5 курс / Патопсихология / Психоаналитическая_патопсихология
.pdf392
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ страховыми компаниями, остерегающимися заключать соглашения с бригадами по проведению подобного
рода внебольничного вмешательства. Этот метод адресован больным, лечение которых на первом этапе проводилось в больничных условиях. Возвращение домой сопровождается регулярными посещениями одним или несколькими лечебными работниками для назначения лечения медицинского наблюдения.
■ Специализированные интерпаты (M.A.S.)
Их задачей является обеспечение специального ухода за взрослыми инвалидами по психическим заболеваниям, нуждающимися в постоянном уходе под медицинским наблюдением, но не подлежащими лечению в психиатрических отделениях.
Это лица, психическое состояние которых не поддается улучшению и автономность которых крайне ограничена, поскольку они не способны самостоятельно справляться с основными жизненными действиями и должны постоянно прибегать к помощи третьих лиц. Инвалидность может быть следствием заболевания или инцидента, произошедшего в детстве или во взрослом возрасте. Зависимость, обусловленная старческим возрастом, не входит в компетенцию этих учреждений.
Их создание регулируется законом от 30 июня 1975 года, касающимся инвалидов. Направление в эти учреждения осуществляется по решению технической комиссии по ориентации и профессиональной аттестации (COTOPER). В установленных границах может проводиться стаци-онирование дневное или на определенный период времени. Осуществление задач специализированных интернатов требует мультидисциплинар-ной бригады, оплачиваемой медицинским страхованием.
Приюты
Некоторые виды специализированных приютов являются открытыми структурами, предоставляющими прием и возможности жизни, приближающиеся к нормальным условиям в обычной социальной сети, хотя иногда трудно отделить то, что относится к лечению, от социальных отношений.
■ Постлечебные общежития
Эти общежития ограниченной вместимости — около двадцати коек — принимают десоциализированных психических больных после выхода из стационара и\или алкоголиков и токсикоманов. Это транзитор-ные заведения, способствующие социальной адаптации, с внимательным специализированным, но ограниченным уходом.
https://t.me/medicina_free
ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
393
■ Закрепленные или терапевтические квартиры
В перспективе прогрессивной самостоятельности, перед лицом ежедневной жизни закрепленные квартиры представляют собой промежуточные структуры, предназначенные для лиц, находящихся в стабилизированном состоянии, но не могущих сразу же после больницы обеспечивать себе полную независимость и, несмотря на возобновление трудовой деятельности, оплачивать жилье на свои скромные средства. Например, по закону 1901 года ассоциация может быть нанимателем большой квартиры в многоквартирном доме и размещать там 4 или 5 пансинеров, вносящих часть квартирной платы и покрывающих ежедневные расходы. Терапевтическая бригада должна наблюдать за составом группы с тем, чтобы не допускать неправильных действий и нарушения правил общежития. Четкие правила ограничивают предполагаемую длительность пребывания, устанавливают распределение материальных задач, запрет насильственных действий, употребление алкоголя и наркотиков, частоту и время встреч с членами медикосоциальной бригады, осуществляющей постоянное вмешательство.
■ Учреждения долговременного пребывания (для пожилых лиц)
Пожилые лица, демонстрирующие чисто психиатрическую патологию (депрессивные состояния, различные психотические проявления и пр.), должны рассматриваться лечебными структурами на тех же условиях, что и все остальные, со 100% покрытием расходов кассами медицинского страхования.
Но дефицитарное развитие, альцгеймеровского или иного типа, требует учреждений долговременного пребывания, располагающихся при больницах общего профиля, частных или государственных интернатах, где расходы по пребыванию оплачиваются за счет семьи. Постоянный персонал может с определенной степенью регулярности обращаться к помощи психиатрической бригады.
Работа в специальных условиях
В тех случаях, когда возвращение на работу не может проходить в тех же условиях, что до болезни, поиски вакансии и профориентация в нормальной трудовой среде оказываются затруднительными и мало адаптированными.
Прикрепление или профессиональное переобучение может осуществляться после оценки технической комиссии по профессиональной ориентации в специальных структурах для инвалидов: центрах трудовой помощи (С.А.Т.). Но такие центры не приспособлены для инвалидов по психическим заболеваниям, и количество предлагаемых ими мест намного ниже требуемого. Однако это достаточно интересный вариант как в человеском, так и экономическом плане. Медико-соцальная бригада обеспечивает в этом случае терапевтическое ведение.
https://t.me/medicina_free
394
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ Специальные ателье. Речь идет о работе, выполняемой бывшими больными под профессиональным
наблюдением в области живописи, ремесла, садоводства и пр. в рамках рыночных условий, но при льгатох на НДС.
