5 курс / Патопсихология / Mesh_Erik_Volf_Devid_Detskaya_patopsikhologia_Narushenia_psikhiki

расстройство в связи с разлукой и компульсивные симптомы одинаково распространены в обеих группах.

(Источник: адаптировано из Kagan, 1997.)

---

Однако нельзя говорить о прямой связи между повышенной реактивностью и тревожными расстройствами. Хотя заторможенность и проявление страха в младенчестве и детстве могут влиять на возникновение тревожных расстройств, такой исход бывает далеко не во всех случаях (Prior, Smart, Sanson & Oberklaid, 2000). Возникновение тревожного расстройства, возможно, зависит от того, в какой среде воспитывается ребенок, и способствует ли эта среда развитию его страхов (Kagan, Snidman, & Arcus, 1992). Например, использование родителями жестких ограничений, которые позволяют ребенку справляться со стрессом, могут снизить риск высокой тревожности. Напротив, родители, из самых добрых побуждений чрезмерно защищающие своего чувствительного ребенка от стрессовых событий, могут непреднамеренно усилить его робость. Они предупреждают столкновение ребенка со страхами и тем самым позволяют ему избегать их. Подобные тенденции распространены у родителей заторможенных детей (Hirshfield et al., 1992; Rosenbaum et al., 1991b). Таким образом, у заторможенных детей высокий риск тревожных расстройств обусловлен не только врожденными качествами, но и возможным влиянием семьи, которая чрезмерно защищает ребенка от стрессовых событий (S. M. Turner, Beidel, & Wolff, 1996).

Генетические и семейные факторы риска

«Я всегда была застенчивой... Теперь я замечаю, что моя дочь очень похожа на меня. Может быть, я неправильно ее воспитывала?»

(Beidel & Turner, 1998, стр. 67)

Результаты семейных и близнецовых исследований свидетельствуют о том, что существует биологическая предрасположенность к тревожным расстройствам, и детская склонность к повышенной реактивности, напряженности или боязливости передается генетическим путем (DiLalla, Kagan, & Reznic, 1994).

Однако в настоящее время немногие исследования подтверждают прямую связь между специфическими генетическими структурами и определенными типами тревожных расстройств. Генетические влияния сочетаются с влиянием определенных физиологических и социальных факторов.

Близнецовые исследования обнаружили, что тревожные расстройства значительно чаще наблюдаются у обоих монозиготных близнецов, чем у дизиготных (Andrews, Stewart, Alien & Henderson, 1990). Однако пары монозиготных близнецов не всегда страдают одними и теми же тревожными расстройствами. Эти данные согласуются с точкой зрения, согласно которой тип тревожного расстройства зависит не только от наследственной предрасположенности, но и от воздействия факторов окружающей среды.

В целом результаты близнецовых исследований и исследований усыновленных детей и подростков доказывают следующее (Eley, 1999):

-Одна треть случаев возникновения тревожных расстройств в детском возрасте связана

свлиянием генетических факторов.

-Генетическое влияние на уровень тревожности может увеличиваться с возрастом.

-Наследственная предрасположенность к тревожности обнаруживается чаще у девочек, чем у мальчиков.

-Негативные семейные факторы, например: психопатология матери, неэффективные родительские отношения или бедность, оказывают заметное влияние на статистику тревожных расстройств у детей и подростков.

Два доказательства подтверждают то, что тревожные расстройства затрагивают всю семью. Первое: родители детей с тревожными расстройствами имеют более высокий уровень тревожных расстройств в прошлом и настоящем. Второе: у детей, чьи родители страдают тревожными расстройствами, наблюдается повышенный риск возникновения этих заболеваний. В основном семейные исследования обнаруживают четкую взаимосвязь между

тревожными расстройствами у детей и тревожными расстройствами у ближайших родственников. Дети, чьи родители имеют тревожные расстройства, в 5 раз чаще страдают этими заболеваниями, чем дети, чьи родители не имеют тревожных расстройств (Beidel & Turner, 1997). Однако вовсе не обязательно, что они будут страдать теми же расстройствами (Mancini, van Ameringen, Szatmari, Fugere & Boyle, 1996). Около 70% детей, чьи родители страдают агорафобией, проявляют симптомы тревожности и депрессивности. По сравнению с другими детьми у них возникает больше страхов, для них характерен более высокий уровень тревожности и менее развитые способности контролировать стрессовую ситуацию. Однако у детей, чьи родители страдают агорафобией, это заболевание встречается не чаще, чем у детей, чьи родители не страдают агорафобией, что свидетельствует о наличии общей предрасположенности к тревожным расстройствам в семье. (Capps, Sigman, Sena, & Henkler, 1996).

