5 курс / Патопсихология / Komer_R_-_Patopsikhologia_povedenia
.pdfлечении специфических фобий, агорафобии и (в сочетании с когнитивной терапией) социальных фобий.
Нужно отметить, что клиницисты до сих пор не имеют ясного представления о генерализованном тревожном расстройстве. Объяснения, предлагаемые каждой из моделей, ограничены. И большая часть методов терапии дает лишь небольшой эффект. Отчасти из-за ограниченности успехов среди исследователей растет убеждение, что легче всего понять это расстройство, собрав все модели воедино. Вполне может быть, что у человека генерализованное тревожное расстройство развивается только в том случае, если на него воздействуют все факторы: биологические, психологические и социокультурные. Это значит, что человек должен иметь биологическую предрасположенность к переживанию чувства тревоги, которая выходит наружу под влиянием психологических и социокультуральных сил (Kazdin & Weisz, 1998).
Исследователи обнаружили, что некоторые младенцы при стимуляции очень быстро входят в состояние физического возбуждения, в то время как другие остаются спокойными.
У этих младенцев может быть врожденная недостаточность функционирования ГАМК или другие биологические ограничения, которые предрасполагают их к формированию генерализованного тревожного расстройства (Kalin, 1993). Если в течение жизни они привыкнут расценивать мир как источник опасности и столкнутся с сильным социальным давлением, то развитие у них этого расстройства будет весьма вероятным. Терапевты, занимающиеся лечением фобий и генерализованного тревожного расстройства, уже начали комбинировать в своей работе принципы различных моделей, Как мы отметили выше, многие используют для терапии социофобий сочетание медикаментов, экспозиционной терапии, когнитивной терапии и тренинг социальных навыков. В терапии генерализованного и других тревожных расстройств когнитивные техники, такие как тренингсамообучение, часто сочетаются с тренингом релаксации или биологической обратной связью — комплекс, известный как программа управления стрессом.
Что касается остальных тревожных расстройств — панического расстройства, обсессивно-комнульсивного расстройства и стрессовых расстройств, то здесь тенденция к комбинированию концепций и техник разных моделей еще более очевидна. За последние пятнадцать лет в понимании и лечении данных расстройств достигнут большой прогресс. Мы вернемся к этой многообещающей работе в главе
5.
Программа управления стрессом — подход к лечению генерализованного и других тревожных расстройств, обучающий людей техникам снижения и контролирования стресса.
Ключевые термины
Страх Тревога Тревожное расстройство Паническое расстройство Обсессивно-компульсивное
расстройство Острое стрессовое расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство Стресс Стрессор Стрессовый ответ Вегетативная нервная система Центральная нервная система Симпатическая нервная система Парасимпатическая нервная система Эндокринные железы Гормон Кортикостероиды Уровень тревожности Ситуационная тревожность
Генерализованное тревожное расстройство Неопределенная тревога Реалистическая тревога Невротическая тревога Моральная тревога Безусловное позитивное отношение Условия значимости Клиент-центрированная терапия Экзистенциальная тревога Базовые иррациональные посылки Непредсказуемые негативные события Рационально-эмотивная терапия Когнитивная терапия Тренинг—самообучение Негативные самоубеждения Самоубеждения, помогающие справиться со стрессом Изучение генеалогии Бензодиазепины Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) Успокоительные препараты Барбитураты Седативно-снотворные средства Бета-блокаторы Буспирон
Тренинг релаксации Биологическая обратная связь Электромиограф (ЭМГ) Фобия Агорафобия
Паническое расстройство с агорафобией Социофобия Специфическая фобия Вытеснение Перенос Классическое обусловливание Безусловный стимул Безусловная реакция Условный
стимул Условная реакция Моделирование Генерализация стимулов Сообщник Готовность Экспозиционные методы терапии Систематическая десенситизация Иерархия
страхов Десенситизация in vivo Скрытая десенситизация Наводнение Моделирование с участием Группы поддержки в экспозиционной терапии Индивидуальные программы в экспозиционной терапии Тренинг социальных навыков Тренинговая группа социальных навыков Тренинговая группа уверенности в себе Программа управления стрессом
Контрольные вопросы
1.Какие факторы влияют на реакцию людей на стрессоры в повседневной жизни?
