5 курс / Патопсихология / quot_Osnovy_patopsikhologii_quot__E_V_Zagornaya

По мнению автора, для выявления и определения патопсихологического синдрома необходимо выявить патопсихологическое «ядро». Для синдрома психогенной дезорганизации этим «ядром» является реактивная дезорганизация умственной деятельности; для шизофренического синдрома – нарушение селективности информации; для органического синдрома – снижение функциональности когнитивных процессов и умственной работоспособности; для психопатического – аффективная обусловленность поведения с частичным отсутствием критики и завышенным уровнем притязаний (И.А. Кудрявцев, 1982).

Обобщая научные изыскания и многолетний опыт практической работы, И.А. Кудрявцев делает вывод о том, что «проведѐнное динамическое сопоставление повторных психиатрических нозологических и патопсихологических синдромальных диагнозов выявило высокую степень их соответствия, подтвердив диагностическую надѐжность и информативность патопсихологических симптомокомплексов. На основании полученных результатов можно утверждать, что патопсихологические синдромы, подобно симптомокомплексам в психопатологии и нейропсихологии, являются необходимым промежуточным этапом на пути восхождения к синтезу высшего порядка – нозологическому и функциональному диагнозу» [86, с. 55].

В.М. Блейхер, И.В. Крук, С.Н. Боков (1996) дополнили и модифицировали классификацию И.А. Кудрявцева. С точки зрения авторов, она должна быть представлена следующими синдромами:

шизофренический;

аффективно-эндогенный (маниакально-депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста).

олигофренический;

экзогенно-органический (экзогенно-органические поражения головного мозга – церебральный атеросклероз, последствия ЧМТ и т. д.);

эндогенно-органический (истинная эпилепсия, первичная атрофия мозга);

личностно-аномальный (расстройства личности, психогенные реакции);

психогенно-психотический (реактивные психозы);

психогенно-невротический (неврозы и невротические реакции).

Как можно видеть, органический синдром разделѐн на варианты: экзогенно-

органический и эндогенно-органический, а синдром психогенной дезорганизации на психогенно-психотический и психогенно-невротический вариант. Дополнительно авторы ввели ещѐ два синдрома: личностно-аномальный и аффективно-эндогенный.

Г.Н. Носачев, Д.В. Романов (2004) представили свою классификацию патопсихологических синдромов, построение которой основывается на принципе соотнесения патопсихологической картины расстройств с определѐнной нозологической единицей – психическим заболеванием или аномалией развития психики и личности. В рамках данной классификации рассматриваются следующие патопсихологические синдромы:

синдром психотической дезорганизации;

шизофренический;

аффективный (варианты - гипертимический и гипотимический);

органический (варианты - ригидный, лабильный, мнестический);

эпилептический;

олигофренический;

личностно-аномальный (варианты - возбудимый и торпидный).

Классификация С.Л. Соловьѐвой (2004) представляет собой обобщѐнный вариант всех предыдущих классификаций (см. рис. 47), а потому далее рассмотрим более подробно входящие в неѐ синдромы.

Рис. 47. Классификация патопсихологических синдромов

7.1. Патопсихологический синдром психотической дезорганизации

Синдром психотической дезорганизации встречается практически при всех психических расстройствах, независимо от их клинической картины.

Под психотической дезорганизацией (психоз) понимается ярко выраженное качественное нарушение психической деятельности, представленное на психопатологическом уровне синдромами помрачѐнного сознания, галлюцинациями и бредом, депрессивным или маниакальным синдромом, психомоторным ступором или возбуждением, нарушениями оценки реальности, т.е. выраженными качественными расстройствами психики (Г.Н. Носачев, Романов Д. В., 2004).

Когнитивная сфера. Восприятие больного, находящегося в психотическом состоянии, характеризуется нарушением объѐма (сужение или расширение) и наличием продуктивной симптоматики (иллюзии, галлюцинации).

