Ф КГМУ 4/3-04/04

ИП №6 от 14 июня 2007 г.

Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра детских инфекционных болезней

ЛЕКЦИЯ

Тема: «Заболевания, протекающие с синдромом ангины»

Дисциплина: детские болезни

Специальность «051301Общая медицина»

Курс: IV

Время (продолжительность): 1 час (50 мин)

Караганда 2015 г.

•Тема: Заболевания, протекающие с синдромом ангины

•Цель: изложение в лекционном материале вопросов причинно-следственных закономерностей, факторов возникновения, распространения и клинических особенностей ангин у детей, развивающихся при таких заболеваниях как дифтерия ротоглотки, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, энтеровирусная инфекция, преследует основную цель данной лекции.

Аименно: сформировать у студентов знания и практические умения в вопросах этиологии, эпидемиологии, противоэпидемических мероприятиях в стационаре и детских учреждениях с целью предупреждения распространения инфекционных заболеваний, сопровождающихся синдромом ангины у детей.

•План лекции

1.Демонстрация истории болезни ребенка, больного инфекционным мононуклеозом (жалобы, anamnesis morbi, anamnesis vitae, соматический статус, лабораторные данные).

2.Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся синдромом ангины.

3.Краткая клинико-лабораторная характеристика инфекционного мононуклеоза.

4.Характеристика конкретных профилактических мероприятий при скарлатине, инфекционном мононуклеозе, дифтерии ротоглотки, энтеровирусной инфекции, включая заключительную, текущую дезинфекции и вакцинопрофилактику.

3

•Тезисы лекции

Больной К., 10 лет, поступает в Областную инфекционную больницу (ОИБ) на 5-й день заболевания с жалобами на повышение температуры до 38,6о С, снижение аппетита, боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание, гнусавый оттенок голоса, храп по ночам.

Из анамнеза выяснено, что заболевание началось постепенно, с подъема температуры до субфебрильных цифр, вялости и снижения аппетита. С первых дней мама отмечает, что ребенок стал храпеть, совсем как взрослый (с тревогой отметила мама). В последующие дни состояние стало постепенно ухудшаться, температура в течении дня неоднократно повышалась до 38 и выше, появились умеренные боли в горле при глотании и затрудненное носовое дыхание при отсутствии ринореи.

Ребенок наблюдался по поводу ОРВИ участковым врачом, получал симптоматическую терапию и реr os антибиотик из группы макролидов в течении 4-х дней, но эффекта не было. Напротив, состояние продолжало ухудшаться. Сегодня мама заметила, что изменилась конфигурация шеи с обеих сторон, появились боли в животе, и машиной скорой помощи ребенок был госпитализирован.

Объективно: состояние среднетяжелое за счет синдрома интоксикации и изменений в горле. В контакт вступает неохотно, при ответе прослушивается четкий гнусавый голос, покашливает, рот полуоткрыт, хабитус ребенка напоминает вид «аденоидного» больного.

Кожный покров бледный, пальпируются регионарные лимфатические узлы во всех группах до II размера, заднешейные с обеих сторон видны на «глаз» в виде гирлянд. При пальпации малоболезненные, подвижные, не спаяны друг с другом, III-IV размера.

Зев умеренно гиперемирован миндалины гипертрофированы до II размера, на поверхности которых видны не симметричные бело-желтого цвета, легко снимающиеся, полностью не растирающиеся наложения, чем-то напоминающие лесную лужайку ранней весной, где оставшиеся рыхлые сугробы снега чередуются с проталинами.

Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем без патологий. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется на 3-4 см ниже края реберной дуги, умеренно болезненная, край закруглен. Селезенка +2,0 см. Физиологические оправления в норме.

Вот такая клиническая картина выявлена у нашего больного.

Вопрос к аудитории:

Как вы думаете, какие синдромы с учетом вышеперечисленных симптомов можно выделить в данном случае?

Да, вы абсолютно правы, это интоксикация синдром ангины и гепатоспленомегалия, причем, ведущим и в итоге фундаментальным являются синдромы ангины и интоксикации.

На уровне приемного покоя, без лабораторных методов исследования, безусловно трудно решить вопрос о этиологическом факторе данного заболевания, хотя речь, вероятно, все же идет о таких заболеваниях, как – инфекционный мононуклеоз, скарлатина, дифтерия, при которых одним из ведущих синдромом является ангина.