2.Опишите связь между генерализованным тревожным расстройством и таким социокультурным фактором, как социальное давление, включающее бедность и расовую дискриминацию. Каковы основные принципы исиходинамической, гуманистическо-экзи-стенциальной, когнитивной и биологической теорий образования генерализованного тревожного расстройства? Подтвердились ли эти теории на практике?
3.Насколько эффективными были методы лечения генерализованного тревожного расстройства?
4.Опишите биологическую модель тревоги и генерализованного тревожного расстройства. Каковы на сегодняшний день ограничения применения ведущих биологических методов лечения этого расстройства?
5.Определите три типа фобий и сравните их.
6.Какое объяснение дают фобиям бихевиористы? На каких данных оно основывается?
Глава 5
ПАНИЧЕСКОЕ, ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ
ИСТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
Янаходилась в очень оживленном торговом центре, и внезапно случилось это: за какие-то секунды я словно превратилась в сумасшедшую. Это было как ночной кошмар, только я не спала; все вокруг потемнело, и меня прошибла испарина— мое тело, руки и даже волосы промокли насквозь. Казалось, из меня вытекла вся кровь; я стала бледной, как призрак. Я чувствовала себя так, будто вот-вот упаду; ноги стали словно чужими; по спине и ногам растеклась слабость, мне казалось, что двигаться невозможно. Это было подобно тому, как будто меня удерживает какая-то сила. Я видела, что все глядят на меня –– только лица, слившиеся в одно, и никаких тел. Сердце застучало в голове и ушах; я думала, что оно сейчас остановится. Я видела черные и желтые огоньки. Я могла слышать голоса, но они доносились до меня словно издалека. Я не могла думать ни о чем, кроме своего самочувствия и того, что я должна немедленно выбираться отсюда, попасть на свежий воздух и быстро убегать, или же я умру... (Hawkrigg, 1975)
Тревога может принимать формы, отличные от тех, которые обсуждались в предыдущей главе. В описанном выше случае женщина описывает приступ паники, вспышку ужаса, которая является основным признаком панического расстройства. Тревога вызывает проблемы, которые отличаются от рассмотренных в главе 4.
Людей с обсессивно-компулъсивным расстройством мучают повторяющиеся нежелательные мысли, вызывающие тревогу, или же они ощущают потребность производить повторяющиеся действия, чтобы снизить уровень тревоги. А люди с
острым стрессовым расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством страдают от страха и связанных с ним симптомов спустя длительное время после завершения травматического воздействия. Большую часть двадцатого столетия клиницисты и исследователи обращали основное внимание на генерализованное тревожное расстройство и фобии, а не на другие тревожные расстройства. Паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства оказались не столь изученными; причина их возникновения была менее понятной и лечение не столь эффективным.
За последние пятнадцать лет ситуация коренным образом изменилась. Недавно проведенные исследования выявили, что паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства более распространены, чем предполагалось ранее. Ученые отыскали факты, которые могут служить для объяснения этих расстройств, а терапевты разработали методы лечения, которые зачастую оказываются достаточно эффективными. Так что теперь внимание людей, изучающих тревожные расстройства, сфокусировано в основном именно на паническом, обсессивнокомпульсивном и стрессовых типах (Norton et al., 1995).
ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
Иногда реакция тревоги проявляется в форме кошмарной паники. Люди, с которыми это происходит, теряют контроль над своими действиями, почти не понимают, что делают, им кажется, что приближается гибель. При внезапном появлении настоящей угрозы любой может впасть в панику. Однако некоторые люди испытывают приступы паники — периодические короткие вспышки паники, которые возникают внезапно и достигают пика в течение десяти минут.
Этим приступам свойственны как минимум четыре симптома паники из следующего списка: сердцебиение, покалывание в руках или ногах, одышка, обильное потоотделение, жар и холод, дрожь, боль в груди, чувство удушья, слабость, головокружение и ощущение нереальности происходящего (см.: Диагностическая таблица DSM-IV в Приложении). Не удивительно, что во время приступа паники люди боятся, что умрут, сойдут с ума или потеряют власть над собой.
Приступ паники — внезапно наступающая и периодически повторяющаяся непродолжительная вспышка паники.
Люди, страдающие любым из тревожных расстройств, могут испытывать приступы паники, сталкиваясь с тем, что их пугает (АРА, 1994). Однако некоторые люди испытывают повторяющиеся и непредсказуемые приступы паники без видимой причины, и этой болезни соответствует диагноз паническое расстройство.