Нейробиологические факторы

Из всех структур мозга, функционирование которых связывают с возникновением тревожных расстройств, чаще всего говорят о лимбической системе, соединяющей стволовые и корковые отделы (Sallee & Greenawald, 1995). Ствол мозга, отслеживающий и воспринимающий сигналы о потенциальной опасности, передает их затем в высшие корковые центры через лимбическую систему. Эта система мозга называется системой торможения поведения. Считается, что у детей, страдающих тревожными расстройствами, она является сверхактивной (Barlow & Durand, 1995).

Группа нейронов, расположенных в постганглионарной зоне, или так называемой «синей зоне» мозга (locus ceruleus), является основным источником норэпинефрина, тормозящего нейротрансмиттера. Считается, что сверхактивация этой зоны вызывает реакцию страха, а недостаточная активация ведет к невнимательности, импульсивности и излишнему риску. Аномалии этих систем связаны с состояниями тревоги у детей (Sallee & Greenawald, 1995).

Из всех нейротрансмиттеров, нарушения которых связывают с возникновением тревожных расстройств, чаще всего говорят о системе гамма-аминомасляной кислоты. [Гаммааминомасляная кислота является нейротрансмиттером тормозных синапсов ЦНС. — Примеч. ред.] Нейропептиды обычно рассматриваются как модуляторы ожидания стресса, аномальная регуляторная деятельность которых может играть некоторую роль в формировании и развитии тревожных расстройств (Sallee & Greenawald, 1995). В последнее время свойственные для тревожных расстройств у взрослых личностные характеристики связывали с аберрацией гена, обеспечивающего транспортировку серотонина (5-НТТ). Хотя эти гены несут небольшую часть наследственной информации, их аберрации привлекают к себе внимание, поскольку с тревогой связано повышение уровня серотонина. И именно на изменение уровня серотонина направлено действие широко распространенных антидепрессантов и других медикаментов, применяющихся при лечении тревожных расстройств (Lesch et al, 1996).

Влияние семьи

Удивительно мало известно о связи между стилями родительского воспитания или семейными факторами и тревожными расстройствами. Родителей тревожных детей часто описывают как очень суетливых, назойливых или ограничивающих свободу своих детей. Наблюдение за взаимодействием 9-12-летних детей, страдающих тревожными расстройствами, со своими родителями, выявило, что родители таких детей предоставляли им меньше самостоятельности, чем другие родители; сами дети оценивали своих родителей как менее благожелательных к ним (Sigueland, Kendall & Steinberg, 1996). Другие исследования показали, что матери детей, проявлявших заторможенность, более склонны использовать критику в общении со своими детьми, и что чрезмерная эмоциональность в воспитании связана с повышенным риском развития у детей тревожного расстройства в связи с разлукой (Hirshfield, Biederman, Brody & Faraone, 1997; Hirshfield, Biederman & Rosenbaum, 1997). Эти результаты в целом подтверждают точку зрения, согласно которой чрезмерный родительский контроль как стиль родительского воспитания связан с тревожными расстройствами у детей, хотя мы не знаем, можно ли отнести этот стиль к основным причинным факторам (Chorpita &

Barlow, 1998; Rapee, 1997).

Родители детей с тревожными расстройствами не только более склонны контролировать своих детей, чем другие родители, они также имеют тенденцию негативно оценивать их способности. Например, когда ребенку предлагали записать свою речь на видеопленку, матери детей, страдающих тревожными расстройствами, полагали, что их дети растеряются и не сумеют совладать с подобной ситуацией (Kortlander, Kendall & PanichelliMindel, 1997).

Вероятно, родительские установки не только влияют на взаимодействие с ребенком, но и сами изменяются в результате взаимодействия, во время которого возникает обратная связь, и родители так же, как и ребенок, пересматривают свои ожидания и свое поведение (Barrett, Rapee, Dadds & Ryan, 1996; Dadds, Barrett & Rapee, 1996).