Внимание отличается нарушением устойчивости и концентрации в отношении реальных объектов, а также сосредоточенностью на иллюзорно-галлюцинаторных переживаниях. Вместе с тем отмечается низкая переключаемость (торпидность) или высокая непродуктивная переключаемость (отвлекаемость).

Нарушение мнестической функции характеризуется снижением объѐма оперативной памяти, невозможностью удержания информации, еѐ хранения, а также восстановления определѐнной информации. Как для кратковременной, так и для долговременной памяти характерным является низкий объем запоминания, а воспроизведение подменяется стимулами из предшествующих заданий либо ложным воспроизведением информации (парамнезии).

Мышление характеризуется нарушением селективности при выборе аналитикосинтетических критериев сравнения, обобщения, классификации, конкретизации и абстрагирования. Непродуктивность мыслительной деятельности возникает вследствие нарушения целенаправленности и категориальной логики мышления (оперирование понятиями), что отражается в ложных суждениях и умозаключениях (бред). Также отмечается либо низкий темп (брадифрения) – инертность ассоциаций, либо чрезмерно высокий темп мышления (тахифрения), при этом ассоциации хаотичные, дискретные, случайные.

Речь устная грамматически нарушена, наблюдаются неологизмы, речевые «эмболы» (персеверация звуков, фраз). Отмечается чрезмерное речевое возбуждение, ускорение темпа и безудержность речевой продукции (логорея), при этом изложение мысли непоследовательно высказывания дискретны. Избыточная смысловая насыщенность не позволяет понять и оценить смысловую сторону сказанного. Может также наблюдаться бедность речевой продукции. Вместе с тем речь монологична, диалоговая речь затруднена.

Речь письменная отличается значительными нарушениями каллиграфии и грамматики. Отмечаются игнорирование краѐв листа, персеверации букв, слов, фраз, а при рисовании – персеверация элементов.

Эмоциональная сфера. Характерно внезапное возникновение аффективных реакций при отсутствии внешних факторов, которые могли бы их спровоцировать, при этом сила реакции либо неадекватно низкая, либо чрезмерно высокая. Нарушена целостность и единство эмоциональных процессов. Отмечается снижение аффективного контроля над реакциями и поведением. В экспериментально-психологическом обследовании перед выполнением задания больные часто проявляют такие эмоции, как тревога и страх.

Мотивационно-волевая сфера характеризуется неустойчивостью и парадоксальным сосуществованием сразу нескольких взаимоисключающих мотивов. Отмечается отсутствие или недостаточное мотивационное опосредование, нарушение целеполагания регуляции мотивов и поведения.

Внешний вид и поведение пациента отличается большим разнообразием – от безучастного, отстранѐнного и подавленного до расторможенного, гиперактивного и экспрессивного. При этом главной характерной особенностью является их неадекватность. Поведение в целом отражает интрапсихические переживания (бред, галлюцинации и др.). Контакт с экспериментатором формален и неустойчив. Диалог либо отсутствует, либо постепенно переходит в монолог испытуемого. Зачастую продуктивность в эксперименте крайне низкая из-за неверного понимания инструкции. Помощь экспериментатора может быть принята, но значительного влияния на результат она не оказывает.

Характерной особенностью психотической дезорганизации является неоднородность структуры и изменчивость выраженности нарушений познавательных процессов. Данное

обстоятельство делает невозможным определение глубины интеллектуального дефекта, степени мотивационно-волевого снижения, выраженности эмоционального обеднения и др.

Синдром сопровождает острые психопатологические состояния и чаще всего является обратимым. Поэтому диагностика синдрома психотической дезорганизации является прямым показанием к рекомендации повторного патопсихологического обследования по мере купирования психического расстройства.

Психические расстройства, при которых встречается данный патопсихологический синдром: шизофрения (все виды, формы и типы течения, кроме неврозоподобных), шизоаффективные расстройства, реактивные психозы, эпилептические, экзогенноорганические и органические психозы [129].