Согласно DSM-IV, диагноз «паническое расстройство» ставится в том случае, когда дисфункциональные изменения в поведении человека продолжаются месяц или более после одного из приступов паники. Некоторые люди постоянно беспокоятся, что приступ повторится. Других тревожат причины приступа — они могут бояться, что сходят с ума или что у них появились проблемы с деятельностью сердца. Третьи тщательно планируют свое поведение, исходя из возможности того, что приступ может начаться в любой момент (см.: Диагностическая таблица DSM-IV).
Паническое расстройство — тревожное расстройство, отличающееся повторяющимися и непредсказуемыми приступами паники.
Ежегодно около 2,3% всех людей страдают паническим расстройством (Weissman et al., 1997; Kcssler et al., 1994). Как показано на диаграмме 5-1, около половины из них получают лечение, часто весьма успешное (Beamish et al., 1997; Narrow et al., 1993).
У большинства это расстройство развивается в возрасте от 15 до 35 лет (см. таблицу 5.1), и такой диагноз, по меньшей мере, в два раза чаще ставится женщинам, чем мужчинам (АРА, 1994). Многие люди испытывают приступы паники, которые не настолько сильны и часты, чтобы поставить диагноз панического расстройства (Katon et al., 1995; Eaton et a!., 1994), так 43 % опрошенных подростков, по данным одного исследования, сказали, что хотя бы однажды испытывали приступ паники
(King et al., 1993).
Паника: уязвимы все
Панику могут испытывать не только люди с паническим тревожным расстройством. На самом деле многие паникуют, когда сталкиваются со стремительно надвигающейся угрозой. Бывший эстрадный артист Эдди Фой описывает, как отреагировала толпа, когда в Чикаго, в театре, где он выступал, возник пожар: «Пробегая за занавесом, я мог различить ропот волнения, нарастающий в зале. Ктото, конечно, завопил: «Пожар!» - такого рода дурак всегда найдется в толпе, и всегда сотни людей моментально сходят с ума, когда слышат это слово. Толпа хлынула к дверям, обратившись в паническое бегство...
Язакричал во весь голос: «Не волнуйтесь! Никакой опасности нет! Успокойтесь!» - и обратился к Диллеа, дирижеру: «Играйте, начинайте увертюру - что угодно! Но играйте!» Некоторые из его музыкантов разбежались, но некоторые... доблестно остались на месте.
Ястоял неподвижно, надеясь, что мое явное спокойствие успокаивающе подействует на толпу. Люди, находившиеся на нижних ярусах, услышали меня и, казалось, несколько успокоились. Но зрители, которые были выше, особенно на балконе, просто обезумели. Ужас, творившийся в зале, не поддаётся описанию...
Пожарные лестницы не могли вместить толпу, и многие падали или с высоты спрыгивали на мостовую. Некоторые избежали смерти лишь благодаря тому, что приземлились на тела тех, кто прыгнул до них.
Но больше всего жизней было потеряно внутри здания, особенно на лестницах, ведущих вниз с балкона второго яруса. В основном погибшие были раздавлены или задохнулись, хотя многие разбились, упав или прыгнув через перила на пол фойе. В некоторых местах на лестницах, особенно на поворотах, возникли свалки, горы тел были семи или восьми футов высотой. Пожарные и полиция пытались разобрать их. В этих кучах были найдены случайно выжившие люди, но большая часть из них была искалечена. Следы каблуков на мертвых лицах молча свидетельствовали о том, что люди, охваченные ужасом, так же безумны и жестоки, как стадо в паническом бегстве...
Пожарная охрана прибыла вскоре после тревоги и так быстро погасила пламя в зале, что не пострадало ничего, кроме обивки кресел. Но когда шеф пожарной охраны заглянул в боковой выход и крикнул: «Есть кто живой?» - никто ему не ответил...
С начала пожара прошло десять минут, а мертвые тела грудами лежали в боковых проходах, и во всем огромном городе не набралось бы такого числа жертв. Через сутки стало известно, что как минимум 587 человек погибло и еще больше было ранено».
(Из книги «Шут по жизни», by Eddie Foy and Alvin F. Harlow. Copyright 1928 by E. P. Dutton & Co., Inc., Renewal У 1956 by Alvin F. Harlow. Публикуется с разрешения издателей).
Психологические заметки
Люди с паническим расстройством посещают врачей в 7 раз чаще, чем основная часть населения.