Существует большое количество других разноообразных форм деятельности, свидетельствующих о воображении и способностям к инновациям персонала и социальных работников: кризисные центры, центры постоянной или временной скорой помощи, размещение в приемных семьях, терапевтические клубы, ассоциации бывших алкоголиков, ассоциации помощи токсикоманам, семьям психических больных и пр.
Все эти формы деятельности, которые мы описали, являются институциями, которые вслед за Рекамье можно определить как «коллектив квалифицированных лиц, организованных для оказания помощи больным».
II. Учреждения для детей и подростков
Лечебные учреждения
■ Консультации
Они могут осуществляться:
—в частных кабинетах специалистов;
—в психогигиенических диспансерах для проведения обследования и медико-психологической экспертизы;
—в медико-психолого-педагогических центрах (С.М.Р.Р) для проведения диагностики и амбулаторного лечения в перспективе отслеживания «дезадаптации, связанной с психическими расстройствами и нарушениями поведения, требующими медико-психологической реабилитации, психотерапии или психопедагогического переобучения под медицинским наблюдением» и подключения семьи;
—в детских больничных психиатрических отделениях, в зависимости от психической патологии, могущей привести к госпитализации.
Эта дифференциация, естественно, схематична, самым важным является гармонизация ответа на различные выраженные запросы.
■ Госпитализация
—Больницы общего профиля ввиду наличия отделений «материнства и детства» принимают участие в
профилактике, выявлении и лечении психических нарушений у детей, особенно благодаря внедрению в них центров раннего медико-социального воздействия.
— Специализированные учреждения принимают пациентов на полную или частичную госпитализацию.
https://t.me/medicina_free
ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
395 ■ В учреждения, обеспечивающие полную госпитализацию, входят:
—психиатрические отделения университетских клинических центров и специализированных клинических центров;
—медико-педагогические институты (I.M.P.) и медико-образовательные институты (I.M.E.) для различных категорий несовершеннолетних, демонстрирующих недостаточное (с той или иной степенью глубины) интеллектуальное развитие и получающих адаптированное к их состоянию медицинское и педагогическое воздействие;
—больничные центры «мать-ребенок», имеющие большое значение как для матери, так и для ребенка в плане перинатальной психиатрии;
—медико-профессиональные институты (I.M.Pro), принимающие эстафету обучения подростков, способных к профессиональной подготовке;
—центры по переобучению, осуществляющие педагогическую и психотерапевтическую деятельность, адаптированную к расстройствам поведения без интеллектуальных нарушений.
■ Среди учреждений, обеспечивающих частичную госпитализацию, можно упомянуть многочисленные формы:
—дневные стационары, роль которых столь же велика, что и роль подобных учреждений для взрослых;
—более редкие ночные стационары;
—медико-педагогические экстернаты, помогающие адаптировать школьное обучение к специфическим трудностям детей с определенными дефицитарными расстройствами;
—терапевтические приемные на ограниченное время или вечерние центры для детей, обучающихся в школе;
—специализированное семейное размещение, приемные семьи или терапевтические бригады, объединяющиеся вокруг какой-либо микроинституциональной организации.
Этот далеко не полный список хорошо иллюстрирует творческие возможности развивающейся психиатрии и клинической психологии.
Специалисты по лечению
■ Терапевтическая бригада
Именно терапевтическая бригада куда в большей степени, чем место, где она реализует свою деятельность, характеризует качество институциональной помощи. Детские психиатры, работающие в инстуциональ-ной организации в рамках штатного расписания или вне него, играют первостепенную роль на всех стадиях вмешательства, от начала лечеб-
https://t.me/medicina_free
396
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ного процесса до катамнестического ведения. Они должны не только назначать лечение, но и формировать
терапевтический проект, руководить мультидисциплинарной бригадой, включающей в себя психологов, социальных работников, средний медперсонал, воспитателей, реабилитоло-гов (ортофонистов, кинестотерапевтов, специалистов по психомоторной терапии, эрготерапевтов, дефектологов, диетологов и пр.). Психотерапевты, будь то врачи или нет, вносят свои специальные знания, полученные ими за время личного обучения в различных областях психотерапии: идивидуальной или групповой, психодраме, групповой динамике, семейной психотерапии, детско-родительской или игровой психотерапии, терапии с помошью рисунка, сказок, кукольного театра и пр.
