3 курс / Патологическая физиология / ИШЕМИЧЕСКАЯ_БОЛЕЗНЬ_СЕРДЦА,_ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ_И_КЛИНИЧЕСКИЕ_ОСНОВЫ

Глубина ишемии также проявится наличием или отсутствием зубца Q. Обычно трансмуральный инфаркт сопровождается патологическим Q на ЭКГ или комплексом QS в нескольких электрокардиографических отведениях. Отсутствие Q или QS указывает на ишемию субэндокардиальную или интрамуральную, но не захватывающая всю толщу стенки.

II.Классификация по типу инфаркта миокарда.

Тип 1. Инфаркт миокарда, развившийся вследствие осложнённой атеросклеротической бляшки с последующим формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз) с резким снижением кровотока дистальнее; либо дистальной эмболизацией тромботическими массами или фрагментами бляшки. Более редкой причиной инфаркта первого типа является кровоизлияние в бляшку с быстрым увеличением ее объема и уменьшением просвета артерии.

Тип 2. Инфаркт миокарда в результате ишемии не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза. Такой инфаркт связаны с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшением его доставки к миокарду, например, вследствие эмболии коронарной артерии, спонтанной диссекции коронарной артерии, дыхательной недостаточности, анемии, нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии или гипотензии и т.д. инфаркт миокарда 2-го типа может возникать у пациентов как с наличием, так и с отсутствием коронарного атеросклероза.

Тип 3. Соответствует случаям появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, когда пациенты умирают до появления возможности взятия образцов крови или в период до повышения активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови. Диагноз подтверждается на основании обнаружения инфаркта на аутопсии.

Тип 4а. Инфаркт миокарда, связанный с осложнениями, возникшими во время процедуры чрескожного вмешательства и в ближайшие 48 часов после нее. Тип 4b. Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента, документированный при коронарографии или аутопсии.

Тип 4с. Инфаркт миокарда, связанный с рестенозом после чрескожного вмешательства, когда отсутствуют признаки тромбоза и другие поражения инфаркт-связанной артерии. Тип 5. Инфаркт миокарда, связанный с операцией коронарного шунтирования.

III. По течению инфаркт делят на первичный, повторный и рецидивирующий. Первичный инфаркт миокарда диагностируется при отсутствии инфаркта в анамнезе. Рецидивирующий инфаркт диагностируется, когда симптомы новых очагов некроза формируются в сроки от 72 часов (3 суток) до 28 дней после

21

https://t.me/medicina_free

развития предыдущего инфаркта, то есть до окончания основных процессов рубцевания. Повторный инфаркт миокарда диагностируется в тех случаях, когда инфаркт развивается в сроки превышающие 28 дней, после предыдущего.

IV. По локализации, в зависимости от того, в каком отделе произошёл инфаркт: левый желудочек, значительно реже правый желудочек, совсем редко бывает инфаркт предсердий. В случае инфаркта желудочков следует указать в какой стенке произошёл некроз: передняя, задне-диафрагмальная, боковая и так далее.

V.По стадии течения заболевания:

•острейший период — до 2 ч от начала инфаркта, патогенетически в этот период можно обнаружить только зону ишемии и ишемического повреждения;

•острый период — до 10 дней от начала инфаркта, характеризуется формированием некроза, сохраняются зоны ишемии и ишемического повреждения;

•подострый период — с 10 дня до конца 4–8 недели. В этот период кардиомиоциты находившиеся в зоне ишемического повреждения или некротизируются (центробежно), или выходят из состояния ишемического повреждения, остаются жизнеспособными, но сохраняются в зоне ишемии;

•постинфарктный период — обычно после 4–8 недели, характеризуется организацией рубцовой ткани.