Сами но себе тревожные расстройства у родителей могут не приводить к повышенному риску развития тревожных расстройств у детей, если родители принадлежат к высокому или среднему социально-экономическому классу, но могут увеличивать риск заболевания детей тревожными расстройствами, если родители принадлежат к низшему социальноэкономическому классу (Beidel & Turner, 1997). Эти данные согласуются с гипотезой, согласно которой генетическая предрасположенность некоторых детей к тревожным расстройствам может актуализироваться в контексте специфических жизненных обстоятельств, таких как частые стрессы, возникающие в семьях с низким уровнем доходов. Дети с врожденной предрасположенностью к тревожным расстройствам могут быть особенно уязвимы перед авторитарным родительским стилем воспитания, который часто наблюдается в семьях, принадлежащих к низкому социоэкономическому классу. Эти дети чрезвычайно чувствительны к наказаниям, особенно к физическим, сталкиваясь с которыми могут стать сверхбдительны к враждебным стимулам и развить агрессивные или защитные реакции (Colder, Lochman & Wells, 1997).

Непрочная ранняя привязанность может являться фактором риска возникновения тревожных расстройств (Bernstein et al., 1996; Manassis & Bradley, 1994). Было обнаружено, что матери, страдающие тревожными расстройствами, сами имели непрочную привязанность, и у их детей также наблюдается непрочная привязанность в 80% случаев (Manassis, Bradley, Goldberg, Hood & Swinson, 1994). Детям с амбивалентной привязанностью чаще ставят диагноз тревожного расстройства в детстве и подростковом возрасте (Bernstein et al., 1996). Непрочная привязанность не является специфическим фактором риска, поскольку у многих младенцев с непрочной привязанностью впоследствии формируются иные, отличные от тревожных расстройства (например поведенческие расстройства, связанные с деструктивным поведением), а у многих не отмечается никаких расстройств.

По поводу определения детских тревожных расстройств в Руководстве DSM возникают многочисленные споры. Одни подчеркивают сходства этих расстройств, а другие акцентируют внимание на их различиях (Pine, 1997). Мнение первых подтверждается наличием общих характеристик, а также общих генетических и гендерных факторов риска (с последними связана значительно большая распространенность тревожных расстройств среди девочек). Мнение других учитывает описанные нами различия в течении и последствиях тревожных расстройств, а также различия между детьми и взрослыми в биологических коррелятах этих заболеваний (Pine et al., 2000). Дети, страдающие тревожными расстройствами, чаще всего проявляют симптомы, общие для нескольких расстройств, вместе с другими симптомами, свойственными лишь имеющемуся у них расстройству.

Поскольку не существует интегративных моделей, объясняющих тревожные расстройства у детей, мы предлагаем возможную модель развития этих расстройств, показанную на рис. 7.3. У детей с врожденной предрасположенностью к тревожности или страху ощущение небезопасности окружающего мира может создать психологическую уязвимость перед тревогой. Едва возникнув, тревога подпитывает сама себя. Тревога и избежание не исчезают даже после того, как стрессоры, вызвавшие их, прекращают свое воздействие. Многие дети, страдающие тревожными расстройствами, избавляются от них, став взрослыми. Поэтому очень важно определить степень риска и защитные факторы, которые позволят объяснить различия в последствиях тревожных расстройств (Pine & Gran, 1999).

Кэнди: Страшно глотать.

Одиннадцатилетняя Кэнди была госпитализирована в связи с дегидратацией. Ее голос дрожал, а глаза расширялись от страха, когда она рассказывала, как ее доставили на скорой помощи в реанимационное отделение больницы после того, как она потеряла сознание. Она была смущена тем, что такое простое действие, как прием пищи, было для нее почти невыполнимым. Однако ее пугала одна только мысль о том, чтобы попытаться что-нибудь съесть или выпить. Кэнди вовсе не хотела худеть, и она отчаянно желала быть «такою же, как все дети». После беседы с Кэнди стало очевидно, что она боялась есть из страха, что ее вырвет в присутствии других людей. Ее фобия началась, когда она не смогла есть вместе с другими детьми. Затем страх усилился и быстро развился до такого состояния, что она вообще не могла есть. Кэнди не страдала расстройством приема пищи — у нее была тяжелая социофобия.