7.2. Шизофренический синдром

Шизофренический патопсихологический синдром устойчиво диагностируется при шизофрении.

Шизофрения – эндогенное психическое заболевание с непрерывным или приступообразным течением, проявляющееся в нарушении личности в виде шизофренического дефекта (снижение психической активности, эмоциональная тупость, аутизм, нарушение мышления) при сохранности формальных способностей интеллекта (памяти, приобретѐнных знаний и др.), в сочетании с продуктивной симптоматикой (бред, галлюцинации, навязчивости, сверхценные идеи) [20].

Когнитивная сфера. Восприятие характеризуется изменением субъективного отражения отдельных элементов действительности, которые могут приводить к нереалистическому или фантастическому восприятию мнимых образов.

Внимание характеризуется нарушением его произвольного компонента при концентрации и переключаемости. Вместе с тем наблюдается относительная сохранность непроизвольного внимания (объѐма, устойчивости). Характерна также фиксация внимания на поверхностных и случайно выхваченных из общего контекста деталях.

Нарушений памяти при шизофрении, как правило, не возникает. Проявляющиеся в ряде случаев конфабуляции не сопровождаются амнезией и относятся к конфабуляторному бреду (бреду воображения по Дюпре). Память страдает преимущественно за счѐт ослабления еѐ мотивационного компонента (С.Л. Соловьѐва, 2004).

Мышление при шизофрении становится аутистическим – оторванным от реальности. Нарушаются все основные компоненты мыслительной деятельности: операционный, динамический, мотивационный. Нарушение целенаправленности мыслительной деятельности проявляется в соскальзывании, разноплановости, резонѐрстве, отсутствии критики. Нарушение операциональной стороны мышления проявляется в искажении процесса обобщения, разорванности, атактичности, при которой целостность мысли расщепляется на две случайно возникшие ассоциации, сливающиеся воедино (разнородное содержание – в одно понятие, отрывки мыслей – в одну новую мысль). Характерна также стереотипность мышления (вербигерации, персеверации), снижение уровня обобщения на фоне низкой категориальности мышления, тенденция к символическому мышлению (замена

понятий образами). Темп мышления либо ускоренный (скачка идей), либо замедленный (торпидность), вплоть до внезапных обрывов (шперрунги).

Речь устная характеризуется вычурностью, с необычными эксцентричными высказываниями, особой интонацией (манерность речи). Часто наблюдается употребление неологизмов, возникающих в результате замены понятий символами. Также отмечается особого рода разорванность речи, при которой бессмысленное содержание излагается в грамматически правильной форме (шизофазия). При речевом возбуждении наряду с инкогеренцией (бессвязный набор слов) возможна вербигерация (однообразное повторение одних и тех же слов или фраз), эхолалия (повторение отдельных слов и фраз, произносимых присутствующими). При «скачке идей» у больных отмечается повышенная речевая продуктивность – «натиск речи». Нередко наблюдается длительный отказ от речи – мутизм (безмолвие).

Речь письменная отличается своеобразием почерка, заполнением пустых пространств листа орнаментами, символикой, персеверацией отдельных элементов.

Эмоциональная сфера характеризуется прогрессирующим обеднением эмоциональных реакций, при этом сами реакции имеют неадекватный и парадоксальный характер. Больной может несоответственно ситуации радоваться, равнодушно констатируя трагические события, а может проявлять взрывные реакции по малозначительным поводам. В таких реакциях прослеживается наигранность, отсутствие эмоциональной значимости, поэтому они так же легко проходят, как и возникают (шизофренический «псевдоаффект»).

Одной из доминирующих эмоций при шизофрении является патологический страх, возникающий с разной интенсивностью и проявляющийся в различной форме. Интенсивность страха колеблется от угнетающего чувства тревоги и надвигающейся опасности до внезапного возникновения беспричинной паники.

