3 курс / Патологическая физиология / Bolezni_krovi

ТЕМА: «БОЛЕЗНИ КЛЕТОК КРОВИ»

ГРАФЫ ЛОГИЧЕСКИХ СТРУКТУР ПО ТЕМЕ

В этом разделе рассматривается группа заболеваний системы крови, включающая в себя анемии и гемобластозы. Анемия, или малокровие, - состояние, характеризующееся уменьшением числа эритроцитов и содержания гемоглобина в единице объема крови. Причинами развития анемии могут быть кровопотери, недостаточная эритропоэтическая функция костного мозга, повышенное кроверазрушение. При кровопотере анемия возникает в том случае, когда убыль эритроцитов в крови превышает регенераторные возможности костного мозга. То же следует сказать и о кроворазрушении, т.е. гемолизе, который может быть связан с эндогенными и экзогенными факторами. Недостаточность эритропоэтической функции костного мозга зависит от дефицита необходимых для нормального кроветворения веществ: железа, витамина В12, фолиевой кислоты (так называемые дефицитные анемии) или от не усвоения этих веществ костным мозгом (так называемые ахрестические анемии). Анемии, которые многие считают значительно менее грозными заболеваниями, чем другие болезни детей, не так безобидны. Не говоря о тяжелых формах анемий, даже легкие виды нередко оставляют глубокий следу ребенка, задерживают его развитие, отягощают течение других заболеваний. Анемии часто возникают в раннем детском возрасте, особенно у недоношенных детей.

АНЕМИИ

Группы по патогенезу:

постгеморрагические (острая и хроническая), вследствие нарушения кроветворения (дефицитные), гемолитические.

Формы дефицитных анемий:

гипо- и апластические, железодефицитные, В12-(фолиево) дефицитные.

Виды гипо- и апластических анемий по патогенезу:

эндогенные (наследственные), экзогенные (токсические), медикаментозные, радиационные, вследствие замещения костного мозга опухолями.

Патогенетические факторы железодефицитных анемий:

недостаток железа в пище, повышенный его запрос (у беременных), нарушение всасывания железа.

Патогенетические факторы В12-(фолиево) дефицитных анемий:

медикаментозные; повышенный расход при беременности; циррозы печени; нарушение ассимиляции после резекции кишечника, при глистных инвазиях; наследственная предрасположенность (анемия Аддисона-Бирмера).

Виды гемолитических анемий:

токсические, инфекционные, посттрансфузионные, иммунные.

Органопатология:

красный костный мозг в диафизах трубчатых костей; экстрамедуллярные очаги

кроветворения; геморрагический диатез; жировая дистрофия миокарда, печени, почек; анемия кожи, внутренних органов. При анемии Аддисона-Бирмера - гунтеровский глоссит, атрофия слизистой желудка, фуникулярный миелоз, гемосидероз печени, селезенки. При гемолитических анемиях - желтуха, общий гемосидероз, при внесосудистом гемолизе – спленомегалия.

Гематобластозы – опухоли кроветворной и лимфатической ткани. Среди гематобластозов выделяют лейкозы – системные опухолевые поражения кроветворной ткани и злокачественные лимфомы – регионарные опухолевые поражения лимфоидной ткани с возможной генерализацией.

Для лейкозов характерно появление клона опухолевых клеток в костном мозге с последующим гематогенным «выселением» их в другие органы и ткани, в первую очередь в печень, селезенку, лимфатические узлы, с развитием лейкозных инфильтратов.

Моноклональная стадия лейкоза с течением времени сменяется поликлональной, для которой характерно образование новых субклонов, как правило, менее дифференцированных и более устойчивых к химиотерапии. Диффузная инфильтрация костного мозга лейкозными клетками сопровождается подавлением всех других ростков кроветворения, что приводит к развитию анемии, повышенной кровоточивости и кровоизлияниям, снижению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений (часто заканчивающихся сепсисом), а также язвенно-некротических и гнойнонекротических.

Принципы классификации лейкозов основаны на степени дифференцировки клеток и характере течения заболевания. На основании изменения количества лейкоцитов, в том числе лейкозных клеток, в периферической крови различают лейкемические (более 25 тыс. лейкозных клеток в 1 мм3), сублейкемические (до 25 тыс.), алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) и лейкопенические (количество лейкоцитов уменьшено, но определяются лейкозные клетки) формы лейкоза. Цитогенез лейкозных клеток позволяет выделить различные цитогенетические формы лейкозов.

Среди злокачественных лимфом выделяют лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы.

Подчиняясь общим закономерностям неопластических процессов, новообразования у детей отличаются определенным своеобразием. Анатомо-физиологические особенности ребенка, интенсивность процессов роста, несовершенство иммунологической реактивности обуславливают несколько иной характер течения злокачественных опухолей у детей. Лейкозы у них наблюдаются в любом возрасте, начиная с периода новорожденности (врожденная форма) и кончая старшим школьным возрастом. Наибольшее количество заболеваний приходится на возраст до 6 лет, несколько чаще болеют мальчики, чем девочки.