Эти бригады, в той или иной степени разветвленные в зависимости от случая, нуждаются для гармоничного функционирования в рабочих собраниях.
Собрания по синтезу, предлагающие каждому возможность выражения своей точки зрения после обмена информацией и дискуссии, должны выражаться в координированной лечебной деятельности.
■ Отношения с другими лечебными группами
Детско-юношеская психиатрическая бригада должна в обязательном порядке находиться в контакте с другими бригадами, работающими с детьми. Эта деятельность координируется с другими службами для формирования объединенной педиатрической службы. Таким образом координируются:
—охрана материнства и детства, играющая важную роль для выявления ранних расстройств у младенцев и детей, посещающих ясли и детские сады;
—социальная помощь детям, бывшее государственное страхование, осуществляющее, иногда ургентно, вмешательство в целях защиты ребенка, семейное окружение которого оказывается несостоятельным или негативным, помещая его в районный приют или приемную семью;
—служба школьного здравоохранения, обеспечивающая с входящими в нее школьными психологами и врачами работу по профилактике, обследованию и санитарному просвещению и участвующая в соответствии с циркуляром от 29 января 1983 года в реализации политики по интеграции детей- и подростков-инвалидов, «организуя специализированную деятельность, поддержку и уход, направленные на интеграцию в нормальные школьные условия детей и подростков с инвалидностью, либо с трудностями, связанными с болезнью, личностными нарушениями и грубыми расстройствами поведения». Индивидуализированный проект направлен на обучение и включает в себя всю полезную семейную, терапевтическую и педагогическую помощь.
https://t.me/medicina_free
ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
397
Работа детско-юношеской психиатрической бригады равным образом координируется с:
—бригадой взрослого отделения, когда речь идет о психических переживаниях ребенка, родители которого страдают от депрессии, тревоги, психоза, алкоголизма, токсикомании и пр.;
—с отделением для детей-инвалидов. Закон от 30 июня 1975 года об инвалидах, хотя и четко отделяет учреждения по уходу от учреждений по специальному обучению, создает тем не менее в качестве координационной структуры департаментальную комиссию по специальному обучению (C.D.E.P.). Эта четырехсторонняя комиссия (психиатрическая служба, социальное страхование, социальные работники, органы образования) включает в себя техническую мультидисциплинарную комиссию, в которую входит детский психиатр. Именно эта комиссия на основании предложений окружной комиссии выносит решение о мерах ориентации ребенка в отношении специального обучения (вспомогательные классы, государственные вспомогательные школы, специализированные классы для некоторых категорий детей). Общая забота структур специального обучения и медицинских структур смягчает дихотомию, отмеченную выше;
—с системой судопроизводства, чтобы обеспечить судью, занимающегося детскими проблемами, всеми психиатрическими и психологическими данными, полезными в области детской деликвентности, с целью разрешения конфликтов, разворачивающихся между несовершеннолетними, их семьей и обществом.
Наблюдение и педагогическое воздействие могут осуществляться с участием членов медико-социальной бригады через посредство службы педагогической помощи в открытой среде, в форме размещения вплоть до образовательных учреждений, подчиняющихся министерству юстиции. Социальное вмешательство и терапевтически ориентированные обследования также назначаются в случаях, к сожалению слишком частых, истязаний и сексуальных злоупотреблений (инцест, педофилия).
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ Прогрессивный для своего времени закон 1838 года предписывал каждому департаменту располагать
учреждением, специально предназначенным для приема и ухода за душевнобольными, личность и имущество которых подлежало защите. Сто лет спустя убежища, превратившись в психиатрические больницы, не очень сильно изменились, а психиатрия как больничная, так и внебольничная не смогла добиться блестящих успехов.
https://t.me/medicina_free
398
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ Целая совокупность факторов изменила ситуацию после второй мировой войны — появление
терапевтических методов, дающих заметный эффект (электрошок, инсулинотерапия, нейролептики, антидепрессанты), формирование системы социальной помощи, развитие институциональной психотерапии, антипсихиатрическое движение, возрастающее влияние психоанализа на психиатрическое образование, создание в области психического здоровья специализированных ассоциаций.
