимерные сбалансированные питательные смеси.

Синдром короткой кишки

Термин «синдром короткой кишки» применяется в том случае, если в результате резекции части кишечника возникают нарушения трофологического статуса пациента. На выраженность нарушений трофологического гомеостаза оказывают влияние место и объем резекции (удаление более 75% тонкой кишки приводит к значительным нарушениям ее функции); наличие или отсутствие илеоцекальной заслонки (сохранная илеоцекальная заслонка замедляет прохождение химуса по кишечнику, предупреждает бактериальную колонизацию тонкой кишки, повышает всасывание жидкостей и электролитов, повышает абсорбционную способность оставшегося участка тонкой кишки); функциональное состояние желудка, поджелудочной железы, печени, оставшейся части кишечника и развитие процессов адаптации в оставшейся части кишечника.

Метаболические изменения при «синдроме короткой кишки» характеризуются нарушением всасывания всех нутриентов, приводящим к гипоальбуминемии, дефициту витаминов и микроэлементов, эссенциальных жирных кислот, появлением дегидратации и метаболического ацидоза. В результате у пациента с «синдром короткой кишки» развиваются выраженные нарушения питания, характеризующиеся проявлениями белково-энергетической недостаточности, полигиповитаминоза и дефицита микроэлементов. Осложнениями синдрома короткой кишки являются: гиперсекреция соляной кислоты, лактатный ацидоз, нефролитиаз, холелитиаз. Главным фактором, повышающим адаптацию оставшейся части тонкой кишки после резекции, является наличие нутриентов в ее просвете. Метаболическую и нутритивную поддержку для лечения синдрома короткой кишки можно условно разделить на три периода (табл. 29).

Переход от ПП к ЭП осуществляется постепенно. Особенностями ЭП при этом состоянии являются режим непрерывного кормления, так как болюсное введение ЭП плохо переносится больными. Начинают кормление со смесей, содержащих цельный белок (полимерные смеси), если он не усваивается, то применяются полуэлементные или элементные

Таблица 29. Проведение нутритивной поддержки у больных

с синдромом короткой кишки

смеси, для повышения энергетической емкости смеси используют СЦТ в качестве источника жира.

Ожоговая травма

При термических ожогах отмечаются повышенные потери жидкости, белка и значительное возрастание энерготрат, которые могут повышаться на 50–100% от исходных показателей. Причинами указанных изменений являются потери тепла с поверхности поврежденной кожи, нейроэндокринный и цитокиновый ответ на стрессовое воздействие и последующие оперативные вмешательства, развитие бактериальных осложнений, сепсиса, осложнений со стороны внутренних органов и систем, неадекватная терапия, направленная на поддержание кровообращения.

При нутритивной поддержке при этой травме необходимы коррекция энергетической недостаточности, восстановление водно-электролитного баланса, уменьшение потерь белка и стабилизация азотистого баланса в катаболическую фазу, обеспечение потребностей в белке в анаболическую фазу.

При поддержании водного баланса при ожоговой болезни необходимо учитывать, что потери жидкости должны соответствовать площади ожога. Для расчета объема инфузионной терапии используется формула Parkland:

Потребность в жидкости = 4 × масса тела (кг) × общая поверхность ожога (% от поверхности тела)

Максимальная потребность больного в жидкости определяется в 1-й день после ожога, на 2-й день она может снижаться, с 3-го дня отмечается тенденция к перемещению жидкости в интерстициальное пространство и объем инфузии соответственно несколько снижается.

Использование рекомендуемых формул для расчета энергетических потребностей дает завышенные показатели (в 1,3–1,5 раза выше) по сравнению с методом непрямой калориметрии. В связи с этим суточная энергетическая потребность должна быть 30–35 ккал/кг.

Потери азота при ожоговой травме могут достигать 25–40 г/сут, поэтому рекомендуемое количество белка составляет 1,3–1,5 г/кг в сут, жира – не менее 15% от общего количества калорий, но не более 30–35%.

В раннюю фазу ожоговой болезни рекомендуется дополнительно применять витамин С, а также цинк и селен. Дополнительное их введение при проведении нутритивной поддержки больных с ожогами способствует лучшей регенерации тканей и уменьшению инфекционных осложнений.

Проведение ЭП рекомендуется начинать у пациентов как можно раньше. Раннее начало ЭП позволяет уменьшить проявления кишечной недостаточности, гиперметаболизма, предотвратить развитие пареза кишечника и инфекционных осложнений. Лучшим режимом питания является непрерывное введение нутриентов (болюсный режим кормления часто сопровождается развитием диареи). Место введения нутриентов зависит от состояния пациента. При выраженном нарушении опорожнения желудка рекомендуется постпилорическое питание.

К проведению ПП прибегают в том случае, если ЭП не обеспечивает всех энергетических потребностей. Однако питание через центральный катетер у больных с ожогами

Чреспотральная и лимфатическая

транслокация микробов и токсинов

Рис. 14. Повреждения кишечника при сепсисе и развитие поли-

органной недостаточности.

значительно повышает риск развития инфекционных осложнений и сепсиса.

Сепсис

При сепсисе особенности метаболизма пациентов характеризуются развитием гиперметаболического состояния с повышенной утилизацией белка в качестве энергетического субстрата. Катаболизм белка может достигать 260 г в сут, что соответствует потере более 1 кг мышечной ткани, с формированием белково-энергетической недостаточности и прогрессирующего истощения. Кишечная недостаточность как следствие прогрессирования септического процесса, приводит к системному токсическому воздействию на организм за счет «цитокинового взрыва», вызывая повреждение жизненноважных органов (рис. 14).

В связи с тем что ЭП способствует не только коррекции белково-энергетической недостаточности, но и поддержанию барьерных свойств слизистой оболочки тонкой кишки, его можно считать важной частью лечения, направленного на уменьшение явлений кишечной недостаточности и профилактику развития полиорганной недостаточности.

Целью нутритивной поддержки при ожоговой травме являются коррекция энергетической недостаточности, предотвращение распада белка и стабилизация азотистого баланса в катаболическую фазу, обеспечение потребностей в белке в анаболическую фазу, устранение дефицита витаминов и микроэлементов. Для этого необходимы эффективное энергообеспечение за счет дополнительного использования в качестве энергетического субстрата СЦТ (калорийная нагрузка может составлять 50–60 ккал/кг), адекватная белковая нагрузка (2–3 г/кг АК), назначение специализированных иммунных смесей, содержащих дополнительные количества антиоксидантов.

Таким образом, применение ЭП открывает широкие возможности в лечении критических состояний у детей. Адекватная нутритивная поддержка, проводимая с учетом характера основного заболевания, особенностей метаболических реакций организма в постагрессивном периоде, исходного трофологического статуса пациента, имеющихся проявлений кишечной недостаточности и изменений со стороны других жизненноважных органов, является эффективным средством лечения критических состояний у детей. Грамотное использование всех возможностей ЭП в комплексной интенсивной терапии данных состояний является основой повышения эффективности лечения, уменьшения частоты инфекционных осложнений, профилактики неблагоприятных исходов.