Поскольку большинство страхов и тревог не связано с тяжелыми нарушениями, решить, достаточно ли серьезна тревога ребенка, чтобы обращаться за терапевтической помощью, не так просто. Хотя тревожные расстройства очень мешают нормальной деятельности ребенка и его семье, они редко угрожают жизни. Дети с тревожными расстройствами могут быть замкнутыми, чрезвычайно тихими, застенчивыми, уступчивыми, поэтому их страдания зачастую остаются незамеченными. В некоторых случаях родители обращаются за помощью, когда ребенок бывает уже не в состоянии ходить в школу и общаться со сверстниками и другими людьми. Если ребенок настолько боится пауков или собак, что каждый раз при выходе из дома его охватывает ужас, независимо от того, имеется ли рядом паук или собака, значит, ему срочно требуется помощь специалистов. Терапевтическое вмешательство бывает необходимо и в тех случаях, когда родители раз за разом вынуждены учитывать болезненное состояние ребенка, принимая важные решения, которые влияют на жизнь семьи, например: не ходить в походы, не летать на самолетах, не уезжать на каникулы. В отличие от детей, деструктивное поведение которых раздражает или оскорбляет окружающих, дети с тревожными расстройствами, как правило, не доставляют неприятностей и в результате получают куда меньше внимания специалистов, чем дети с поведенческими проблемами. Однако, несмотря на многие сложности, тревожные расстройства поддаются лечению (Р. С. Kendall, Chu, Pimental & Choudhury, 2000).

В 1924 г. Мэри Кавер Джонс (Mary Cover Jones) достигла заметных успехов, работая с трехлетним Питером, который боялся кроликов. Она избавила Питера от страха, раз за разом показывая ему кролика, когда мальчик находился в состоянии релаксации, уговаривая его наблюдать за тем, как другие дети играли с кроликом, и вознаграждая его за приближение к кролику. Подобные терапевтические техники используются и по сей день. Бихевиористские и когнитивные методы направлены на приобретение детьми навыков управления ситуацией, что, в общем, позволяет ослаблять реакции тревожного избежания и оптимизировать возможности ребенка (Р. С. Kendall, 1992). Раннее вмешательство может предотвратить такие проблемы, как потеря друзей, ухудшение социального взаимодействия и успеваемости, а также не допустить формирование низкой самооценки и возникновение депрессии (Spence & Dadds, 1996). Также для помощи детям с тревожными расстройствами используются медикаментозные методы лечения (Rapoport, 1998). Многообещающей выглядит семейная терапия (N. J. King & Ollendick, 1997; Toren et al., 2000).

Обзор

«У тех, кто опасается неизвестного, робость всегда уменьшается, если события, вызывающие ее, повторяются раз за разом, пока не перестают заставать врасплох».

Йоримото-Таши, 1916

Исследования последних десятилетий, проводившиеся с использованием различных методов, подтверждают известное изречение о том, что лучшим способом справиться со своими страхами является встреча с ними лицом к лицу. Хотя специфические методики могут варьироваться, столкновение детей с ситуациями, объектами и событиями, которые вызывают у них тревогу, является основной целью любого вида терапии тревожных расстройств (Barrios

& O'Dell, 1998; М. Moore & Carr, 2000). Здесь уместно вспомнить трехкратного чемпиона мира по боксу в тяжелом весе Эвандера Холифилда (Evander Holyfield). Когда ему было всего 17 лет, он встретился со своими страхами, но сумел преодолеть их (см. врезку 7.6).

Врезка 7.6

Эвандер Холифилд: Лучший способ справиться со страхом — это встретиться с

ним

Эвандер Холифилд, трехкратный чемпион мира по боксу в тяжелом весе, имеет репутацию бесстрашного человека, который не боится потерпеть неудачу или получить травму. Холифилд гордится своим мужеством, потому что с детства он испытывал сильный страх, который сумел преодолеть. С восьми лет, когда он начал заниматься боксом, и до семнадцати лет его терзала постоянная тревога — Холифилду казалось, что над ним будут издеваться. «Я боялся делать практически все, но особенно — боксировать, — признается он.

— Я не знаю, с чего это началось, но мне было очень страшно. Не понимаю, как я сумел остаться в боксе. Но я выиграл множество боев, не получая серьезных травм. Мои мучения все увеличивались, и я решил, что уйду из бокса до того, как мне исполнится, скажем, восемнадцать. Наблюдая за другими боксерами, я понял, что рано или поздно мне придется получить травму — мне разобьют лицо, и я буду весь в крови. Я должен был уйти из бокса до того, как это могло случиться со мной».