При наличии выраженных патопсихологических расстройств отмечаются постепенное обеднение, оскудение эмоциональной сферы со своеобразным выхолащиванием аффектов. Сначала страдают высшие эмоции: эмпатия, альтруизм, эмоциональная отзывчивость. Впоследствии больные становятся все более отчуждѐнными, безразличными к внешним событиям, своим близким и к собственной жизни.

В эмоциях, в поведении и импульсах к действию возникает схизис (расщепление) – одновременное существование двух или более взаимно исключающих мыслей, эмоций, чувств, мотивов, волевых актов (амбивалентность), например, одновременное проявление противоположных по модальности переживаний – любви и ненависти.

Мотивационно-личностная сфера. Нарушения мотивации и продуктивной деятельности носят при шизофрении основополагающий характер. Расстройства мотивации проявляются разнообразно, а именно: разноплановость, бессистемность мотивации, сужение круга мотивов и их побудительного уровня, нарушение целеполагания и смыслообразующей функции мотивов, перестройка смысловой иерархии мотивов. Нарушение иерархии мотивов часто проявляется в виде сосуществования отдельных высших потребностей (познавательных, эстетических) при ослаблении некоторых базовых потребностей (секс, безопасность, любовь и признание).

Наиболее характерным для шизофренического синдрома является прогрессирующее общее изменение личности, заключающееся в отчуждении от внешнего мира и замкнутости

(аутизм), оппозиционном отношении к окружающим, немотивированных и странных поступках, чудаковатости (Э. Блейлер, 1911).

В патогенезе шизофренического синдрома наблюдается расстройство самосознания (сознание «Я»), при котором возникает чувство отчуждения отдельных психических актов, аффектов, чувство изменения своего духовного «Я», его раздвоение, утрата единства своего бытия и бытия реального мира. При этом у больных нередко возникают различные явления дереализации и деперсонализации. Интересы, склонности, ценности перестают выполнять побудительную функцию. Поведение не подчиняется значимым для личности задачам. Нарушения мотивационной сферы неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла.

Внешний вид и поведение. Не только речь, но и поведение при шизофрении отличается вычурностью. Движения утрачивают пластичность и плавность, делаются отрывистыми и резкими. При этом выражение лица маскообразно, иногда с появлением неестественных гримас. В поведении можно наблюдать разнообразие от гротескно-причудливого или манерно-дурашливого до обездвиживания, доходящего до степени ступора с мышечным напряжением (кататония). Поступки зачастую немотивированны, импульсивны, непредсказуемы, порой могут быть общественно опасными.

Важно также отметить, что вся описанная симптоматика развивается на фоне неомрачѐнного сознания и не является транзиторной. Следовательно, речь идѐт о глубоких и стойких изменениях личностной структуры, которые могут усиливаться при обострении болезни, но никогда не исчезают полностью. В клинической картине могут преобладать расстройства различных сфер психической деятельности, что определяет многообразие клинических проявлений шизофрении.

Обобщѐнные клинические симптомы, определяющие нозологическую картину шизофрении, представлены в таблице 11.

Таблица 11

Клинические симптомы шизофрении

6 месяцев). Причиной возникновения той или иной фазы чаще всего являются стрессогенные ситуации и психотравмирующие факторы.

С.Л. Соловьѐва аффективно-эндогенный синдром представляет двумя вариантами:

эндогенный маниакальный и эндогенный депрессивный.

7.3.1. Эндогенно-маниакальная форма

Эндогенный маниакальный синдром характеризует классическая триада симптомов:

немотивированное повышение настроения (гипертимия);

усиление побуждений к деятельности и повышенная активность (гипербулия);

ускоренный темп течения ассоциативных процессов (тахифрения).

Нарушения когнитивной деятельности при эндогенном маниакальном синдроме в

основном связаны с динамикой психических процессов, проявляющейся в ускорении темпа, увеличении количества речевой и мыслительной продукции при их низком качестве.

Когнитивная сфера. Особенности восприятия отмечаются в расширении объѐма и снижении образной дифференциации.