Ниже мы рассмотрим отдельные клинические формы инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

По течению это острая форма ишемической болезни сердца с необратимой ишемией и некрозом в который вовлечена только часть стенки, чаще субэпикардиальные слои, т.к. они находятся в самых неблагоприятных условиях кровоснабжения. Патогенетическая основа развития этого вида инфаркта полностью совпадает с патогенетической основой нестабильной стенокардии: неполная обструкция коронарных артерий. Однако, в случае инфаркта без подъёма сегмента ST ишемия необратима и очаг ишемического повреждения трансформируется в очаг некроза. Таким образом, патогенез нестабильной стенокардии и инфаркта без подъема сегмента ST практически полностью идентичны. Разница лишь в том, что при инфаркте ишемия не останавливается на повреждении, а продолжает своё развитие до гибели кардиомиоцитов. Причинами, почему ишемия при неполной окклюзии коронарных артерий приводит к некрозу, могут быть:

1)сопутствующий выраженный коронароспазм;

2)слабое развитие коллатералей;

22

https://t.me/medicina_free

3)выраженное увеличение потребности миокарда в кислороде в результате физического или психоэмоционального напряжения, подъема артериального давления и других причин;

4)другие внесердечные причины, которые могут усугублять развитие ишемии: тяжёлая анемия у пациента, гипогликемия.

Кроме вышеперечисленных обстоятельств инфаркт без элевации ST может быть в случае, если изначально был полностью окклюзирующий тромб, который должен был бы привести к инфаркту с подъемом ST, однако возник спонтанный (или медикаментозный) лизис тромба, проведено чрескожное коронарное вмешательство и проходимость артерии частично восстановилось.

Важно, что при инфаркте без элевации ST (как и при любом инфаркте миокарда) в отличие от нестабильной стенокардии повышается уровень сердечных биомаркёров некроза (например, тропонинов).

Спозиций лечения важно понять, что, как и при нестабильной стенокардии, при инфаркте без элевации ST нет полной обструкции (нарушения проходимости) коронарной артерии, а потому тромболитическая терапия таким пациентам также не показана, в то же время любые методы оперативного восстановления коронарного кровотока (стентирование, шунтирование) могут предотвратить развитие некроза, либо уменьшить его размерю

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

По течению это острая форма ИБС с необратимой ишемией и некрозом, но при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST некроз будет трансмуральный, т.е. все слои миокарда будут некротизированы, т.к. происходит полная обструкция просвета коронарной артерии.

Один из наиболее частых вариантов течения этой формы ИБС, когда наступает полное нарушение проходимости коронарной артерии – обтурирующий тромбоз, как осложнение разорвавшейся покрышки нестабильной бляшки. Субэндотелий и липидное ядро бляшки обладают сами по себе высокой тромбогенностью. Дополнительно адгезированные к поверхности, разорванной или эрозированной бляшки тромбоциты образуют тромбооксаны, что усиливает тромбообразование и вызывает спазм коронарных артерий. Все это возникает на фоне высокой концентрации факторов свертывания (тромбофилии), что часто имеет место при атеросклерозе и сопутствующих факторах риска.

Более редкими причинами могут быть эмболы из полостей сердца (инфекционный эндокардит, фибрилляция предсердий), коронарит, выраженный спазм из-за вдыхания кокаина.

Важно, что разрыв бляшки может приводить к образованию множества мелких эмболов, которые распространяются дистально и могут нарушить проходимость артерий более мелкого калибра, расположенных дальше бляшки.

23

https://t.me/medicina_free

Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий (ИМБОКА)

Важно помнить, что инфаркт миокарда может развиваться и без обструктивного поражения коронарных артерий — это достаточно большая гетерогенная группа патологических состояний. Термин «инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий» появился не так давно, является рабочим диагнозом, так же, как и понятия острые и хронические формы ишемической болезни сердца в диагноз не выносится. Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий можно заподозрить, когда есть повышение уровня сердечных биомаркеров некроза (например, тропонинов) в сочетании с типичными ишемическими клиническими и электрокардиографическими проявлениями, однако (!) при коронарографии значимая обструкция, которая могла бы объяснить инфаркт миокарда, не выявляется. Причины инфаркта миокарда без обструкции коронарных артерий относят: коронароспазм, микрососудистая стенокардия, спонтанная диссекция коронарной артерии, мышечный миокардиальный мостик, тромбозы на фоне врожденных коагулопатий, антифосфолипидном синдроме или ДВС-синдроме. К ИМБОКА можно отнести инфаркт миокарда 2 типа, когда есть несоответствие между потребностью и доставкой необходимых миокарду веществ.

Что ещё важного можно сказать о пациентах с ИМБОКА? Средний возраст пациентов с ИМБОКА несколько моложе инфаркта миокарда на фоне атеросклероза 58 лет, против 61. Основные факторы риска ИМБОКА сахарный диабет и артериальная гипертензия, реже остальные традиционные для атеросклероза факторы риска. В основном у этих пациентов встречается инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

МОРФОГЕНЕЗ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

В морфогенезе инфаркта миокарда принято выделять несколько три стадии: ишемическая, некротическая и организации (рубцевания). Рассмотрим их подробнее.

1. Ишемическая стадия (до 18-24 часов)

Макроскопически. В этой стадии признаков ишемии мало. Миокард умеренно дряблый с неравномерным кровенаполнением. Существуют несколько макроскопических проб, которые используют для обнаружения зон ишемии. Проба с теллуритом калия: при помещении кусочков миокарда в раствор с теллуритом калия в мышечной ткани, содержащей кислород, теллурит восстанавливается до теллура, имеющего тёмный цвет, а участки ишемии, не содержащие кислород, остаются бледными. Аналогичный принцип используется в реакции на окислительно-восстановительные ферменты (реакция с нитросиним тетразолием), при которой жизнеспособный миокард окрашивается в тёмнофиолетовый цвет.

Микроскопически.

24

https://t.me/medicina_free

Через 5-15 минут в зоне ишемии обнаруживаются расстройства микроциркуляции, отек стромы, очаги контрактурных изменений волокон, участки гиперрелаксации миофибрилл, а также деструкция митохондрий и отложение кальция на фрагментах их крист. Гидролазы лизосом лизируют распадающиеся внутриклеточные структуры, так начинается разрушение миофиламентов и мембраны внутриклеточных структур и самих клеток (протеазами и фосфолипазами).

Через 30 минут из миокарда исчезает гликоген.

Через 2-4 часа падает активность ферментов цикла Кребса, происходит разобщение окисления и фосфорилирования, нарастает анаэробный гликолиз. Через 4-6 часов контрактурно изменённые миофибриллы сохраняются преимущественно по периферии зоны ишемии, тогда как в очагах ишемии доля релаксированных волокон достигает половины и более, что служит показателем необратимости повреждений.

Через 12 часов – активность окислительно-восстановительных ферментов в зоне ишемии гистохимически не определяется. Их слабая активность сохраняется по периферии ишемизированных участков, а в интактном гиперфункционирующем миокарде активность этих ферментов возрастает.

2. Некротическая стадия (конец первых суток – 2 недели)

Макроскопически. Белый (ишемический) некроз с красным (геморрагическим) венчиком по периферии. Зоны некроза неправильной формы, представлены сливающимися очагами.

Микроскопически.

Через 24 часа очаги фуксинофильной дегенерации в миокарде, сливаясь, образуют крупные поля. Зона некроза характеризуется постепенным исчезновением ядер (кариолизисом) и распадом цитоплазмы на глыбки (плазморексисом) в клетках с потерей поперечнополосатой исчерченности волокон. По периферии очага инфаркта развивается асептическое воспаление (демаркационное воспаление): резко гиперемированные сосуды микроциркуляторного русла с краевым стоянием лейкоцитов, периваскулярные кровоизлияния и выраженная лейкоцитарная инфильтрация. При этом лейкоциты проникают в очаг некроза (рисунок 10).

Через 48 часов некротизированная ткань инфильтрирована лейкоцитами, в инфильтрате появляются макрофаги, начинается глыбчатый распад миофибрилл. На 4-5-е сутки отчётливо увеличивается количество макрофагов в инфильтрате, начинается резорбция некротизированной ткани и появляются фибробласты.

На 1-2 неделе наступает миомаляция и резорбция мышечной ткани. В области инфаркта начинает формироваться грануляционная ткань. В кардиомиоцитах функционирующего миокарда в этот период уже отчётливо выражена

25

https://t.me/medicina_free

гиперплазия митохондрий и миофиламентов, что приводит к гипертрофии миофибрилл, увеличено количество рибосом в саркоплазме и на мембранах саркоплазматического ретикулума, увеличивается площадь ядер мышечных клеток и развивается гипертрофия миокарда.