На основании лишь клинических данных, постановка окончательного диагноза, безусловно затруднена и требует лабораторного исследования. Но, учитывая полиморфизм клинических проявлений, (аденогепатоспленомегалия), чаша весов больше склоняется в пользу инфекционного мононуклеоза. Для окончательной постановки диагноза необходимо проведение дифференциации заболеваний, протекающих с ангинами.

Но, прежде, чем перейти к этому важному разделу хотелось бы сказать несколько слов об ангинах, как самостоятельном заболевании, так и об ангинах, как синдроме основного заболевания.

4

день на кожных покровах всего тела появляется мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне. Скарлатины, без экзантемы не бывает. Диагноз в данном случае, не правомочен. Классификация скарлатины представлена на (СЛАЙДе № 6). Наш больной поступает на 5-й день и, сыпи в данном случае не было, что позволяет практически снять конкурирующий диагноз – скарлатина.

Но окончательной точкой в постановке диагноза послужит интерпретация лабораторных данных.

У нашего больного были следующие изменения со стороны лабораторных данных: Со стороны гемограммы отмечается умеренный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, обнаружены атипичные мононуклеары в количестве 5%. В биохимическом анализе крови

– общий билирубин верхняя граница нормы, повышение активности АлАТ – 325 нмольс/л. Реакция Пауля-Буннеля, проведенная методом РПГА, составила 1:10 (условное диагностическое разведение – 1:5).

Таким образом, сопоставление клинических и лабораторных данных полностью исключает диагноз скарлатина, при которой напротив отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез, отсутствуют атипичные мононуклеары, Реакция Пауля-Буннеля – отрицательная.

И у нас осталось еще одно заболевание, требующее исключения, это одна из форм энтеровирусной инфекции – Герпетическая ангина. Это довольно часто встречающееся заболевание у детей, характеризующееся чрезвычайным полиморфизмом, что не случайно ее возводит в ранг болезней «хамелеон». При герп. ангине, также как и при инфекционном мононуклеозе, может быть интоксикация, боль в горле при глотании, регионарный лимфаденит, но при внимательном осмотре и сопоставлении, эти вроде бы имеющиеся родственные признаки практически испаряется, а именно, да, там и там есть боль в горле, но при инфекционном мононуклеозе она обусловлена острым тонзиллитом. При герп. ангине тонзиллита нет, имеющиеся мелко-пузырьковые высыпания отмечаются на дужках, на задней стенке глотки, т.е ангины, как таковой нет. При герп. ангине имеются такие симптомы, которые не встречаются при инфекционном мононуклеозе, это гиперемия лица, шеи, явления склерита, жидкий стул, преходящая экзантема. При инфекционном мононуклеозе имеется своя типичная триада в виде аденогепатоспленомегалии, что видно у нашего больного.

Но окончательной точкой в постановке диагноза послужит интерпретация лабораторных данных.

У нашего больного были следующие изменения со стороны лабораторных данных: Со стороны гемограммы отмечается умеренный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, обнаружены атипичные мононуклеары в количестве 5%. В биохимическом анализе крови

– общий билирубин верхняя граница нормы, повышение активности АлАТ – 325 нмольс/л. Реакция Пауля-Буннеля, проведенная методом РПГА, составила 1:10 (условное диагностическое разведение – 1:5).

Таким образом, сопоставление клинических и лабораторных данных полностью исключает диагноз герп.ангина энтеровирусной этиологии, отсутствуют атипичные мононуклеары, Реакция Пауля-Буннеля – отрицательная.

Таким образом, клинический диагноз у нашего больного – инфекционный мононуклеоз.

Инфекционный мононуклеоз – острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением все групп лимфоузлов, поражением ротоглотки, гепатолиенальным синдромом и наличием атипичных мононуклеаров в периферической крови. Возбудитель инфекционного мононуклеоза относится к семейству вирусов простого герпеса. Обладает тропизмом к лимфоидно-ретикулярной системе.

6

Лимфогенным и гематогенным путями проникая в лимфоузлы, печень и селезенку, вирус вызывает гиперпластические процессы в этих органах. Инкубационный период составляет от 5 до 21-го дня и дольше - до 1-2 мес. Наиболее ранними и часто встречающими симптомами являются лихорадка (93,9%), увеличение размеров всех периферических лимфоузлов, особенно шейной группы (97,8%), поражение ротоглотки 99,5% и носоглотки 87,9%, увеличение размеров печени 98,1% и селезенки (93,5%),количественное и качественное изменение мононуклеаров в периферической крови (100%). Помимо основного симптомокомплекса при этом заболевании могут отмечаться и другие клинические проявления: экзантема и энантема, одутловатость лица, пастозность век, насморк, диарея и др. Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с подъема температуры до высоких цифр, однако весь клинический симптомокомплекс развертывается обычно к концу первой недели. В отдельных случаях заболевание начинается постепенно. При этом в течение нескольких дней (2-5) отмечается субфебрилитет, общее недомогание, возможны небольшие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.

