3 курс / Патологическая физиология / А.И. Березнякова ПАТФИЗИОЛОГИЯ

6.8. Хроническое (гранулематозное) воспаление

гранулематозное воспаление, характеризующееся образованием в местах

повреждений мелких воспалительных очажков – гранулом.

(моноцитов, макрофагов, лимфоцитов и их производных) в

воспалительных инфильтратах

Морфологически гранулема имеет некоторое сходство с грануляционной тканью, образующейся при заживлении ран. Она состоит из сосудистых элементов – молодых капилляров и содержит большое количество макрофагов и фибробластов. Последние продуцируют коллаген,

который отграничивает гранулему от нормальной ткани. В зависимости от этиологии внутри гранулемы содержатся разные количества нейтрофилов,

лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов.

Специальные клетки гранулемы – эпителиоидные клетки,

напоминающие формой клетки росткового слоя чешуйчатого эпителия.

Происходят они из макрофагов, которые утрачивают способность к делению и становятся активно секретирующими клетками. В секрете эпителиоидных клеток имеются медиаторы, поддерживающие воспаление.

Пути запуска острого и хронического воспаления принципиально отличаются. При остром воспалении процесс запускается «от сосудов», при хроническом – с территории соединительной ткани, где находятся активные макрофаги. Ведущей клеткой острого воспаления (эффектором) является нейтрофил, а хронического – активный макрофаг. Все другие клетки мезенхимы (лимфоциты, эозинофилы, тучные клетки) тоже участвуют вы реализации воспаления, модулируя реактивность нейтрофилов и макрофагов.

141

Острое воспаление, если не возникает осложнений в виде гнойной полости (абсцесса) заканчивается быстро. Хроническое воспаление потому и называется хроническим, что не может закончиться быстро по следующим причинам:

макрофаги в очаге воспаления имеют длительный жизненный цикл,

исчисляемый неделями, месяцами и даже годами;

в гранулему постоянно поступают все новые и новые моноциты с кровью из костного мозга. И если в гранулеме много активированных макрофагов, то приток будет превышать отток клеток из гранулемы. Дело в том, что активированные макрофаги усиленно вырабатывают особые гемопоэтины, которые стимулируют образование фагоцитов в костном мозге, в том числе колониестимулирующий фактор Меткалфа. Поэтому, до тех пор, пока активны макрофаги, приток клеток в инфильтрат будет продолжаться. А это означает, что его рассасывание невозможно;

хроническое воспаление периодически обостряется, когда в очаг поступают нейтрофилы и свежие макрофаги с высокой провоспалительной активностью.

Гранулемы характеризуют такие хронические болезни, как туберкулез,

лепра, сифилис, бруцеллез.

6.9.Исходы воспаления

Воптимальном случае прекращение действия повреждающего агента должно сопровождаться затуханием воспалительного ответа и полным устранением всех последствий самих воспалительных реакций. Если это происходит, говорят о «полном разрешении воспаления». Разрешение воспаления подразумевает:

прекращение образования медиаторов и исчезновение их из зоны повреждения;

прекращение эмиграции лейкоцитов;

142

восстановление сосудистой проницаемости;

удаление жидкости, белков, продуктов распада бактерий и клеток

(в том числе нейтрофилов и макрофагов), действующих в очаге воспаления.

Исчезновение медиаторов обусловлено отчасти их спонтанной диффузией за пределы очага воспаления и отчасти их инактивацией различными ферментами. Следует отметить, что система инактивации медиаторов частично развивается в ходе самого воспаления.

Если увеличение проницаемости сосудов не было связано с грубым повреждением эндотелиальных клеток, то она быстро восстанавливается после исчезновения медиаторов. Если увеличение проницаемости было связано с частичной гибелью эндотелия, но базальная мембрана сохранила свою целостность, возможно восстановление эндотелиального слоя путем местной пролиферации. В случае повреждения базальной мембраны восстановление сосудов связано с образованием фиброза.