Внимание отличается неустойчивостью, повышенной отвлекаемостью, нарушением переключения. Часто при выполнении заданий наблюдается увеличение количества ошибок, больные неспособны длительно выполнять монотонные задачи (например, корректурная проба, таблицы Шульте). Чрезмерно высокая отвлекаемость внимания отражается в скачкообразном характере деятельности.

Память характеризуется непосредственным механическим запоминанием, в ряде случаев отмечается гипермнезия. Нарушение запоминания и воспроизведения отмечается при значительной степени выраженности аффективных расстройств. Смысловое содержание материала зачастую сохраняется.

Мышление отличается нарушением темпа мыслительного процесса по типу тахифрении (ускорение течения ассоциаций с обилием легко возникающих мыслей и представлений, поверхностным характером суждений). Ускорение может иметь различную степень выраженности, вплоть до «скачки идей». Обильное образование ассоциаций, быстро сменяющих друг друга, нарушает логическую структуру мышления от этого суждения и умозаключения либо поверхностны, либо затруднительны для понимания. У больных отмечается нарушение целенаправленности суждений и снижение критической оценки своих умозаключений.

Речь устная многословная, ускоренная. Отмечается снижение количества смысловых ассоциаций с нарастанием механических, иногда может наблюдаться слабое «оттормаживание» случайных ассоциаций и преобладание ассоциаций созвучных переживанию. Доминирует монологическая речь на фоне общего возбуждения и безудержности речевой продукции (логорея).

Речь письменная характеризуется гиперпродуктивностью, патетическим или поэтическим стилем.

Эмоциональная сфера. Одним из центральных симптомов эндогенного маниакального синдрома является гипертимия – неадекватно приподнятое настроение, для которого характерны чрезмерный оптимизм, весѐлость, переживание восторга, необычайного счастья вплоть до эйфории. У больных отмечается нарушение волевого

Основы патопсихологии Е. В. Загорная

контроля над аффектами, а также чрезмерная интенсивность эмоциональных реакций, которые могут быть неадекватными по своей направленности.

Мотивационно-волевая сфера характеризуется усилением побуждений к деятельности и повышенной активностью (гипербулия) при неустойчивости и рассогласованности мотивов деятельности, приводящих к нарушению целеполагания. Ни одно дело, как правило, не доводится до конца. Доминирующими потребностями становятся получение наслаждений и удовольствий (повышенный аппетит, гиперсексуальность и т.п.). В отличие от шизофренического синдрома, при аффективно-эндогенном синдроме с течением болезни не формируется «дефект» личности.

Внешний вид и поведение отличается гипердинамическими проявлениями в мимике, жестикуляции и моторике. В поведении отмечаются тенденции к самолюбованию, заигрыванию с сексуальным подтекстом. Основной проблемой экспериментатора часто является необходимость жѐстко регламентировать деятельность пациента из-за низкой целенаправленности. Продуктивность в эксперименте обычно повышается при выполнении заданий, предполагающих творческий подход и отсутствие ограничений во времени. Реакция на неудачу в эксперименте слабая, по типу отрицания неуспеха.

Психические расстройства, при которых встречается данный патопсихологический синдром: маниакальная фаза аффективных эндогенных психозов, шизофрения с периодическим и приступообразно-прогредиентным течением, шизоаффективные психозы, органические поражения головного мозга [129].

7.3.2. Эндогенно-депрессивная форма

Эндогенный депрессивный синдром, так же как и маниакальный синдром, характеризуется триадой симптомов, но противоположной направленности:

стойкое снижение настроения (гипотимия);

идеаторное (мыслительное) торможение (брадипсихия, брадифрения);

двигательно-волевая заторможенность (гипобулия).

Когнитивная сфера. Нарушения когнитивной деятельности связаны с нарушением

динамики психических процессов, но в отличие от маниакального варианта они проявляются в замедлении темпа, снижении количества и качества речевой и мыслительной продукции. Так, при диагностике восприятия отмечается сужение его объѐма.