Паническое расстройство часто сочетается с агорафобией, страхом перед посещением общественных мест. Это сочетание в DSM-IV называется паническим расстройством с агорафобией. В таких случаях причиной агорафобии являются приступы паники (Beck & Wcishaar, 1995; Guisman et al., 1995). Испытав несколько раз внезапные приступы паники, люди начинают бояться появляться в одиночку там, где трудно получить помощь и откуда непросто выбраться (Сох, Endler & Swinson, 1995). Многие клиницисты считают, что большая часть случаев агорафобии возникла под влиянием приступов паники (Goisman ct al., 1995). Случай Энни Уотсон — один из них:
Миссис Уотсон рассказала, что до того, как начались ее нынешние трудности, она вела нормальную и счастливую жизнь. Но два года назад ее дядя, с которым в детстве она была очень близка, умер в результате неожиданного сердечного приступа. Через шесть месяцев после его смерти она как-то вечером возвращалась с работы домой, когда внезапно почувствовала, что ей тяжело дышать. Сердце заколотилось, и ее бросило в холодный пот. Все вокруг стало казаться нереальным, ноги налились свинцом, и миссис Уотсон решила, что умрет или потеряет сознание, не добравшись до дома. Она попросила прохожего помочь ей остановить такси, и направилась в пункт скорой помощи ближайшей больницы. Там врачи нашли результаты ее физического обследования, пульс, биохимический состав крови и электрокардиограмму совершенно нормальными...
Четыре недели спустя миссис Уотсон пережила второй похожий приступ, когда готовила дома ужин. Она договорилась о встрече со своим семейным врачом, но ее физическое состояние снова оказалось в норме. Женщина решила выкинуть эти эпизоды из головы и продолжать свою обычную жизнь. Однако в течение следующих нескольких недель она испытала четыре приступа и заметила, что стала волноваться, когда наступит очередной.
Затем миссис Уотсон обнаружила, что постоянно думает об этом. Приступы продолжались.
Она стала бояться выходить в одиночку из дома из-за страха, что будет захвачена приступом, одинокая и беспомощная. Бедняжка начала избегать кинотеатров, вечеринок и ужинов с друзьями из-за страха, что у нее повторится приступ, а уйти будет непросто. Когда хозяйственные нужды требовали поездок, она дожидалась возможности взять с собой в поездку детей или друга. Еще она начала ходить пешком двадцать кварталов до места своей работы, чтобы, если наступит приступ, избежать опасности быть запертой в вагоне метро между остановками.
(Spitzeretal.. 1983, р. 7-8)
Теорию формирования и методы лечения панического расстройства сначала стали разрабатывать ученые и терапевты, являющиеся сторонниками биологического подхода. В последние годы представители когнитивного направления создали и свою теорию.
Биологическая модель
Биологическая теория и методы лечения панического расстройства стали развиваться в 1960-х годах, со времени удивительного открытия, что людям с подобной проблемой помогают не столько бензодиазепины — препараты, которые используются для лечения генерализованного тревожного расстройства, сколько некоторые антидепрессанты, средства, обычно используемые для снятия симптомов депрессии (Klein, 1964; Klein & Fink, 1962).
Рисунок 5.2. Биология паники. Голубоватое пятно посылает сигналы миндалине, области мозга, которая, как известно, приводит в действие эмоциональные реакции. Многие нейроны в голубоватом пятне используют норэпинефрин, медиатор, связанный с паническим расстройством и депрессией.
Биологическая теория формирования панического расстройства. В поисках понимания природы панического расстройства исследователи отталкивались от открытия эффективности аптидепрессантов для его лечения. Они знали, что аптидепрессанты изменяют активность норэпинефрина, одного из медиаторов, передающих сигналы от нейрона к нейрону в мозге. Так как эти изменения также устраняют приступ паники, исследователи заинтересовались, может ли быть так, что паническое расстройство вызывается, прежде всего, анормальной активностью норэпинефрина?
Норэпинефрин — медиатор, аномальная активность которого связана с паническим расстройством и депрессией.