Основные термины

Анемия (anaemia , отрицательная приставка an и haima - кровь) – состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и содержания гемоглобина в единице объема крови.

Анизоцитоз (anisocyrose) – появление в периферической крови эритроцитов разной формы.

Гематобласты (кровь - haima + blastos - росток, зародыш) – собирательный термин для обозначения опухолей, исходящих из кроветворных клеток.

Гистиоцитозы (histiocytosis) – группа пограничных лимфопролиферативных заболеваний кроветворной ткани.

Лейкозы (leukos - белый + osis) – опухоли, возникающие из кроветворных клеток с обязательным поражением костного мозга и вытеснением нормальных ростков кроветворения.

Лейкопения (leucopenia, leukos - белый + penia - бледность) – уменьшение количества лейкоцитов в крови ниже 4000 в 1 мкл.

Лейкоцитоз (leukocytosis) – увеличение количества лейкоцитов в периферической крови до 10000 в 1 мкл.

Пойкилоцитоз (poikilocytose) – наличие в периферической крои эритроцитов различной величины.

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Лейкозы (общая характеристика)

1.характерно появление клона опухолевых клеток в костном мозге с последующим выселением их в периферическую кровь и другие органы (печень, почки, селезенку, лимфоузлы) с развитием во внутренних органах лейкозных инфильтратов.

2.Со временем новые опухолевые клетки становятся все более злокачественными (менее дифференцированными) и более устойчивыми к терапии (химиотерапии). Это так называемый переход от моноклоновости к поликлоновости.

3.Инфильтрация костного мозга лейкозными клетками сопровождается подавлением всех других ростков кроветворения, что приводит к анемии, кровоизлияниям, снижению иммунитета, а это в свою очередь ведет к раз5витию сепсиса, появлению язвенных дефектов и очагов некроза во внутренних органах и мягких тканях.

Классификация лейкозов

1.По степени дифференцировки опухолевых клеток и характеру течения выделяют острые и хронические лейкозы.

2.По цитогенезу лейкозных клеток – лимфолейкоз, миелолейкоз и др.

3.По количеству лейкозных клеток в периферической крови:

А) лейкемический вариант – более 25.000 клеток в 1 мм3

Б) сублейкемический вариант – от 1 до 25.000 клеток в 1 мм3

В) алейкемический вариант – в крови лейкозных клеток нет

Г) лейкопеничекий вариант – в периферической крови снижено количество нормальных лейкоцитов.

Острые лейкозы. Общая характеристика

1.Характерен «лейкемический провал», т.е. в периферической крови обнаруживаются зрелые и бластные клетки, а переходных клеток нет.

2.В костном мозге более 20% бластных клеток.

3.Умеренные лейкозные инфильтраты (в виде бластных клеток).

4.Чаще встречаются у детей.

5.Протекают злокачественно с анемией, геморрагичсеким синдромом и инфекционными осложнениями.

6.Наиболее частая причина смерти кровоизлияние в головной мозг.

Цитогенетические формы острого лейкоза

1.Недифференцированный лейкоз

2.Миелобластный лейкоз

3.Лимфобластный лейкоз

4.Монобластный лейкоз

5.Эритромиелобластный лейкоз

6.Мегакариобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз. Общая характеристика

1.Преобладают лимфобласты в костном мозге и периферической крови. 2.Чаще у детей.

3.Т-лимфобластный лейкоз.

4.Относительно благоприятное течение. Поддается терапии.

Острый миелобластный лейкоз. Общая характеристика

1.Преобладают миелобласты в костном мозге и периферической крови. 2.Чаще у взрослых.

3.В-лимфобластный лейкоз.

4.Плохо поддается лечению.

Хронические лейкозы. Общая характеристика

1.Лейкозные инфильтраты – это более зрелые, цитарные формы клеток.

2.Более длительное, менее злокачественное течение. Но в терминальное стадии принимает злокачественное течение с бластными кризами.

3.Цитогенетические формы:

-миелоцитарный лейкоз

-лимфоцитарный лейкоз

-моноцитарный лейкоз

Хронический миелоцитарный лейкоз. Общая характеристика

1.Клон опухолевых клеток появляется на уровне клетки-предшественницы миелопоэза. 2.Пик заболеваемости 35-50 лет.

3.Характерно наличие хромосомной патологии (22 и 9 хромосом, филадельфийская хромосома).

4.Лейкемический вариант (50.000 –200.000 клеток в 1 мм3.

5.Характерны лейкозные инфильтраты в печени, почках, селезенке, лимфоузлах в виде миелоцитов, промиелоцитов.

6.Костный мозг «пиоидный».