Циркуляр от 15 марта 1960 года отмечает решительный поворот в психиатрической практике, создавая основу так называемой участковой политики. Последняя базируется на принципах лечения болезни на возможно ранней стадии, обеспечения постлечебного наблюдения во избежание рецидивов, содержания больного в условиях, наиболее близких его семье и среде. От профилактической, лечебной и постлечебной деятельности переходят к отказу от полового разделения в отделениях и участию в общей борьбе против психических болезней, алкоголизма и токсикомании. Создание детско-юношеских отделений и участков в отношении: одно детское отделение на три взрослых — обеспечило значительный расцвет структур детской психиатрии. Участковая бригада является краеугольным камнем детской психиатрии на уровне департамента.
Наконец, закон от 25 июля 1985 года утверждает психиатрические участки и создает Совет департамента по психическому здоровью.
Участковая психиатрическая служба предоставляет населению профилактические, диагностические и лечебные отделения и процедуры как в рамках страховой медицины, так и вне нее без какой-либо дискриминации, будь то по возрасту, типу патологии, длительности заболевания, социальной или географической ситуации болезни. Полная госпитализация есть лишь один из моментов лечения, который должен согласовываться с возможностями амбулаторного лечения и размещением внутри или вне отделения. Непрерывность ухода обеспечивается той же самой медико-социальной бригадой, работающей под руководством главного врача участка; пациент должен располагать возможностями дифференцированного в зависимости от его состояния и условий жизни страхования: острые ситуации, долговременное лечение. Если сами участковые службы оказываются не в состоянии обеспечить достаточное разнообразие видов помощи, существует возможность обращения к межучастковым службам, ответственным за решение специальных задач.
Лечебная бригада располагает достаточно широкой гаммой терапевтических методов; выбор этих методов, их сочетание, частота, технические вариации являются объектом назначения после обследования и обсуждения на собрании по синтезу.
Индивидуальный терапевтический план разрабатывается и предлагается в целях организации наиболее точного лечения, но он может видо-
https://t.me/medicina_free
ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
399
изменяться. Необходимо принимать во внимание нужды больного, выявлять его защитные механизмы, часто глубоко запрятанные или вначале неясные, укреплять адаптивные возможности, опираясь на психотерапевтические возможности.
Во время госпитализации терапевтическое воздействие должно организовывать ежедневную жизнь таким образом, чтобы устанавливать подлинные и гибкие отношения между пациентом и членами бригады, как и постоянное взаимодействие между лечебным персоналом. Укрепление социальных связей, а также сохранение семейных отношений благодаря терапевтическому воздействию на семейное окружение также входит в динамику лечебного процесса.
Когда патология нарушает связи пациента с его семейным, социальным и профессиональным окружением, необходимо предусмотреть в качестве составляющей психиатрической работы реадаптацию и реинтеграцию. Проблемы проживания, семейной поддержки, ограниченных ресурсов больного также должны касаться участковой работы, если предполагается какой-либо успех предлагаемых мер. Инвалиды, продолжающие работать, имеют кадровые гарантии. Если возвращение к труду невозможно, необходимо через техническую комиссию по профессиональной ориентации (COTOPER) добиться минимальной помощи от комиссии по бюджетным ассигнованиям для взрослых инвалидов (А.А.Н.) и компенсации в случае потери самостоятельности.
Наконец, при необходимости закон от 3 января 1968 года о защите недееспособных, применимый не только в психиатрии, позволяет судье по опеке осуществлять вмешательство по согласованию с врачом и семьей (юридическая охрана, попечительство, опека) в целях охраны интересов лица, «умственные способности которого нарушены вследствие болезни, увечья или ослаблены возрастом».
Психиатрия — дисциплина, столь долго обреченная на нозографическое описание и терапевтическую безысходность, получила за последние десятилетия значительное развитие и добилась успехов в области диагностики, лечения и реабилитации психических больных. Изменение условий лечения произошло как благодаря умножению и диверсификации учреждений, открытых вовне, так и благодаря увеличению возможностей медперсонала. Но каково бы не было многообразие возможных решений, предлагаемых техник, реализованных действий, залог эффективного лечения лежит в конечном итоге в психотерапевтическом отношении.
https://t.me/medicina_free