Они собрали доказательства того, что у людей, страдающих приступами паники, активность норэпинефрина и в самом деле непостоянна (Levy et al., 1996; Gorman, Papp & Coplan, 1995). Рассмотрим, например, голубоватое пятно — область мозга, богатую нейронами, использующими норэпинефрин (см. рис. 5.2). Когда эту область у обезьян стимулировали электричеством, у них наблюдались реакции, схожие с паникой. Это открытие позволило предположить, что реакции паники могут быть связаны с изменениями активности норэпинефрина в голубоватом пятне (Redmond, 1981, 1979, 1977). В других исследованиях ученые вызывали у людей приступы паники, вводя им вещества, которые влияют на активность норэпинефрина (Bourin et al., 1998, 1995; Charney et al., 1992, 1984).
Голубоватое пятно — небольшой участок головного мозга, активно влияющий на регуляцию эмоций. Многие из его нейронов используют норэпинефрин.
Казалось, такие открытия указывают на аномальную активность норэпипефрина как на ключевую причину появления приступов паники. Однако остается неизвестным, что именно с ней не так. Например, неясно, заключается ли проблема в излишней активности, дефиците активности или же в другой форме нарушений функционирования, включающего норэпипефрин. И, что еще более усложняет дело, имеются доказательства того, что другие медиаторы также играют важную роль в возникновении панического расстройства (Gorman et al., 1995; Stein & Uhde, 1995). Более того, исследователи не знают, почему некоторые люди обладают такой биологической анормальностью. Возможно, что предрасположенность к формированию панического расстройства передается по наследству (Goldstein et al., 1997; Kendler et al., 1995; Torgersen, 1990, 1983). Если здесь действительно важен генетический фактор, то распространенность панического расстройства среди близких родственников должна быть выше, чем у дальних родственников. В
результате одного исследования было обнаружено, что среди однояйцевых близнецов (близнецов, у которых генетический набор идентичен), если один близнец обладает паническим расстройством, у второго оно обнаружится в 24 % случаев. А среди разнояйцевых близнецов (у которых идентична лишь часть генотипа), если у одного из них имеется паническое расстройство, то другой будет страдать им лишь в 11 % случаев (Kendler et al., 1993). Однако другие исследования близнецов не всегда обнаруживали столь ясные тенденции (Stein & Uhde, 1995). Так что вопрос о генетической предрасположенности пока остается открытым.
Медикаментозная терапия. В 1962 году ученые Дональд Кляйн (Donald Klein) и Макс Финк (Мах Fink) обнаружили, что определенные антидепрессанты могут снять приступы паники или уменьшить их частоту. Как мы говорили, это открытие сначала вызвало удивление теоретиков. С тех пор, тем не менее, исследования по всему миру постоянно подтверждали данное наблюдение (Jefferson, 1997; Hirschfeld, 1996, 1992).
Очевидно, что антидепрессанты восстанавливают надлежащую активность медиатора норэпинефрина, особенно в нейронах, расположенных в голубоватом пятне (Gorman et al., 1995; Redmond, 1985). Они приносят улучшение как минимум 80% пациентов, страдающих паническим расстройством (Ballenger, 1998; Hirschfeld, 1992). Приблизительно 40 % заметно поправляются или полностью выздоравливают, причем улучшение может сохраняться четыре года и более. Недавно подтвердили свою эффективность, получив схожую оценку успешности лечения, альпразолам (Хапах) и некоторые другие сильнодействующие бензодиазепины (Davidson, 1997; Ballenger, 1995). Ученые также обнаружили, что антидепрессанты и альпразолам помогают в большинстве случаев панического расстройства с агорафобией (Uhlenhuth et al., 1995; Rickels ct al., 1993). Эти средства особенно эффективны для нарушения цикличности приступов, предотвращения преждевременного наступления и снятия страха. Так как препараты устраняют или ослабляют приступы паники, больные обретают достаточную уверенность для того, чтобы вновь посещать общественные места (Maddock et al., 1993). В то же время самих по себе аптидепрессантов или альпразолама не всегда достаточно для преодоления панического расстройства с агорафобией. Для таких людей более эффективным является сочетание антидепрессантов и экспозиционных методов бихевиористской терапии, чем что-либо одно (deBeurs et al., 1995; Nagy et al., 1993).
Когнитивная модель
В последние годы некоторые когнитивисты пришли к мысли, что биологические проблемы являются лишь одной из причин возникновения приступов паники (Сох, 1996; Salkovskis, Clark & Gelder, 1996). Они доказывают, что реакции паники во всей их полноте испытывают лишь те люди, которые неверно интерпретируют свои внутренние физиологические события. Эта неверная интерпретация является центром внимания когнитивной теории и ее методов терапии.
