3 курс / Патологическая физиология / Mochekamennaya_bolezn_Gidronefroz_Nefroptoz
.pdfI
1.Перечислите энзимопатии, способствующие камнеобразованию. Оксалурия, уратурия, аминоцидурия, цистинурия, галактозурия.
2.Выпишите врождённые патологические изменения в почках и мочевых путях, являющиеся причинами нефролитиаза.
1.Энзимопатиипоражения проксимального и дистального канальцев;
2.Пороки анатомического развития мочевых путей;
3.Наследственные нефрозонефритоподобные синдромы.
3.Назовите конечный продукт пуринового обмена и укажите нормальную его экскрецию. Конечный продукт пуринового обмена - молочная кислота. При биохимическом анализе крови норма данное показателя у мужчин 210-420 мкмоль/л, у женщин - 150-350 мкмоль/л.
4.Назовите типы цистинурии и охарактеризуйте их.
1 тип - в данном случае снижается транспорт почками всех аминокислот, но при этом всасывание их в кишечнике не нарушена.
2 тип - в данном случае аминокислоты (и цистин в том числе) не всасывается ни в почках, ни в кишечнике.
3 тип - в данном случае снижен транспорт цистина в почках, а в кишечнике не всасываются остальные аминоксилоты.
II
1. В виде схемы представьте основные моменты патогенеза заболевания Этиологический фактор->1.(повышает) экскрецию литогенных субстанций и Промоторов/2.(снижает)
экскреция ингибиторов кристаллизации и объёма мочи.—> перенасыщение мочи—>кристаллизация-> агрегация-> рост кристалла->камень
1.Выпишите наиболее характерные симптомы мочекаменной болезни.
Почечная колика (+ дизурия, рвота, тошнота, брадикардия, головокружение, обморок) Болезненность при пальпации почки + Синдром Пастернацкого Лейкоцитоз, микрогематурия Азотемия
2. Схематически представьте механизм почечной колики. Нарушение оттока по верхним мочевым путям
↓
Повышение давления в чашечно-лоханочной системе
↓
Перерастяжение стенок лоханки и чашечек
↓
Боль
↓
Спазм гладкомышечной стенки верхних мочевых путей
↓
Усиление боли
↓
Прогрессирование повышения давления в ЧЛС, нарушение микроциркуляции и венозный стаз, спазм артерий
↓
Ещё большее усиление боли
↓
Отёк паренхимы почки и растяжение фиброзной капсулы
↓
Апогея почечной колики
3.Перечислите возможные осложнения нефро - уретеролитиаза
1)острая и хроническая почечная недостаточность
2)острый пиелонефрит
3)хронический калькулезный пиелонефрит
4)пионефроз
5)пионефроз и хр.калькулезный пиелонефрит на фоне нефроуретеролитиаза могут привести к нефрогенную артериальную гипертензию
1.Наметьте план диагностических мероприятий у больного с подозрением на уратный камень мочеточника.
1.МСКТ (т.к. уратные камни рентгенонегативных, а для этого обследования не существует ничего невидимого), УЗИ.
2.Уретроскопия
3.После выявления камней клинически или подтверждения рентгенологически и на УЗИ для выяснения причин камнеобразования назначают биохимический анализ крови: определение концентрации Na+, K+, С1-, азота, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, фосфора, альбумина, магния и мочевой кислоты. Проведение этого анализа и анализа суточной мочи на креатинин, Na+, К+, С1-, кальций, фосфор, магний, оксалат и цитрат поможет выявить основные причины нефролитиаза.
4.Общий анализ мочи выдаст кислую реакцию, рН менее 5,5
2.Укажите анамнестические данные, позволяющие предположить камень мочевого пузыря. Боли в гипогастрии, иррадиирующие в промежность, наружные половые органы, область бедра, усиливающиеся при движении, изменении положении тела, мочеиспускании.
Дизурия: частые, резкие позывы при движении, прерывание струи мочи или острая задержка её оттока при миграции камня в уретру, недержание мочи при несмыкании внутреннего сфинктера пузыря из-за застрявшего в его суженной шейке камня.
Гематурия (при ущемлении камня в области шейки мочевого пузыря может появляться кровь в последней порции мочи; при травме расширенных венозных сосудов шейки может развиться тотальная гематурия).
3.Перечислите рентгенологические признаки, указывающие на нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей.
Обзорная урография При небольшой дилятации чашечно-лоханочной системы тень почки несколько увеличена, почечные ворота расширены.