Наряду с типично протекающими формами инфекционного мононуклеоза встречаются

атипичные формы:

Стертая форма – легчайшее заболевание, протекающее либо со слабовыраженными основными симптомами, либо под маской острого респираторного заболевания. Диагностируется лишь в эпидемических очагах.

Бессимптомная форма – характеризуется отсутствием клинических проявлений болезни. Диагностика этой формы базируется только на результатах гематологических, серологических исследований и эпидемиологических данных.

Висцеральная форма встречается редко и потому тоже отнесена к атипичным. Это очень тяжелая форма болезни и нередко заканчивается летально. При ней часто поражается сердечно-сосудистая, центральная нервная система, почки, печень, надпочечники и другие, жизненно важные органы.

Инфекционный мононуклеоз – это клинико-лабораторный диагноз, требующий обязательного клинико-лабораторного подтверждения в виде лимфомоноцитоза и обнаружения атипичных мононуклеаров в периферической крови, положительной серологической реакции с гетерофильными антителами (реакция Пауля-Буннеля).

В заключительной части лекции позвольте остановиться на таком важном для вашей специальности разделе как профилактика.

Начнем с дифтерии.

Важным разделом в вашей будущей практической деятельности принадлежит профилактическим мероприятиям. Для того, чтобы правильно и своевременно организовать их и предотвратить распространение дифтерии, необходимо четко знать структуру эпидемиологической цепочки, которая, по данным М.Е. Громашевского состоит из…

Вопрос к аудитории:

Из каких звеньев состоит эпидемиологическая цепочка?

Источника инфекции, путей передачи и восприимчивого контингента лиц.

Источником инфекции является больной человек, которого изолируют приблизительно на 15-25 дней болезни, ориентируясь на клиническое выздоровление. Учитывая устойчивость возбудителя и множественные пути передачи дез.инфекция в очаге инфекции проводится с применением хлор содержащий препаратов. Но, а основой профилактики является активная иммунизация, для проведения которой применяется АКДС.

7

Вопрос к аудитории?

Что означает эта аббревиатура?

Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, которая вводится согласно прививочного календаря (СЛАЙД № 4).

Курс вакцинации состоит из 3-х внутримышечных инъекций препарата в дозе 0,5 мл с интервалом 30 дней между вакцинациями. Сокращение этих интервалов не допускается. Опыт отечественно и зарубежного здравоохранения свидетельствует, что если уровень привитых детей достигает 98%, то заболеваемость дифтерией практически не регистрируется.

Всех контактировавших детей и взрослых, не получавших прививок в течении последних 10 лет прививают АД-М или АДС-М, однократно в дозе 0,5 мл. Остальных контактировавших в возрасте от 3-х до 16 лет обследуют на предмет неиммунных лиц, с постановкой РПГА. Все больные ангинами, выявленные в очаге инфекции подлежат бактериологическому обследованию на дифтерию.

Четкое проведение плановых профилактических прививок, мероприятий эпидемиологического надзора, улучшение клинической диагностики, активное наблюдение и бактериологическое обследование больных ангиной обеспечит снижение заболеваемости дифтерией или сведет ее на «нет».

Меры профилактики при скарлатине сводятся к раннему выявлению и изоляции источника инфекции на 10 дней с момента заболевания.

Вопрос к аудитории?

Сроки вакцинации против скарлатины?

Вы абсолютно правы!!! Вакцинация, к сожалению, не разработана.

После выписки больного из стационара реконвалесцентов не допускают в дошкольные учреждения еще 12 дней. На контактных накладывается карантин на 7 дней.

Специфическая профилактика энтеровирусной инфекции не разработана, больной изолируется от окружающих сроком на 10 дней, но не раньше исчезновения клинических симптомов. Заключительная дезинфекция в очаге не проводится.

Аналогичные мероприятия проводятся и при инфекционном мононуклеозе.

8

•Иллюстративный материал

СЛАЙД № 2

Классификация клинических форм инфекционного мононуклеоза по Учайкину В.Ф.

СЛАЙД № 3 Дифференциально-диагностические критерии инфекционного мононуклеоза

9