Когнитивная теория. Сторонники когнитивной теории считают, что подверженные панике люди могут обладать очень высокой чувствительностью к определенным телесным ощущениям и неверно интерпретировать телесные ощущения как признаки болезни. Не пытаясь осознать возможную причину своих ощущений, например «я съел что-то не то» или «неприятный разговор с начальником», подверженные панике люди все больше и больше беспокоятся о том, что не могут контролировать себя, боятся самого худшего, теряют все виды на будущее и стремительно впадают в панику. Предполагая, что их «опасные» ощущения могут в любое время вернуться, они тем самым готовят себя к следующим приступам паники. Почему некоторые люди могут быть склонными к такой неверной интерпретации? Исследователи указали на семь возможных факторов (Ehlers, 1993; Barlow, 1989, 1988). Может быть так, что у этих людей слабо развито умение бороться со стрессом или им не хватает социальной поддержки. Возможно, их детство было наполнено непредсказуемыми событиями, недостатком контроля, хроническими болезнями в семье или избыточной родительской реакцией на подобные симптомы.
Что бы ни являлось причиной этого расстройства, исследователи полагают, что подверженные панике люди имеют высокую степень тревожной чувствительности, они, как правило, большую часть времени концентрируются на своих
физических ощущениях, не способны оценить их логически и интерпретируют их как потенциально опасные (Сох, Endlcr & Swinson, 1995; Taylor, 1995). По данным одного исследования, люди, имеющие высокий балл по оценке тревожной чувствительности, страдают паническим расстройством в пять раз чаще, чем остальные (Mailer & Reiss, 1992). Другие исследования показали, что людей с паническим расстройством действительно в большей степени, чем прочих, беспокоят и пугают физические ощущения (Pauli et al., 1997; Taylor, Koch & McNally, 1992).
Тревожная чувствительность — тенденция некоторых людей концентрироваться на своих телесных ощущениях, переоценивать их значимость и интерпретировать как опасные.
Согласно когнитивной теории, люди с высоким уровнем тревожной чувствительности особенно склонны испытывать и неверно интерпретировать определенные виды ощущений. В стрессовых ситуациях у многих учащается дыхание, происходит ги-первентиляция. Видимо, необычное дыхание заставляет людей думать, что они находятся в опасности или даже умирают от удушья, и они поддаются панике (Rapcc, 1995; Margraf, 1993). Неверно интерпретированы могут быть и другие физические ощущения, такие как возбуждение, стесненность дыхания, ощущение переполненности желудка и сильный гнев (McNally, Hornic & Donnel, 1995; Verburg et al., 1995). Одна женщина, узнав, что ее художественные работы будут выставлены в галерее, испытала такое возбуждение, что пережила «сердцебиение». Неверно интерпретировав его как сердечный приступ, она запаниковала.
При проведении биологических тестов исследователи вызывают у людей гипервентиляцию или иные физиологические ощущения, используя медикаменты либо инструктируя людей дышать, делать упражнения или просто думать определенным образом (Bertani et al., 1997; Dowden & Allen, 1997). Как и можно было ожидать, люди с паническим расстройством испытывали большую тревогу во время этих тестов, чем здоровые, особенно когда верили, что их телесные ощущения являются опасными или неконтролируемыми (Карее, 1995, 1993).
Биологические тесты — процедура, которую используют, чтобы вызвать у людей панику — путем интенсивных физических упражнений или исполнения иных требований в присутствии исследователя либо терапевта.
Хотя когнитивная теория формирования панического расстройства достаточно нова, она уже стала достаточно популярной. Исследования ясно демонстрируют, что подверженные панике люди могут интерпретировать физические ощущения различными способами. Однако то, насколько сильно различаются их интерпретации и как эти интерпретации связаны с биологическими факторами, остается вопросом, требующим более тщательного изучения.
Когнитивная терапия. Когнитивисты пытаются корректировать неверные интерпретации людьми своих телесных ощущений. Например, Аарон Бек старается объяснить своим пациентам, что испытываемые ими физические ощущения не несут вреда (Beck & Wcishaar, 1995; Beck, 1988). Он рассказывает клиентам о природе приступов паники, о действительных причинах физиологических ощущений и о тенденции клиентов к неверной интерпретации того, что они чувствуют. Потом Бек подталкивает их к принятию более правильных интерпретаций в стрессовых ситуациях.
Вопросы для размышления_______
Сторонники когнитивной теории предполагают, что люди, подверженные паническому расстройству, часто неверно интерпретируют свои телесные ощущения. По какой причине люди с семейной предрасположенностью к хроническим заболеваниям или с другими подобными факторами могут неправильно интерпретировать свои ощущения?
В ходе терапевтического курса люди могут также обучаться, отвлекаться от своих ощущений — например, завязывая разговор.
Помимо этого, когнитивные терапевты используют биологические испытательные процедуры для вызова ощущения паники, чтобы клиенты могли применить свои новые интерпретации под супервизией. Например, тем, чьи приступы паники
обычно вызываются сильным сердцебиением, предлагают несколько минут попрыгать или бегом подняться по лестнице (Clark, 1993; Rapee, 1993). Затем они могут использовать соответствующие интерпретации своих ощущений, не сосредоточивая на них внимания.
Согласно данным проведенных исследований, когнитивные методы терапии часто помогают людям, страдающим паническим расстройством (Barlow, 1997; Craske et al., 1997). Так, 85% людей, прошедших когнитивную терапию, не испытывали паники в течение двух лет или более, но сравнению с 13% в контрольной группе
(Clark & Wells, 1997; Ost & Westling, 1995).
Более того, было подтверждено, что для лечения панического расстройства когнитивная терапия является, по меньшей мере, столь же эффективной, как аптидепрессанты или альпразолам, а иногда и более (Zaublcr & Katon, 1998; Margraf et al., 1993). Ввиду эффективности и когнитивных, и медикаментозных методов лечения, многие клиницисты пытались их комбинировать. Однако еще не ясно, является ли сочетание этих подходов более эффективным, нежели одна когнитивная терапия (Barlow, 1997; Taylor, 1995).
Резюме
Открытия, сделанные в последние годы, пролили свет на причины возникновения панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства и стрессовых расстройств, и для каждого из них были разработаны многообещающие методы терапии.
Паническое расстройство. Приступы паники –– это повторяющиеся, внезапно наступающие вспышки паники. Люди, страдающие паническим расстройством, переживают такие приступы, наступающие периодически и непредсказуемо, без какой-либо определенной причины.
Сторонники биологической теории считают, что причиной панического расстройства является анормальная активность норэпинефрина в голубоватом пятне. Для лечения людей с этим расстройством они используют определенные антидепрессанты и бензодиазепины. Людям, страдающим паническим расстройством с агорафобией, может потребоваться сочетание медикаментозной терапии с бихевиористскими экспозиционными методами терапии.
Сторонники когнитивной теории предполагают, что подверженные панике люди очень чувствительны к своим телесным ощущениям и часто неверно интерпретируют их как признаки тяжелой болезни. Такие люди, как правило, имеют высокий уровень тревожной чувствительности и испытывают сильную тревогу во время прохождения биологического испытательного теста. Когнитивные терапевты учат пациентов тому, что их физические ощущения на самом деле совершенно безопасны.
ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО Навязчивые идеи (обсессии) — это стойкие мысли, идеи, импульсы или образы, которые переполняют сознание человека.
Навязчивые действия (компулъсии) — повторяющиеся и устойчивые поведенческие или мыслительные акты, которые люди вынуждены производить, чтобы предотвратить или снизить тревогу.
Незначительные навязчивые идеи и действия знакомы практически каждому (Muris, Murckelbanch & Clavan, 1997). Мы можем обнаружить, что поглощены мыслями о предстоящем выступлении, о встрече, экзамене, каникулах; что беспокоимся, не забыли ли мы выключить плиту или закрыть дверь; или что нас несколько дней преследует какая-то песня, мелодия или стихотворение. Мы можем чувствовать себя лучше, когда избегаем наступать на трещины в асфальте, разворачиваемся при встрече с черной кошкой, каждое утро непреложно следуем заведенному порядку действий или строго определенным образом убираем свой рабочий стол. Незначительные навязчивые идеи и действия могут быть полезны в жизни. Отвлекающие мелодии или небольшие ритуалы часто успокаивают нас в период стресса. Человек, который постоянно напевает мелодию или постукивает пальцами о стол во время теста, может таким образом снять свое напряжение, и это улучшит его результаты. Многих людей успокаивает соблюдение религиозных ритуалов: прикосновение к мощам, питье святой воды или перебирание четок.
Навязчивые идеи (обсессии) - стойкие мысли, идеи, импульсы или образы, которые являются повторяющимися и назойливыми и вызывают тревогу.
Навязчивые действия (компулъсии) - повторяющиеся и устойчивые поведенческие или мыслительные акты, которые люди вынуждены производить, чтобы предотвратить или снизить тревогу.
Согласно DSM-IV, диагноз обсессивно-компульсивное расстройство может быть поставлен в том случае, когда навязчивые идеи или навязчивые действия ощущаются как чрезмерные, нерациональные, назойливые и неуместные; когда их тяжело отбросить; когда они приносят страдания, занимают много времени или когда они мешают повседневной деятельности (см. Диагностический перечень DSMIV). Обсессивно-компульсивиое расстройство классифицируется как тревожное расстройство, потому что навязчивые идеи страдающих им являются причиной сильной тревоги, а навязчивые действия предназначены для предотвращения или смягчения этой тревоги. К тому же их тревога увеличивается, если они пытаются противостоять своим навязчивым идеям или действиям. Вот паттерн обссссивнокомпульсивного расстройства, которое, по мнению ее мужа, имеет Джорджия:
Вы помните старую шутку о том, что встаешь среди ночи, чтобы сходить в туалет, а вернувшись в спальню, обнаруживаешь, что жена убрала постель? Так вот это не шутка. Иногда мне кажется, что она никогда не спит. Однажды я проснулся в 4 часа ночи и увидел, что Джорджия затеяла стирку. Посмотрите на вашу пепельницу! Я уже несколько лет не видел ни одной грязной пепельницы! Я вам скажу, что я чувствую, когда вижу супругу. Если я, придя с улицы, забываю оставить ботинки за дверью черного хода, она смотрит на меня так, словно я нагадил посреди операционной. Я много времени провожу вне дома и просто каменею, когда мне приходится быть дома. Она даже заставила нас избавиться от собаки, считая, что та всегда грязная. Когда мы приглашаем людей на ужин, она так суетится вокруг них, что гости просто не могут есть. Я терпеть не могу звать гостей и приглашать их на ужин, поскольку могу услышать, как они бормочут, запинаются и извиняются, что не смогут прийти. Даже дети, выходя на улицу, нервничают, боясь испачкать одежду. Я схожу с ума, но с ней бесполезно говорить. Она лишь дуется и проводит за уборкой в два раза больше времени, чем обычно. Мы так часто вызываем уборщиков мыть стены, что, боюсь, дом развалится от того, что его все время скребут. Около недели назад чаша моего терпения переполнилась и я сказал ей, что не могу больше этого выносить. Я думаю, что она пришла к вам лишь потому, что я сказал ей просто для смеха, что собираюсь бросить ее и жить в свинарнике...
Джорджия тоже беспокоилась о том, как сказывается ее поведение на семье и друзьях, но в то же время знала, что когда пытается сдерживаться, начинает так нервничать, что теряет голову. Ее пугала возможность стать «хозяйкой в сумасшедшем доме». Как она сказала: «Я не могу заснуть до тех пор, пока не буду убеждена, что все в доме лежит на своих местах, чтобы когда я встала утром, в доме был порядок. Я тружусь как сумасшедшая до поздней ночи, но когда поднимаюсь утром, продолжаю думать о тысяче вещей, которые необходимо сделать. Я знаю, что некоторые из них нелепы, но мне лучше, когда я их сделаю, и я не могу смириться с тем, что что-то нужно сделать, а я этого не сделала».
(McNeil, 1967, р. 26-28}
Долгое преследование. Увлеченность капитана Ахова большим белым китом в романе Германа Мелвилла «Моби Дик» (1851) является одной из наиболее известных литературных иллюстраций обсессивного мышления.
Обсессивно-компульсивное расстройство — у человека, страдающего этим рас-
стройством, возникают повторяющиеся нежелательные мысли и/или он вынужден производить повторяющиеся и устойчивые действия либо мыслительные акты.
Ежегодно около 2% населения Соединенных Штатов страдают от обсессивнокомпульсивного расстройства (АРА, 1994; Regier et al., 1993). Оно одинаково распространено среди мужчин и женщин и обычно начинается в подростковом возрасте (Douglass et al., 1995; АРА, 1994). Как и в случае с Джорджией, это расстройство обычно продолжается многие годы, симптомы и их тяжесть могут различаться (Flament et al., 1991). Многие люди с этим расстройством страдают