При значительной дилятации тень почки большая и может оказаться смещенной в латеральную сторону, а нижняя ее половина – ротированной кнаружи.
Дилятация чашечек может проявляться в виде шарообразных выступов по поверхности почки. Если дилятация чашечно-лоханочной системы резко выражена, то нежная тень почки становится массивной и более или менее четко отграниченной (может занимать половину живота и даже заходить за срединную линию, в таких случаях отмечается смещение желудка и кишечника).
Ретроградная пиелография При гидронефрозе лоханка приобретает самые разнообразные формы: от умеренного расширения без
изменения тонуса чашечек до большой шаровидной или овальной полости. Возможно одновременное расширение лоханки и ее чашечек.
По мере все усиливающейся гидронефротической трансформации почечная лоханка в зоне, граничащей с почечной паренхимой, делается шире (увеличение размеров почечного синуса, уплощение сосочков). При внутрипочечной лоханке гидронефротический эффект дилятации сказывается весьма резко и оказывается более тяжелым, проявляясь значительным сдавлением почечного синуса. При внепочечной лоханке даже большой гидронефроз может протекать без заметного ухудшения почечной функции.
В случае значительного расширения лоханки самая верхняя часть мочеточника, располагающаяся в непосредственной близости к дилятированной лоханке, смещается краниально в вентральную сторону и круто изгибается под углом в каудальном направлении (рентгенографически: небольшой поперечный дефект наполнения лоханочно-мочеточникового сегмента).
Экскреторная урография Значительное расширение лоханки и ухудшение экскреции контрастного вещества. Почечная ангиография
При гидронефрозе в артериальной фазе ангиографии внутрипочечные артерии оказываются растянутыми и смещенными к периферии вокруг расширенной почечной лоханки.
Почечная артерия, аорта могут быть оттеснены в сторону значительно расширенной лоханкой. Интерлобарные артерии смещаются в виде широких арок над сохранившимися ветвями больших чашечек.
III
1.Перечислите заболевания, с которыми следует дифференцировать почечную колику.
«острым животом» (аппендицит, печеночная колика, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника);
грыжей межпозвонкового диска;
межреберной невралгией (боль не схваткообразная, зависит от положения тела);
2.Представьте в виде таблицы дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и почечной коликой.
|
Правая |
|
|
|
подвздошная |
Поясничная |
|
|
область, |
область, |
|
1. Боль |
интенсивность |
возникает |
|
нарастает, |
внезапно, |
||
|
|||
|
иррадиирует в |
приступообразная, |
|
|
пупок, |
иррадиирует в |
|
|
эпигастральную половые органы |
||
|
область |
|
|
2. Рвота |
Чаще |
Повторная |
|
|
однократная |
||
|
|
||
3. Положение |
Щадит живот |
Беспокоен, смена |
|
|
положения |
||
|
|
||
4. Температура |
Субфебрилитет |
Нормальная |
|
|
|||
5. Пульс |
Учащён |
Нормальная |
|
|
умеренно |
||
|
|
||
6. Пальпация |
Напряжение в |
Напряжение |
|
правой |
|||
живота |
поясничных |
||
подвздошной |
|||
|
мышц |
||
|
области |
||
|
|
||
7. Симптомы |
Щёткина(+), |
Щёткина (-), |
|
Пастернацкого |
|||
|
Пастернацкого (+) |
||
|
(-) |
||
|
|
||
8. Бимануальное |
Иногда |
|
|
исследование |
болезненное, |
Безболезненное |
|
|
информативное |
|
|
9. |
|
Учащённое, |
|
Мочеиспускание |
Нормальное |
||
гематурия |
|||
|
|
||
10. Лейкоцитоз |
Повышается, |
Нормален |
|
|
нарастает |
||
|
|
||
11. Обзорная |
Нормальная |
Возможны тени |
|
урограмма |
|||
картина |
конкрементов |
||
|
|||
12. |
Нормальная |
Нарушение |
|
Хромоцистокопия |
функции почки |
||
IV
1.Перечислите основные принципы консервативной терапии.
Консервативная терапия МКБ включает:
фармакотерапия
Камнеизгоняющая терапия показана при небольших неосложненных конкрементах мочеточника, которые могут отойти самостоятельно, а также после дистанционной литотрипсии. Как правило, она включает спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, фитопрепараты.