Внимание отличается снижением показателей: объѐма, концентрации, устойчивости, переключения на фоне общего понижения психической активности и быстрого истощения. Зачастую отмечается сосредоточенность на тягостных переживаниях.

Память. Характерным нарушением является сужение объѐма оперативной, кратковременной, отсроченной и опосредованной памяти. Наблюдается затруднение в запоминании материала под влиянием предшествующей деятельности (проактивное торможение), а также ослабевает произвольное воспроизведение. Относительно сохранными остаются смысловое запоминание и долговременная память.

Мышление отличается общим снижением мыслительной активности, заторможенностью, бедностью и шаблонностью ассоциаций. Зачастую обнаруживается негрубое понижение уровня обобщения. При позитивной эмоциональной поддержке экспериментатора пациенты демонстрируют сохранность понятийного аппарата и логику мышления. Однако чаще отмечается инертность и стереотипность мышления, склонность к

персеверациям. На фоне общего снижения активности мыслительная деятельность малопродуктивна, наблюдается ослабление критичности мышления. Вместе с тем целенаправленность суждений и умозаключений не страдает, сохраняется и критика к результатам своей деятельности.

Впроцессе патопсихологического исследования прослеживается замедленность во всех актах психической деятельности. Требуется больше времени на выполнение каждого задания, трудности возникают при переключении больного с одной задачи на другую, при этом он неспособен сосредоточиться на новом задании.

Речь устная скупая, ответы односложные, отмечается замедление темпа, низкая спонтанность речевой активности. Голос тихий, глухой, монотонный. Характерна непродуктивность или малая продуктивность в диалоге.

Речь письменная отличается склонностью к микрографии, встречается и некоторое понижение еѐ продуктивности.

Эмоциональная сфера. Снижение настроения может иметь разнообразные проявления – от чувства скуки, грусти, лѐгкой утомляемости, подавленности до чувства угнетѐнности с тревожностью или мрачной угрюмостью. Нередко больные жалуются на физическую усталость, чрезмерную утомляемость, безволие. Тоска становится ведущим фоном настроения. Радостные события не находят отклика. Наблюдается низкая экспрессивность эмоциональных реакций, стремление к уединению, отчуждѐнность. При неглубокой психомоторной заторможенности может развиться «чувство бесчувствия» (утрата аффективного ответа), заключающееся в понижении возможности реагировать на ситуацию и внешние явления. Больные становятся эмоционально холодными, бесчувственными, неспособными к сопереживанию.

Мотивационно-волевая сфера. Наблюдается общее ослабление мотивации, отсутствие побуждений к какой-либо целенаправленной деятельности (гипобулия), снижение двигательной активности, приоритет базовых потребностей (пища, секс, самосохранение). Зачастую отмечается угнетение чувства самосохранения, проявляющееся либо в суицидальных попытках, либо в аутоагрессии (нанесение себе травм, увечий). Также имеет место занижение самооценки, своих способностей и социальной ценности. В ряде случаев проявляются деперсонализационные расстройства, которые могут быть более глубокими, например, с ощущением значительного изменения своего «Я» и всего склада личности. Также могут наблюдаться явления дереализации (в сознании больного мир теряет краски, становится тусклым).

Внешний вид и поведение. Для больных характерна подавленность, скорбная мимика – заторможенная (гипомимия) или полностью застывшая (амимия). При преобладании психомоторной заторможенности движения больных замедленны, взгляд потухший, безжизненный, устремлѐн в пространство, слезы отсутствуют. В тяжѐлых случаях отмечается полная обездвиженность, оцепенение (депрессивный ступор) – ступорозная депрессия. Психомоторное торможение в комбинации с внутренним беспокойством и тревогой переходит иногда в ажитацию, в такие моменты возможны суицидальные попытки.

Вэксперименте работоспособность очень низкая вследствие выраженной истощаемости и замедленного темпа психических процессов. Рабочая мотивация отсутствует, к выполнению экспериментальных заданий больные подходят формально.