Однако когда Холифилду было семнадцать, он пропустил внезапный хук слева. Все его тело пронзила резкая боль и он потерял на некоторое время сознание. Но придя в себя, Холифилд нашел силы подняться, продолжить раунд и победить своего соперника. Этот поединок уже походил на бой профессионалов.

Прошло несколько часов, и его мысли обрели некоторую ясность. А ночью во сне он вновь увидел, как пропускает мощнейший удар, падает, поднимается и побеждает противника. Удивительно, но теперь он не чувствовал боли. «Я никогда больше не буду бояться», — говорит Эвандер Холифилд.

(Источник: адаптировано из Sports Illustrated, 30 июня 1997.)

---

Методы лечения тревожных расстройств направлены на разрешение четырех основных проблем (Barlow, 1988):

-Нарушение процесса переработки информации.

-Физиологические реакции на воспринимаемую угрозу.

-Недостаток контроля.

-Неадекватные реакции борьбы и бегства.

Терапевтические методы пытаются разрешить эти проблемы разными способами (Ollendick & King, 1998). Важно, чтобы вмешательство правильно учитывало все проявляемые ребенком симптомы (Eisen & Silverman, 1993). В следующих разделах мы рассмотрим наиболее часто используемые методы лечения тревожных расстройств, включая бихевиоральную терапию, когнитивно-бихевиоральную терапию, медикаментозные методы и семейное вмешательство.

Бихевиоральная терапия

Бихевиоральная терапия, направленная на лечение фобий и тревожных расстройств, использует несколько техник, одна из которых называется техника внешнего воздействия. При этом ребенок сознательно сталкивается с пугающей ситуацией и пытается справиться с ней. Таким образом купируется реакция спасения или бегства. Этот метод помогает примерно 75% детей с тревожными расстройствами (W. K. Silverman & Kurtiness, 1996b).

Обычно лечебный процесс проводится поэтапно и называется градуальным воздействием. Ребенок совместно с терапевтом составляет перечень ситуаций, внушающих ему страх, от наименее до наиболее тревожных. Затем ребенка просят оценить дистресс, который возникает в каждой из указанных ситуаций, по десятибалльной шкале; это называется присвоением Субъективных Значений по Шкале Дистресса (SUDS), или термометром страха.

После этого ребенок подвергается воздействию каждой из ситуаций, начиная с той, которая вызывает наименьший дистресс, и продвигаясь вверх по иерархическим ступеням, насколько позволяет уровень тревожности. Термометр страха десятилетнего Веймана, страдавшего обсессивно-компульсивным расстройством, представлен в табл. 7.10.

Таблица 7.10. Обсессивно-компульсивное расстройство: пример иерархии страхов

Ситуация, в которой дверь туалета, расположенного в спальне Веймана, оставалась открытой, вызывала у него тревогу с Субъективным Значением по Шкале Дистресса (SUDS), равным восьми. Во время терапевтического сеанса ему предлагалось представить себе ситуацию, в которой он укладывается спать.

Терапевт: Уже поздний вечер. Твои родители укрыли тебя одеялом, и сами отправились спать. Ты протягиваешь руку, чтобы выключить лампу, стоящую рядом на тумбочке, и замечаешь, что дверь в уборную приоткрыта ровно настолько, чтобы что-то могло вползти в твою комнату и выползти из нее.

Вдальнем углу темно, и тебе кажется, там что-то есть. Ты выключаешь свет и ложишься. Из туалета доносится странный звук, как будто кто-то скребет когтями по полу. Как ты оцениваешь эту ситуацию?

Вейман (указывает на термометр страха): Семь.

Терапевт: Оставайся на этой точке. Скажи мне, что происходит потом.

Вейман: Дверь туалета приоткрывается пошире, и теперь я знаю, что там кто-то есть. Он может подобраться ко мне. Это монстр.

Терапевт: Тебя бросает в пот. Тебе очень хочется встать, подойти к двери и закрыть ее, но ты остаешься в кровати. Ты закрываешь глаза, но звуки не прекращаются. Кажется, они приближаются к тебе. Ты открываешь глаза и видишь ужасное лицо, с красными глазами, смотрящими на тебя. Тебе хочется закричать, но ты знаешь, что не можешь этого сделать. Как теперь ты оцениваешь ситуацию?