диетотерапия,
Диета пациентов с МКБ предусматривает:
•употреблеие не менее 2 литров жидкости в сутки;
•в зависимости от выявленных обменных нарушений и химического состава камня рекомендуется ограничение поступления в организм животного белка, поваренной соли, продуктов, содержащих в большом количестве кальций, пуриновые основания, щавелевую кислоту;
•положительное воздействие на состояние обмена веществ оказывает потребление пищи, богатой клетчаткой
физиотерапия
В составе комплексного консервативного лечения пациентов с МКБ применяют различные физиотерапевтические методы (амплипульс–терапию, лазеромагнитотерапию, ультразвуковую терапию), направленные как на ускорение отхождения камня из мочеточника, так и на лечение сопутствующего пиелонефрита.
санаторно-курортное лечение.
Санаторно–курортное лечение показано при МКБ как в период отсутствия камня (после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при наличии конкремента. Оно эффективно при камнях почки, размеры и форма которых, а также состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод. Пациентам с мочекислым и кальций–оксалатным уролитиазом показано лечение на курортах со слабоминерализованными щелочными минеральными водами, таких как Железноводск (Славяновская, Смирновская); Ессентуки (Ессентуки № 4, 17); Пятигорск, Кисловодск (Нарзан). При кальций– оксалатном уролитиазе также может быть показано лечение на курорте Трускавец (Нафтуся), где минеральная вода слабокислая и маломинерализованная.
2.Укажите условия, при которых консервативная терапия возможна.
«Камнеизгоняющая» терапия показана при небольших неосложненных конкрементах мочеточника, которые могут отойти самостоятельно, а также после дистанционной литотрипсии.Этот подход эффективен, если камни имеют размер менее 5 мм или состоят из солей мочевой кислоты. Как правило, она включает спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, фитопрепараты. Назначение антибактериальных препаратов с учетом данных бактериологического исследования мочи и клиренса эндогенного креатинина показано в случае присоединения ИМП.
Этиопатогенетическая терапия может быть направлена на профилактику рецидива камнеобразования и роста конкремента, а также на растворение камней (литолиз).
3. Перечислите препараты, применяющиеся для терапии, и укажите их дозировку. Купирование почечной колики:
Метамизола - 250-500 мг в сут.
Диклофенака- 100-150 мг/сут
Индометацина - по 25 мг 2-3 раза/сут
Ибупрофена - по 200 мг 3-4 раза в сут
Трамадола – 50 мг один раз в день
Литокинетическая терапии, способствующей отхождению конкрементов или их фрагментов:
Тамсузолин - 0,4 мг 1 раз в день
Роватинекс - по 1-2 капс. 3 раза/сут
К препаратам для цитратной терапии относится:
Блемарен - Суточную дозу равномерно распределяют на несколько приемов в течение дня и принимают после еды
4.Назовите операции, применяющиеся для удаления камней.
Традиционные открытые оперативные вмешательства: нефролитотомия, пиелолитотомия, уретеролитотомия, цистолитотомия.
Малоивазивные оперативные вмешательства: перкутанная нефролитотомия и нефролитотрипсия. Эндоскопические методы лечения: цистоскопия, уретеоропиелоскопия.
Стентирование.
5.Перечислите показания к нефрэктомии при МКБ
Множественные крупные камни в разных структурах органа с частыми рецидивами почечной колики, гнойные осложнения.
ЗАДАЧА. Женщину, 28 лет, доставили в медпункт вокзала с поезда в связи с приступом резких болей в поясничной области и животе справа, тошнотой и рвотой, учащением мочеиспускания. 3 года назад отмечался такой же приступ с последующим отхождением камня с мочой. Симптом Пастернацкого резко положительный справа. Диагноз? Первая (доврачебная) помощь? Дальнейшая тактика?
Диагноз: Мочекаменная болезнь, почечная колика справа. Конкременты правой почки.
1.Первая помощь:
2.Вызов бригады скорой помощи
3.Обеспечить больному полный покой
4.Контроль температуры тела, пульса, АД
5.Тепловые процедуры: горячая ванна, грелка на место возникновения боли
6.Прием спазмолитических (“Но-шпа”, “Папаверин” 0,04г.) и обезболивающих(Баралгин - 1 таблетка, Ависан - 0,5-1г.) средств
3.Дальнейшая тактика:
1.Амбулаторная консультация уролога
2.Если несмотря на оказанную помощь болевой синдром купировать не удалось – госпитализация пациента с диагнозом «некупирующаяся почечная колика» в урологическое или хирургическое отделение.
3.Диагностика: Рекомендуется выполнение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови.