3 курс / Патологическая физиология / ПатФиз, Модуль 5

by ВиталЯ

Базофилия бывает при:

Анафилактических, аллергических реакциях

Аутоиммунных заболеваниях (неспецифический язвенный колит, коллагенозы)

Некоторых гельминтозах

Ряде аутоиммунных эндокринопатий (микседема, тиреоидит, сахарный диабет 1-го типа)

Миелопролиферативных болезнях (эритремия, тромбоцитемия, миелоидная метаплазия, хронический миелолейкоз)

Пролиферативной фазе острого воспаления

Вирусных заболеваниях (ветрянка, грипп)

Хронических инфекциях (туберкулез)

Отсутствие базофилов в периферической крови (абазофилия) не считается отклонением от нормы

Моноцитоз - увеличение количества моноцитов в крови:

1)Относительное (более 8%, а для детей раннего возраста – выше 10%)

2)Абсолютное (выше 0,8*109/л – у детей, 0,72*109/л – у взрослых) Основными этиологическими факторами моноцитоза являются:

1)Бактериемия и инфекционное воспаление, вызванное возбудителями, фагоцитируемыми главным образом моноцитами (микобактериоз, бруцеллез, сифилис, брюшной тиф, протозойные инфекции – амебиаз, лейшманиоз, токсоплазмоз

2)Неинфекционными причинами моноцитоза являются:

Неспецифический язвенный колитХронический гранулематозный колит

Некоторые формы аутоиммунного тиреоидитаИммунопатологического цирроза печени

Лимфоцитоз - состояние, характеризующееся увеличением количества лимфоцитов в крови.

1)Абсолютный (более 3000*109/л)

2)Относительный (свыше 40%).

Патологический лимфоцитоз обусловливается иммунным ответом на инфекционный или неинфекционный антиген либо иммуностимулятор.

Лимфопения – состояние, при котором в периферической крови содержится менее 1,5*109/л лимфоцитов, называется.

Лимфопения развивается при:

1) Угнетении лимфоцитопоэза

Костномозговая недостаточность, лучевое поражение, применение иммунодепрессантов, наследственные смешанные и T-клеточных иммунодефициты, лимфогранулематоз, миелоидные лейкемоидные реакции

2) Ускоренной гибели лимфоцитов

Инфекции (лимфотропные вирусы – коревой, полиомиелитный, вирус иммунодефицита человека), действии цитостатиков, антилимфоцитарных антител (коллагенозы)

3) Нарушении миграции

При стрессе и гиперкортицизме, когда происходит переход их в ткани и усиливается апоптоз лимфоидных клеток.

by ВиталЯ

ЛЕЙКОЗЫ.

Лейкоз – системное клональное неопластическое заболевание, при котором мутантный опухолевый клон исходит из родоначальных кроветворных клеток, возникает первично в костном мозге; проявляется безудержной пролиферацией и омоложением кроветворных элементов с задержкой их созревания и метаплазией кроветворной ткани.

Лейкемический >50*109/л Сублейкемический 9-50*109/л Аликеймический 4-9*109/л Лейкопенический <4*109/л

Лейкозы являются разновидностью гемобластозов – опухолевых заболеваний кроветворной ткани.

Подтверждением опухолевой природы лейкозов служат:

Опухолевая прогрессия

Быстрое размножение клеток

Их атипичное строение

Инфильтрирующий рост

Метастазирование

Нарушение процессов обмена, кахексия и частая гибель организма.

Патогенез лейкозов включает развитие анаплазии, гиперплазии, метаплазии, опухолевой прогрессии, паранеопластического синдрома.

При лейкозах происходит пролиферация атипичного клона гемопоэтических клеток, у которых подавлена способность к дифференцировке и превращению в нормальные клетки. Они проявляют тенденцию к экспансии и замещению нормальных миелоидных и лимфоидных линий.

Разрастающиеся опухолевые клетки инфильтрируют костный мозг, приводя его к функциональной аплазии. При одновременном поражении факультативных органов кроветворения (селезенки, лимфатических узлов) значительно ограничиваются возможности нормального гемопоэза, нарушаются и подавляются нормальные функции эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, что способствует развитию инфекции, геморрагий, анемий. При лейкозах опухолевая прогрессия отличается следующими особенностями:

a)Трансформацией из моноклональной формы в поликлональную;

b)Угнетением нормального кроветворения всех ростков либо избирательно – гранулоцитарного, эритроцитарного или тромбоцитарного;

c)Появлением экстрамедуллярных метастазов в коже, почках, печени, мозговых оболочках, отражающих появление новых субклонов;

d)Наличием бластного криза при хронических формах, т.е. смены дифференцированных клеток бластами;

e)Нарастанием клеточного атипизма

f)Утратой ферментативной специфичности;

g)Переходом от лейкопении к лейкоцитозу;

Классификация лейкозов.

В основу классификации лейкозов положены следующие принципы:

1. Гистогенетическая характеристика опухолевых клеток.

A.Злокачественные иммунопролиферативные болезни (неоплазмы из клеток лимфоидной линии)

B.Неоплазмы из клеток миелоидной линии (миелопролиферативные болезни – синдромы, общим признаком которых является пролиферация миелоидного ростка)

2. Степень дифференцировки (зрелости) лейкозных клеток и характер течения лейкоза.

А) Острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови, субстратом которых являются молодые незрелые кроветворные клетки, вытесняющие нормальные элементы. Все острые лейкозы возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки.

При острых лейкозах субстрат опухоли составляют бластные клетки, представляющие собой результат неопластической моноклональной пролиферации стволовых гемопоэтических клеток.

by ВиталЯ

В костном мозге обнаруживается более 30% лейкозных бластов, они по численности преобладают и в периферической крови Характерна полная задержка созревания, отсутствуют или значительно уменьшены созревающие и

дифференцированные формы лейкоцитов (лейкемический провал – hiatus leucemicus, особенно выраженный при остром миелоидном лейкозе). Резко падает содержание гемоглобина, развиваются необратимая анемия и геморрагический диатез (нарушение гемопоэза уже в начале заболевания).

Б) Хронические лейкозы

Субстрат опухоли составляют созревающие и зрелые клетки, которые в основном и обнаруживаются в периферической крови, анемия в большинстве случаев развивается по мере прогрессирования заболевания.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)

Опухоль, развивающаяся из клетки-предшественницы лимфопоэза.

У взрослых она бывает редко; в детском возрасте составляет 80% от всех форм лейкозов.

Обнаруживаются бластные клетки с аномальным кариотипом (анэуплоидия, изменение структуры хромосом).

В картине крови при ОЛЛ отмечается анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, лимфобласты;

значительно снижено содержание дифференцированных лимфоцитов – абсолютная лимфопения

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)

В периферической крови возрастает содержание лимфоцитов (до 80-90%) с наличием молодых форм (пролимфоциты, иногда лимфобласты).

Характерно обнаружение в препарате раздавленных при приготовлении мазка неполноценных лимфоцитов (расплывчатые пятна, остатки ядерного хроматина), обозначаемых как тельца Боткина-Гумпрехта-Клейна. Количество лейкоцитов при лейкемической форме достигает 100×109/л и более.

По мере развития заболевания прогрессируют анемия и тромбоцитопения, повышается СОЭ.

Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ)

Представляет собой опухоль, исходящую из миелоидной стволовой клетки и клетки – предшественницы миелопоэза, состоящую главным образом из родоначальных элементов гранулоцитарного ряда – миелобластов, в значительной степени утративших способность к дифференцировке.

Впериферической крови – панцитопения, анемия с мегалобластными и гипохромными красными клетками, резистентными как к железу, так и к микроэлементам и фолиевой кислоты, лейкозные бласты присутствуют в крови, во внутренних органах; в мозговых оболочках, деснах, костном мозге их количество превышает 30%.

Отмечается лейкемический провал, нормально созревающие клоны вытесняются лейкозными клетками из костного мозга и периферической крови.

Вцитоплазме бластов и более зрелых клетках обнаруживаются тельца Ауэра – аномальные палочковидные формы азурофильных гранул красноватого цвета, формируется дефицит функционально полноценных лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов.

Главный дефект лейкозных клеток при ОМЛ – неспособность лейкемической стволовой клетки нормально дифференцироваться Клинические проявления ОМЛ: общие симптомы – утомляемость, бледность, потеря веса, одышка; отмечается

склонность к тяжелым бактериальным и грибковым инфекциям, боли в конечностях и суставах, органомегалия (вследствие инфильтрации органов лейкемическими клетками), лихорадка, пурпура, размягчение

грудных и других костей (гиперплазия лейкемических клеток внутри костного мозга), кровотечения, проявления ДВСсиндрома (тромбоцитопения и секреция опухолевых прокоагулянтов); менингеальный синдром, поражения ЦНС, внутричерепные кровоизлияния, и другие геморрагические, инфекционно-септические, гипоксические проявления.

by ВиталЯ

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)

На уровне клетки-предшественницы происходит реципрокная транслокация между 9-й и 22-й хромосомами – t (9-22), возникает Ph1-хромосома (филадельфийская).

Для гематологической картины характерны: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до бластов (10%) с наличием всех форм гранулоцитов, базофилия, эозинофилия (базофильно-эозинофильная ассоциация), тромбоцитоз или тромбоцитопения, увеличение СОЭ, нормохромная анемия с большим количеством нормобластов.

При лейкозах развиваются следующие синдромы, нередко приводящие к смерти больного:

Анемический (угнетение эритроидного ростка костного мозга);

Геморрагический (кровотечения из носа, десен, кишечника; кровоизлияния в жизненно важные органы) – обусловливается снижением интенсивности продуцирования тромбоцитов;

Инфекционный (функциональная неполноценность лейкозных лейкоцитов – снижение способности к фагоцитозу, угнетение синтеза антител);

Метастатический (нарушение функций органов и систем вследствие появления в них лейкемических инфильтратов);

Интоксикационный (наводнение организма токсическими продуктами, образующимися при распаде лейкемических клеток);

Остеоартропатический (болезненность костей, суставов, обусловленная опухолевой гиперплазией костномозговой гемопоэтической ткани).

Причинами смерти больного, страдающего лейкозом могут быть:

Массивные кровотечения и кровоизлияния

Тромбоэмболические осложнения, связанные с повышенной свертываемостью крови

Присоединившиеся инфекции вследствие резкого снижения иммунитета;

Кахексия

Тяжелая анемия

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ Лейкемоидные реакции (ЛР) представляют собой реактивные, функциональные состояния кроветворного

аппарата, лимфатической и иммунной систем организма, возникающие на фоне различных заболеваний. Лейкемоидные реакции – не самостоятельное заболевание, а изменения периферической крови (лейкоцитоз и изменение лейкоцитарной формулы) и органов кроветворения, напоминающие лейкоз и другие опухоли, но не трансформирующиеся в них.

Основными группами ЛР являются лейкемоидные реакции миелоидного и лимфатического типов.

Реакции миелоидного типа бывают двух основных видов:

а) С картиной крови, соответствующей таковой при хроническом миелозе;

развиваются при:

Инфекциях – сепсисе, скарлатине, роже, гнойных процессах, дифтерии, крупозной пневмонии, туберкулезе,

Воздействии ионизирующего излучения;

Травмах черепа;

Интоксикациях (уремия, отравление СО);

Метастазах в костный мозг злокачественных опухолей;

Лимфогранулематозе;

Лечении кортикоидными гормонами;

б) Эозинофильного типа («большие» эозинофилии);

Развиваются при аллергических процессах либо при заболеваниях с аллергическим компонентом, а также при глистных и паразитарных заболеваниях; характеризуются появлением огромного количества эозинофилов (до 90% при лейкоцитозе до 100∙109/л)

by ВиталЯ

Реакции лимфатического типа подразделяются следующим образом.

а) Моноцитарно-лимфатический

Развивается при инфекционном мононуклеозе (болезнь Филатова – Пфейффера). Это заболевание вирусной этиологии.

Вразгар болезни развивается лейкоцитоз (10,0-25,0∙109/л лейкоцитов).

Влейкограмме обнаруживается до 50-70% лимфоцитов при высоком проценте моноцитов (от 12 до 40-50%).

б) Лимфоцитарный (инфекционный лимфоцитоз)

Развивается при острых вирусных и бактериальных инфекциях.

Характеризуется лейкоцитозом с абсолютным лимфоцитозом без изменения морфологии клеток, моноцитозом.

в) Плазмоцитарный

Встречается при заболеваниях, вызванных простейшими (токсоплазмоз), вирусных и других инфекциях (ветряная оспа, корь)

Проявляется увеличением в крови и костном мозге плазматических клеток (до 2%).

г) Иммунобластный

Наблюдается при тяжелых вирусных инфекциях (цитомегаловирусных и др.).

Вкостном мозге, лимфоузлах, периферической крови появляются иммунобласты – бласттрансформированные B- лимфоциты.

by ВиталЯ

Отличие лейкозов от лейкемоидных реакций

by ВиталЯ

Гемостаз Гемостаз – система механизмов, обеспечивающие жидкое состояние крови в сосудах и свертывание крови при нарушении целостности сосуда

Составляющие гемостатического процесса:

1)Локальная вазоконстрикция

2)Первичный гемостаз

Формирование тромбоцитарной пробки для быстрого закрытия поврежденного сосуда,

3) Вторичный гемостаз

Образование фибриновой сети, которая стабилизирует тромбоцитарную пробку,

4) Антикоагулянты (противосвертывающая система)

Ингибируют факторы коагуляции для ограничения процесса в пространстве и предотвращения чрезмерного роста сгустка,

5) Фибринолиз

Растворение фибринового сгустка и восстановление просвета сосуда.

Структурные компоненты системы гемостаза:

1)Сосудистый

Эндотелий, субэндотелий

2)Клеточный

Тромбоциты, лейкоциты, эритроциты

3) Плазменно-коагуляционный

Факторы свёртывания и их ингибиторы, Са2+, цитокины, гормоны, фибринолитические факторы и их ингибиторы

Различают:

1) Первичный / сосудисто-тромбоцитарный

Наблюдается при повреждении мелких сосудов, кровотечение останавливается за 1-3 минут. Образуется тромбоцитарная пробка.

2) Вторичный / коагуляционный

Реализуется с участием плазменных факторов свертывания крови. Остановка кровотечения за несколько секунд для внешнего пути и несколько минут – для внутреннего.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Повреждение сосуда приводит к тому, что под влиянием фактора фон Виллебранда происходит адгезия тромбоцитов к поврежденной стенке.

Под действием тканевой жидкости, фактора III, АДФ, коллагеновых нитей происходит активация тромбоцитов: они приобретают округлую форму с шиповидными отростками, которые легко разрушаются, и из тромбоцитов выходят факторы, способствующие вазоконстрикции, адгезии и агрегации.

Выделяют:

1) Первичный спазм сосуда

За счет адреналина в ответ на болевое раздражение

2) Вторичный спазм сосудов

За счет адреналина, серотонина, тромбоксана А2, фактора, активирующий тромбоциты, эндотелина-1, ангиотензина II

Агрегация тромбоцитов – связывание между близкорасположенными пластинками, матриксом. Важнейшую роль в агрегации выполняют интегрины на поверхности тромбоцита.

При разрушении тромбоцитов высвобождается фактор 3 – тромбоцитарный тромбопластин, который совместно с Ca2+ активирует плазменные факторы свертывания крови. Эффект усиливает АДФ, под воздействием которого образуются рецепторы к фибриногену, в результате в присутствии Ca2+ фибриноген сшивает 2 тромбоцита.

Образуются фибриногеновые мосты между тромбоцитами.

by ВиталЯ

Образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая пропускает через себя плазму крови. Тромбоцитарная пробка достаточно хрупка и будет разрушаться, если не стабилизируется фибриновым каркасом. Система свертывания как раз и обеспечивает образование фибрина, который трансформирует тромбоцитарную пробку в плотный сгусток.

Вторичный / коагуляционный гемостаз

Реализуется с участием плазменных факторов свертывания крови Плазменные факторы свертывания – протеазы, которые превращаются из профермента в свою активную форму под влиянием каскада реакций.

I) Фибриноген

При свертывании образует фибрин, составляющий основу сгустка II) Протромбин

III) Тканевой тромбопластин

Необходим для образования тканевой протромбиназы

IV) Са2+

V) Проакцелерин

VII) Проконвертин

VIII) Антигемофильный глобулин А (АГГ-А) IX) Фактор Кристмаса (АГГ-В)

X) Фактор Стюарта-Прауэра

XI) Предшественник плазменного тромбопластина XII) Фактор Хагемана

XIII) Фибринстабилизирующий:

Прекалликреин / Фактор Флетчера

Фактор Фитцджеральда

Вторичный / коагуляционный гемостаз начинается с активации плазменных факторов свертывания крови и включает в себя 3 фазы:

1) Фаза активации

Образование протромбиназы и тромбина

2)Фаза коагуляции

Образование фибрина

3)Фаза ретракции кровяного сгустка

Ретракция – уплотнение и закрепление в поврежденных сосудах за счет сокращения тромбостенина.

Выделяют две системы активации коагуляционного гемостаза:

1) Внутренняя система

Активируется в течение нескольких минут.

Инициаторы – коллаген, фактор фон Виллебранда, калликреин и др.

2) Внешняя система

Активируется в течение нескольких секунд.

Инициаторы – повреждение тканей, тканевая жидкость, фактор 3 (тромбоцитарный тромбопластин)

ВиталЯ

В результате активации плазменных факторов свертывания крови образуется тромбин, который способствует необратимой агрегации тромбоцитов.

Вначале образуется небольшое количество тромбина, недостаточное для образования фибрина, но достаточное для активации эндотелиоцитов и тромбоцитов и усиления процесса коагуляции:

тромбин разрушает мембрану тромбоцита, они сливаются в гомогенную массу, и их содержимое высвобождается, при этом новые факторы обеспечивают увеличение тромбоцитарной массы. Образовавшиеся микромолярные количества тромбина активируют XI фактор (положительная обратная связь). Кроме того, тромбин активирует тромбоциты, эндотелиоциты, моноциты.

Тромбин вызывает гидролиз фибриногена до фибрина: отщепляются фибринопептиды А и В, образуется фибрин-мономер, который подвергается полимеризации с образованием сети фибрина. Такие прочные фибриновые волокна способны удерживать тромбоцитарную массу на месте повреждения.

Противосвертывающие механизмы / Антикоагулянты

Жидкое состояние крови сохраняется за счет:

1)Свертыванию крови препятствует гладкая поверхность эндотелия сосуда, что предотвращает активацию фактора Хагемана и агрегацию тромбоцитов

2)Стенки сосудов и тромбоцитов имеют отрицательный заряд

3)Свертыванию крови мешает большая скорость тока

4)Наличие антикоагулянтов

Антикоагулянты делят на:

1) Первичные

Всегда присутствуют в крови, в основном это протеазы, подавляющие активность фибринообразующих ферментов:

Антитромбин III

Ингибирует II, IX-XII плазменные факторы свертывания. Обеспечивает 80% всей антикоагуляционной активности.

Гепарин

Трансформирует антитромбин III в антикоагулянт немедленного действия, значительно повышая его активность. Стимулирует фибринолиз.

Гепарин в отсутствии или при дефиците AT III не оказывает антикоагулянтного действия.

Протеин С

Высвобождает активатор плазминогена, ингибирует V и XII факторы.

Протеин S + Тромбомодулин

Усиливают действие протеина С

by ВиталЯ

Макроглобулин

Ингибитор Тромбина, IX, XI, XII факторов

Ингибитор пути тканевого фактора

Совместно с фактором Хагемана связывает III-VII фактор, в результате снижается скорость активации фактора Стюарта-Прауэра (Х).

2) Вторичные

Образуются в процессе свертывания крови.

Продукты распада тромбина и фибрина обладают антиагрегационным и противосвертывающим действием, а также стимулируют фибринолиз (фибринопептиды, метафакторы)

3) Искусственные антикоагулянтыОксалаты и цитраты

Связывают Са2+ и переводят его в нерастворимую форму

Кумарин и его производные

Препятствует связыванию витамина К с его апоферментом в печени, в результате нарушается синтез плазменных факторов свертывания (II, VII, IX, X). Механизм действия длителен, поэтому для антикоагуляционной терапии препарат назначают за несколько дней.

Аспирин

Ингибирует циклооксигеназу

Гирудин

Находится в слюне пиявки

Фибринолиз

Фибринолиз - расщепление фибрина, составляющего основу тромба.

Главная функция фибринолиза – восстановление просвета закупоренного сгустком сосуда.

Расщепляется фибрин до пептидов и аминокислот с помощью фермента плазмина, который находится в плазме в виде профермента – плазминогена.

Для его активации необходимы активаторы, которые находятся в крови и в тканях.

В крови находится кровяной проактиватор плазминогена, который превращается в активатор под действием

фактора Хагемана.

К тканевым активаторам относят трипсин, урокиназу.

Нефизиологическими активаторами плазминогена является стрептокиназа гемолитического стрептококка и

стафилокиназа стафилококка.

Высокоочищенные формы этих веществ применяются для лечения острых тромбозов.

Фибринолиз протекает в 3 фазы:

1)Образуются кровяной и тканевой активаторы плазминогена

2)Превращение плазминогена в плазмин

3)Расщепление фибрина

Процесс начинается сразу же после повреждения сосуда, растворение тромба и реканализация сосуда могут занимать 7-10 суток.

Система фибринолиза также ограничена ингибиторами:

α2-антиплазмин

Синтезируется в печени и тромбоцитах.

Является наиболее мобильным ингибитором фибринолиза.

Ингибитор активатора плазминогена 1

Образуется в эндотелиоцитах и печени и относится к белкам острой фазы

Ингибитор активатора плазминогена 2

Образуется в плаценте и макрофагах