Вейман: Восемь. Это самое тяжелое. Терапевт: Хорошо, сохрани это впечатление. (Адаптировано из Albano et al., 1995.)

Врамках бихевиорального метода лечения детских тревожных расстройств используется другая техника, которая называется систематической десенсибилизацией (под которой подразумевается восстановление нормального психического состояния). Курс лечения состоит из трех этапов: ребенка учат расслабляться, составляется иерархия страхов,

ив тот момент, когда ребенок остается в расслабленном состоянии, последовательно предъявляются стимулы, вызывающие тревогу. После многократных повторов ребенок чувствует себя расслабленным в присутствии стимулов, которые ранее вызывали тревогу.

Кроме этого используется техника погружения. Воздействие производится пролонгированными и повторяющимися дозами. На протяжении всего процесса ребенок находится в ситуации, вызывающей тревогу. Воздействие продолжается до тех пор, пока ребенок не сообщит об уменьшении уровня тревожности. Техника наводнения обычно используется в сочетании с техникой предупреждения реакции, которая позволяет

купировать реакцию борьбы и бегства. Техника наводнения может вызвать у ребенка более негативное отношение, чем любой иной подход, особенно на ранних стадиях терапии. Эту технику нужно использовать со всей осторожностью, особенно с маленькими детьми, которые могут не понимать ее рациональную основу.

Методы терапии, основанные на внешнем воздействии, предусматривают разные способы столкновения ребенка с пугающим объектом. Это может быть моделирование реальной ситуации, ролевая игра, воображаемое столкновение или наблюдение за столкновением других людей с пугающим объектом. Кроме того, доказано, что виртуальное воздействие также может иметь положительный эффект (В. О. Rothbaum, Hodges & Smith, 2000).

Наиболее эффективными процедурами для лечения специфических фобий являются участие в моделировании и практика подкрепления (Ollendick & King, 1998). Используя эти процедуры, терапевт моделирует желаемые действия (например приближение к объекту страха), воодушевляя, направляя ребенка и вознаграждая его за старания. Из всех процедур наибольшим эффектом обладает воздействие в реальной жизни, или воздействие «in vivo», хотя его не всегда легко применить. Как только ребенок сталкивается со своим страхом в ситуации реальной жизни, не влекущей за собой неблагоприятных последствий, он с большей уверенностью справляется с трудностями в следующий раз.

Другие эффективные методы бихевиоральной терапии направлены на ослабление физических симптомов тревоги, включая мышечное расслабление и специальные дыхательные упражнения. Тревожным детям свойственно частое и поверхностное дыхание (гипервентиляция), которое может приводить к усилению сердцебиения, головокружению и другим симптомам. Процедуры релаксации часто используются в сочетании с градуальным воздействием.

Когнитивно-бихевиоральная терапия

Наиболее эффективным методом лечения большинства тревожных расстройств является когнитивно-бихевиоральная терапия (Ollendick & King, 1998). Когнитивнобихевиоральная терапия учит детей понимать, как мышление связано с тревогой. Она направлена на то, чтобы изменить неадекватные мысли и представления ребенка и ослабить симптомы (Р. С. Kendall et al., 2000). Например, при лечении панического расстройства у девочки-подростка, которая во время приступа паники испытывает сильное головокружение и страх неминуемой смерти, может применяться следующая клиническая стратегия: терапевт предлагает пациентке совершать круговые движения, вызывающие у нее головокружение. Когда девочка пугается и начинает думать о близкой смерти, ее учат заменять эту мысль на более приемлемую: «У меня всего лишь немного кружится голова — я могу справиться с этим» (Е. С. Hoffman & Mattis, 2000). Подобную стратегию дополняет техника внешнего воздействия и другие бихевиоральные терапевтические методики, такие как положительное подкрепление и релаксация. Когнитивно-бихевиоральная терапия и методы лечения, основанные на внешнем воздействии, практически всегда используются в сочетании. Пример комбинированного подхода к лечению социофобии у подростков представлен во врезке 7.7.

Врезка 7.7

Лечение социофобии у подростков методом когнитивно-бихевиоральной терапии

Анна Мария Албано (Ann Marie Albano) со своими коллегами разработала обучающую когнитивно-бихевиоральную программу группового лечения социофобии у подростков (Albano & Barlow, 1996; Albano, 2000). Терапия проводится в небольших группах по 4-6 подростков. Курс состоит из шестнадцати полуторачасовых занятий, охватывающих следующие разделы (Albano, Detweiler, & Logsdon-Conradsen, 1999).