При этом печень увеличена, гладкая, на разрезе ткань однородная, желто-серого цвета. Микроскопически – по ходу синусоидов, в портальных трактах диффузное расселение миелоцитов и метамиелоцитов. Селезенка увеличена, серо-красного цвета с участками некрозов. Микроскопически ткань пронизана лейкозными инфильтратами, фолликулы отсутствуют.

Хронический лимфоцитарный лейкоз. Общая характеристика

1.Чаще появляется в возрасте старше 60 лет у мужчин. 2.Лейкозные клетки – В-лимфоцитарного происхождения.

3.Лейкемический вариант (50.000 –200.000 клеток в 1 мм3.

4.Диффузная лейкозная инфильтрация костного мозга, лимфоузлов, селезенки, печени. Лейкозные инфильтраты локализуются вне печеночных долек очагами.

5.Характерно присоединение аутоимунной гемолитической анемии.

6.Средняя продолжительность жизни больных 3-7 лет независимо от лечения.

Кроме того выделяют:

Парапротеинемические лейкозы:

1.Миеломная болезнь.

2.Макроглобулинемия Вальденстрема.

3.Болезнь тяжелых цепей Франклина.

Миеломная болезнь. Общая характеристика

1.Миеломная клетка – В-лимфоцит и плазматичсекая клетка, принадлежащая к IgG или IgA. 2.Алейкемический лейкоз (в крови лейкозных клеток нет).

3.Миеломные клетки обнаруживаются в костном мозге, плоских костях, что ведет к остеопорозу и метастатическому обызвествлению.

4.Развивается анемия, лейкопения и тромбоцитопения. 5.Часто осложняется амилоидозом (AL-амилоидоз) и ХПН.

Злокачественные лимфомы

1.Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

2.Неходжкинские лимфомы.

Лимфогранулематоз. Общая характеристика

1.Хроническое заболевание, характеризуется разрастанием опухолевой ткани в лимфоузлах. 2.Чаще встречается у молодых мужчин.

3.Клинически выделяют 2 формы:

-изолированный лимфогранулематоз (поражается одна группа лимфоузлов, чаще шейные).

-Генерализованный лимфогранулематоз (поражается несколько групп

лимфоузлов, селезенка и др. внутренние органы). 3.Характерен клеточный полиморфизм опухолевой ткани:

-гигантские клетки Рид-Березовского-Штернберга.

-Большие и малые клетки Ходжкина.

-Лимфоциты, гистиоциты, плазмациты, эозинофилы, лейкоциты.

4.Характерны вторичные изменения опухолевой ткани в виде очагов некроза и склероза.

Морфологические варианты лимфогранулематоза.

1.С преобладанием лимфоидной ткани. Много лимфоцитов, макрофагов, единичные клетки Рид-Березовского-Штернберга. Течение благоприятное.

2.Нодулярный склероз. Чаще у женщин, локализуется в лимфоузлах средостения и нижних шейных. Характерно разрастание соединительной ткани. Благоприятное течение. 3.Смешанно-клеточный вариант. Чаще всего встречается. Большое количество клеток РидБерезовского, Ходжкина, гистиоцитов, плазмацитов, лейкоцитов, очаги некрозов и склероза. Неблагоприятное течение.

4.С подавлением лимфоидной ткани. Характерно большое количество клеток РидБерезовского, Ходжкина, некроз, склероз, количество лимфоцитов резко уменьшено. Неблагоприятное течение.

МИКРОПРЕПАРАТЫ

1. Печень при хроническом миелолейкозе.

Макро: печень значительно увеличена в размерах, массой до 6 кг, с гладкой капсулой, на разрезе – серо-коричневого цвета.

Микро: (окр.гем.-эоз.) лейкемические инфильтраты расположены внутри долек, по ходу межбалочных капилляров. В некоторых участках печеночные балки и гепатоциты, атрофированные из-за сдавления инфильтратами.

Рис. 1 Печень при хроническом миелолейкозе (малое увеличение)

Рис. 1 «а» Печень при хроническом миелолейкозе (большое увеличение)

2. Печень при хроническом лимфолейкозе.

Макро: печень увеличена, плотная, на разрезе с узелками серовато-белого цвета величиной с просяное зерно.

Микро: (окр.гем.-эоз.) лейкемические инфильтраты («лимфомы») располагаются в области перипортальных трактов.

Рис. 2 Печень при хроническом лимфолейкозе (малое увеличение)

Рис. 2 «а» Печень при хроническом лимфолейкозе (большое увеличение)

3. Лимфоузел при лимфогранулематозе.

Макро: увеличены в размерах, спаяны в пакеты, плотной консистенции.

Микро: (окр.гем.-эоз.) в ткани видна пролиферация ретикулярных, гистоцитарных клеток. С наличием среди них лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофильных лейкоцитов. Встречаются крупные многоядерные клетки Рид-Березовского-Штернберга. Местами видны очаги некроза и склероза.

Рис. 3 Лимфоузел при лимфогранулематозе (малое увеличение)

Рис. 3 «а» Лимфоузел при лимфогранулематозе (большое увеличение)