Большая часть скопившейся в очаге воспаления жидкости удаляется из него с током лимфы. Отложения фибрина растворяются фибринолитическими ферментами крови, ферментами клеток воспаления и удаляются по лимфатическим путям из очага воспаления уходят и макрофаги, выполнившие свою функцию «уборщиков» экссудата. Часть макрофагов, нагруженных нетоксичными веществами, которые этими клетками не разрушаются, может оставаться длительное время (года) в месте бывшего воспаления.

Полное разрешение воспаления создает условия для полного восстановления структуры и функции поврежденных тканей. Однако такое восстановление имеет место в действительности только при относительно небольших ранениях органов и тканей, обладающих к тому же способностью к регенерации, - при ранениях кожи, слизистых оболочек, паренхимы органов брюшной полости, при крупозном воспалении легких и при некоторых других видах воспаления.

143

Неполное разрешение воспаления приводит к тому, что восстановление происходит при помощи рубцевания. Восстановительные процессы, строго говоря, не являются частью воспаления, хотя и тесно с ним связаны.

6.10. Значение воспаления для организма

Наиболее трудная задача – раскрытие общебиологической роли воспаления.

С одной стороны, воспалительный процесс расценивают исключительно как защитную реакцию организма. Защитная роль проявляется уже на стадии повреждения, когда создаются своеобразные биологический и механический барьеры. Функция биологического барьера осуществляется путем адгезии, умерщвления и лизиса бактерий, деградации продуктов распада – внеклеточного и за счет фагоцитоза. Механический барьер формируется за счет выпадения фибрина, свертывания лимфы в очаге,

блокады отводящих кровеносных и лимфатических сосудов, размножения соединительно-тканных клеток на границе поврежденной и нормальной тканей (так называемая демаркационная линия).

К тому же существуют многочисленные экспериментальные данные,

свидетельствующие о том, что любые нарушения «нормального» хода воспалительного процесса значительно увеличивают риск инфекционных заболеваний, снижают устойчивость организма к повреждающим воздействиям факторов внутренней и внешней среды, достоверно уменьшают продолжительность жизни.

В качестве примеров болезней, нарушающих течение воспаления,

можно привести лучевую болезнь, агаммаглобулинемию, сахарный диабет,

уремию. Течение воспалительного процесса нарушается и при специальных болезнях нейтрофилов – клеток первой линии защиты при воспалении.

Так, при лимфогранулематозе у детей нейтрофилы имеют дефект системы, продуцирующей активные метаболиты кислорода, что нарушает

144

цидальные механизмы нейтрофилов. Больные страдают повторными инфекциями: золотистым стафилококком, кишечными бактериями, грибками и нередко умирают от повторяющихся глубоких абсцессов, синуситов,

пневмоний. При синдроме Чедиака-Хигаши (аутосомально-наследственная патология) нарушены процессы дегрануляции в нейтрофилах. В результате фагоцитированные нейтрофилами микробы не могут быть убиты и переварены, поскольку содержимое лизосом не поступает внутрь фагосомы.

Особенно отчетливо положительная сторона воспаления проявляется в стадии пролиферации и регенерации.

С другой стороны, с самого начала существования человечества воспаление считается синонимом болезни, а древняя характеристика признаков воспаления (пентада Цельса-Галена) не утратила своей актуальности и спустя тысячелетия. И если преобладает процесс альтерации,

он может привести к гибели ткани или даже целого органа; если преобладает процесс экссудации, нарушается питание тканей, развивается гипоксия,

ферментативное расплавление и общая интоксикация. Воспаление, особенно хроническое, приводит к тяжелым местным и системным нарушениям в организме. Местные нарушения связаны с экссудацией и эмиграцией клеток крови. Системные нарушения связаны сначала с «ответом острой фазы», а

позже – с длительными изменениями функций иммунной и других систем.

Поэтому прав был И.И. Мечников, когда писал: «Целительная сила природы, главный элемент которой составляет воспалительная реакций,

вовсе не есть еще приспособление, достигшее совершенства».

Существование тяжелых негативных последствий воспаления стимулирует интенсивный поиск лекарств, способных изменять течение воспаления. Многие из имеющихся в нашем распоряжении эффективных противовоспалительных препаратов вмешиваются в образование или секрецию медиаторов воспаления или препятствуют их действию на клетки мишени. Выраженным противовоспалительным действием обладают глюкокортикостероиды. Частично это действие основано на том, что они

145

стимулируют продукцию специального белка – липокортина, который ингибирует фосфолипазуА, препятствуя, таким образом, образованию арахидоновой кислоты – субстрата, из которого образуются простаноиды и лейкотриены. Во всяком случае, применение препаратов, воздействующих,

так или иначе, на обмен медиаторов воспаления, представляется наиболее действенным видом вмешательства в течение воспалительного процесса

(Н.А. Клименко, 1994).

Заслуживает внимания идея органотропного действия нестероидных противовоспалительных препаратов, высказанная нами (А.И. Березнякова, 1980). До этого времени как-то не придавали значения тому, что рекомендация врачом одного и того же НПВС, такого, например, как индометацин или вольтарен при воспалительном процессе в почке или сердечной мышце не дает одинакового результата в лечении. В одном случае воспалительный процесс проходит, и больной выздоравливает, в другом – больной либо не ощущает какого-либо облегчения, либо ему становится хуже. В связи с этим и данные ученых об эффективности одного и того же препарата в клиниках были крайне разноречивы. Многочисленными экспериментами на разных органах (глаз, почка, сердце, суставы) с

использованием современных методов исследований было доказано, что для каждого вещества существуют определенные условия его проникновения через гистогематические барьеры (ГГБ) органов, и что объяснить многогранные проявления селективной проницаемости через ГГБ одними только физико-химическими особенностями препаратов без привлечения механизмов, свойственных только биологическим объектам, нельзя. В

результате были сформулированы новые методические подходы к исследованию патогенеза воспалительного процесса иоценки эффеткивности НПВС с учетом проницаемости ГГБ разных органов в условиях воспаления,

скорости кровообращения в них, реологических и морфологических свойств крови, особенностей тканевого, белкового и ферментного обменов.

146

В настоящее время фармцевтические фирмы Германии и Каннады,

прежде чем рекомендовать препарат для лечения воспалительного процесса в том или ином органе, на стадии доклинического исследования изучают его на различных моделях с позиции органотропности. Только в этом случае конкретные механизмы действия лекарственного средства могут быть раскрыты в полном объеме.

В лечении любого патологического процесса, в том числе и воспаления, различают несколько видов фармакотерапии: этиотропную

(непосредственное воздействие на причину воспаления), патогенетическую

(влияние на различные звенья патогенеза), симптоматическую (воздействие на отдельные симптомы болезни; например, при повышении температуры тела применяют жаропонижающие средства, при головной боли – болеутоляющие препараты и т.д.) и стимулирующую (повышение резистентности м адаптационных возможностей организма; для этого используют витамины, биостимуляторы и т.д.).

Базисные понятия (определения)

Альтерация – повреждение.

Дегрануляция – потеря зернистости.

Макрофаги – блуждающие, активно фагоцитирующие клетки, богатые органеллами для внутриклеточного переваривания поглощенного материала и синтеза антибактериальных и других биологически активных веществ

(интерферон, лизоцим и др.).

Микрофаги – клетки крови – полиморфноядерные лейкоциты,

фагоцитирующие микроорганизмы.

Медиаторы (модуляторы) воспаления – «посредники».

Фибробласты – наиболее многочисленная группа клеток соединительной ткани, различных по степени дифференцировки,

характеризующаяся, прежде всего, способностью синтезировать белки

(коллаген, эластин).

147

Глава 7

Патологическая физиология тканевого роста

7.1. Классификация нарушений тканевого роста

По классификации А.Д. Адо различают гипер- и гипобиотические

нарушения тканевого роста.

Гипербиотическими называют процессы избытка роста и

размножения клеток и тканей.

К ним относят гипертрофию, или гиперплазию, регенерацию и

опухоли.

Гипобиотическими называют процессы недостатка роста

иразмножения клеток и тканей.

Кним относят атрофию, дистрофию и дегенерацию. Однако рост тканей – строго регулируемый процесс. В его регуляции можно выделить три уровня. В многоклеточном организме координация размножения клеток осуществляется центральной нервной системой регуляции (нервной,

гуморальной), а также тканевой. Влияние этих систем реализуется посредством собственного генного механизма регуляции деления клеток.

Нарушение тканевого роста может быть обусловлено изменением или поломкой любого звена процесса размножения клеток и его регуляции,

ведущими к количественным и качественным изменениям роста. Чаще всего это связано с изменениями в центральном механизме регуляции. Система геномной регуляции деления клетки при этом может оставаться в основе своей ненарушенной и обусловливать восстановление нормального роста

148

ткани при нормализации его на остальных уровнях. Процессами такого типа являются гиперплазия и регенерация.

При поломке генного механизма, регулирующего деление клетки,

клетка начинает неадекватно отвечать на центральные и тканевые регуляторные влияния, нарушается обратная связь с эффекторными клеточными механизмами. Клеточное деление становится нерегулируемым.

Изменение по такому типу представляет собой опухоль.

7.2. Гипербиотические процессы

7.2.1. Гипертрофия и гиперплазия

Гипертрофия – увеличение объема клетки, гиперплазия – увеличение количества клеток.

В настоящее время эти два понятия объединяют в одно и рассматривают как гипертрофию. Гипертрофия (гиперплазия) бывает истинная и ложная.

Истинная гипертрофия – это пропорциональное увеличение паренхимы и других тканей органа. При этом объем органа увеличивается, а

его функциональная способность в физиологических условиях возрастает.

Ложная гипертрофия наблюдается при увеличении объема органа не за счет паренхимы, а вследствие разрастания других тканей, чаще всего соединительно-тканной стромы органа. Количество паренхиматозных клеток не увеличивается, а часто может и уменьшаться. При этом функциональная способность органа снижается.

Гипертрофия бывает физиологической и патологической.

Физиологическая гипертрофия развивается в физиологических условиях. Примером истинной физиологической гипертрофии является увеличение массы скелетной мышечной ткани при физической работе,

149

гипертрофия матки при беременности и увеличение молочной железы в период лактации.

Патологическая гипертрофия возникает в патологических условиях.

В зависимости от причины различают такие виды гипертрофии.

Рабочая гипертрофия развивается вследствие увеличения функциональной нагрузки. Эти процессы могут быть как физиологическими

(у спортсменов), так и патологическими – пороки клапанов сердца,

артериальная гипертензия, сужение пилорической части желудка, выпадение функции одного из парных органов. В последнем случае гипертрофию

(гиперплазию) называют заместительной, или викарной.

Регенерационная гипертрофия наблюдается при усиленном размножении или увеличении клеток оставшейся части органа после его повреждения (гиперплазия печени или поджелудочной железы после удаления части органа, образование костной мозоли при переломах кости,

избыточная грануляция при туберкулезе или сифилисе).

Корреляционная гипертрофия появляется в системе органов,

связанных корреляционными и регуляторными взаимосвязями (гипертрофия коры надпочечников в результате повышенной выработки передней долей гипофиза кортикотропина, увеличение гипофиза после удаления щитовидной железы).

Вакатная гипертрофия развивается при уменьшении механического давления на ткани, например, ткани сустава при удалении избытка синовиальной жидкости. Механизмы гипертрофии (гиперплазии)

реализуются через внутриклеточную регуляторную систему.

7.2.2. Ренегерация

Регенерацией называется процесс восстановления разрушенных или утраченных тканей и органов.

150