Психологическое обучение.

На этой стадии подростков знакомят со спецификой тревожного состояния, описывают когнитивные, физиологические и поведенческие симптомы. Эти знания позволяют им понять причины появления и сохранения симптомов. Подростков учат следить за собственным состоянием, отмечать моменты возникновения тревоги и реакции на нее. Чтобы помочь

Чтобы закрепить приобретенные навыки социального взаимодействия и навыки самоконтроля, подростки осваивают их применение на практике в период между занятиями. С этой же целью, а также для того, чтобы эти навыки использовались в домашних условиях, в программу включен план, предусматривающий активное участие родителей (Marten et al., 1991).

Вот что ответила одна девочка на вопрос о том, насколько она изменилась за время лечения:

«Раньше, когда меня о чем-нибудь спрашивали, я всегда отвечала: «Мне все равно» или «Я не знаю». Теперь же я всегда сообщаю друзьям свое мнение. Они признаются, что такая я нравлюсь им куда больше, поскольку говорю то, что думаю» (Beidel & Turner, 1998, стр. 223).

---

Используя методы когнитивно-бихевиоральной терапии, Филип Кендалл (Philip Kendall) и его коллеги разработали одну из наиболее эффективных программ лечения детей, страдающих генерализованным тревожным расстройством, тревожным расстройством в связи с разлукой и социофобией (Flannery-Schroeder & Kendall, 1996, 2000; Р. С. Kendall et al., 1997). Этот подход уделяет большое снимание процессам научения, воздействию случайных обстоятельств и моделированию, а также процессам обработки информации. Терапия направлена на устранение негативного мышления и приобретение навыков активного решения проблем, что позволяет ребенку лучше справляться с ситуацией. Кроме того, у ребенка создается эмоциональная заинтересованность, и оптимизируются когнитивные процессы.

Тренинг навыков и внешнее воздействие используются для устранения негативного мышления, которое связано с тревожным состоянием и реакцией избежания. В процессе лечения применяются разнообразные техники, в числе которых моделирование, ролевые игры, внешнее воздействие, релаксация и условное подкрепление. Терапевты используют социальное подкрепление для мотивации и вознаграждения детей, которых также учат награждать самих себя за достижение положительных результатов. Детей учат осуществлять самоконтроль, поднимаясь по четырем ступеням плана FEAR (страх) (Р. С. Kendall & Treadwell, 1996):

F = (feeling frightened) Чувствуешь страх? (опознавание тревожных ощущений и соматических реакций на тревогу)

Е = (expecting) Ожидаешь, что произойдет что-то плохое? (осознание негативных ожиданий в ситуациях, вызывающих тревогу)

А = (actions and attitudes) Действия и установки, которые позволяют эффективно решать проблемы (разработка плана устранения тревожных мыслей и осуществление самоконтроля; определение возможных эффективных в данной ситуации действий)

R = (results and rewards) Результаты и вознаграждение (оценка собственного успеха и адекватное самовознаграждение).

Программа состоит из 16-20 занятий, которые проводятся в течение 8 недель. Для закрепления приобретенных навыков дети должны постоянно применять их в тревожных ситуациях, возникающих дома и в школе. Контрольная оценка результатов показала, что несмотря на то, что реализация программы занимает всего 8 недель, лечение оказывается очень эффективным. У большинства детей наблюдается ослабление тревожности, у 74% детей устраняются симптомы первичного расстройства к концу терапии, и у 54% вообще не проявляются симптомы какого-либо тревожного расстройства. Эти показатели сохранялись в течение 1-3 лет после окончания курса лечения. Показательно, что сохранение в памяти принципов самоконтроля по методу FEAR было связано с положительными результатами лечения (Р. С. Kendall, 1994; PC. Kendall & Southam-Gerow, 1996; P. С. Kendall et al., 1997).

Медикаментозное лечение тревожных расстройств

Для устранения симптомов тревоги у детей и подростков используются разнообразные фармакологические средства (Bernstein, 1994; Kutcher, Reiter & Gardner, 1995), зачастую в сочетании с бихевиоральной терапией и когнитивно-бихевиоральными методами лечения. Распространенными фармакологическими средствами являются трициклические