Рисунок 10. Некротическая стадия острого инфаркта миокарда. Н – некроз,

характеризующийся кариолизисом и исчезновением поперечно-полосатой исчерченности. В – воспаление и отек стромы. Окраска гематоксилином и эозином.

3. Стадия организации, или рубцевания (2 недели – 6 недель)

На 2-й неделе – начинается образование грануляционной ткани.

На 3-й неделе – практически вся зона замещена созревающими грануляциями. К 4–6-й неделе – они превращаются в зрелую соединительную ткань. Тромбы могут подвергаться организации (рисунок 11). Появляется крупноочаговый кардиосклероз, характеризующий хроническую ишемическую болезни сердца. Через 2–2,5 месяца - полностью заканчивается организация инфаркта миокарда и адаптация сердца к новым условиям. В сохранившемся миокарде прогрессирует гипертрофия мышечной ткани до тех пор, пока масса миокарда не обеспечит его сократительную функцию, адекватную нагрузке (рисунок 12).

26

https://t.me/medicina_free

Рисунок 11. Организация (О) внутрисосудистых микротромбов в составе миокарда. Перивазальный фиброз. Гипертрофия интактных кардиомиоцитов.

Окраска гематоксилином и эозином.

Рисунок 12. Постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз (К).

Гипертрофия (Г) интактных кардиомиоцитов. Окраска по Ван Гизону.

27

https://t.me/medicina_free

ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Репертуар клинических синдромов, безусловно, будет зависеть от формы ишемической болезни сердца. Для запоминания возможных синдромов мы можем посоветовать использовать мнемонему БАРТО.

Б — болевой синдром А — аритмический синдром

Р — резорбционно-некротический синдром Т — тропонины и другие биомаркёры некроза миокарда О — острая сердечная недостаточность

Ниже мы рассмотрим патогенез отдельных синдромов и начать следует с ведущего синдрома при любой форме ишемической болезни сердца — болевого.

Б. Болевой синдром

Воснове патогенеза болевого синдрома при ишемической болезни сердца лежит возникновение зоны ишемии миокарда. В очаге ишемии происходит высвобождение медиаторов боли: субстанции Р, брадикинина, гистамина, протоны. Источником медиаторов служат поврежденные кардиомиоциты, тромбоциты, тучные клетки. Медиаторы возбуждают окончания симпатических тонких нервных волокон группы С в миокарде. Причем чувствительность окончаний увеличивается при повышении концентрации протонов, ионов калия

ипростагландинов.

Витоге, из очага ишемии в миокарде импульсы по афферентным волокнам в составе тонких (серых) сердечных симпатических внутренностных нервов достигают нижнего шейного и верхних грудных паравертебральных ганглиев симпатического ствола, затем по белым соединительным волокнам добираются к чувствительным спинномозговым узлам задних корешков спинного мозга. Далее импульсы передаются собственным ядрам задних рогов спинного мозга верхних грудных сегментов и далее, сначала по латеральному, а после объединения с передним, по единому спиноталамическому проводящему пути достигают вентролатеральных ядер таламуса. Меньшая часть аксонов направляется из базальных ядер таламуса к медиальным ядрам таламуса (в подкорковый чувствительный центр экстрапирамидной системы. Такой связью ядер таламуса можно объяснить вовлечение палеоталамических путей, направляющихся в красное ядро и ретикулярную формацию (рефлекторные изменения тонуса скелетных мышц в ответ на боль), гипоталамус (различные вегетативные реакции, в том числе и изменение сердцебиения), лимбическую систему (негативная эмоциональная реакция, у пациентов появляется страх смерти, боль для них мучительная).

28

https://t.me/medicina_free

От вентролатеральных ядер таламуса возбуждение направляется через заднюю ножку внутренней капсулы к нижнему отделу постцентральной извилины коры головного мозга, где и формируется болевое ощущение. Однако

вэтом центре заканчивается лишь часть аксонов. Большая их часть направляется

впредцентральную извилину, извилины лобной и центральной долей. Путь проведения болей при ИБС представлен ниже на рисунке 13.

Рисунок 13. Пути проведения болевой чувствительности ангинозных болей (по М.А.Титовой).

29

https://t.me/medicina_free