3 курс / Патологическая анатомия / Опухоли ЦНС

Cледует отметить, что ПНЭО ЦНС и периферические ПНЭО являются двумя разнородными группами опухолей. Об этом, в частности, свидетельствует отсутствие в ПНЭО ЦНС иммунореактивности с гликопротеином гена MIC2, что считается характерным признаком периферических ПНЭО.

Медуллобластома – злокачественная эмбриональная опухоль, локализующаяся в мозжечке и состоящая преимущественно из густо расположенных клеток с округлыми, овальными или моркововидными ядрами и скудной цитоплазмой. Предположительный источник опухолевого роста – клетки зародышевых слоев мозжечка (субэпендимарного и наружного зернистого).

Медуллобластома является самой частой из эмбриональных педиатрических опухолей – примерно 20% всех случаев новообразований ЦНС в детском возрасте. Изредка встречается у взрослых. Ее типичная локализация – червь мозжечка с инфильтративным ростом в полушария мозжечка, ствол головного мозга, мягкие мозговые оболочки, просвет и стенки IV желудочка. Метастазирует медуллобластома преимущественно по ликворным путям.

Выделяют несколько гистологических вариантов медуллобластомы. Все они обладают схожим биологическим поведением и относятся к опухолям IV степени злокачественности.

Недифференцированная (классическая) медуллобластома имеет солидное строение без признаков дифференцировки опухолевых клеток, встречается очень редко. В ней определяются многочисленные митозы и очаги колликвационного некроза, иногда с формированием псевдопалисад. Иммуногистохимическое исследование с известными нейрональными, глиальными и мезенхимальными маркерами дает отрицательный результат.

Медуллобластома с нейрональной дифференцировкой – самый частый вариант опухоли (40%). Нейрональная дифференцировка может проявляться следующими признаками: нейробластические розетки Хомера Райта; колонкообразное расположение клеток; олигодендроцитоподобные клетки с набухшей светлой цитоплазмой; островки гипохромных клеток (мозжечковая или центральная нейробластома); иммунореактивность опухолевых клеток с нейрональными маркерами; очень редко – образование нейронов (мозжечковая ганглионейробластома). Эти изменения обнаруживаются наряду с солидными полями недифференцированных клеток.

Медуллобластома с глиальной дифференцировкой – опухоль с участками астроцитарной дифференцировки в виде положительного иммунного окрашивания клеток с антителами к глиальному маркеру – КГФБ. Образование опухолевых астроцитов и эпендимоцитов встречается редко. Возможно сочетание нейрональной и глиальной дифференцировки.

Десмопластическая медуллобластома – вариант медуллобластомы с густой межклеточной сетью ретикулиновых волокон, оплетающих бледно окрашиваемые островки из клеток с нейрональной и астроцитарной дифференцировкой.

Макроскопически эта опухоль может иметь четкие границы и располагается в поверхностных отделах коры полушарий мозжечка.

Медулломиобластома – очень редкий вариант медуллобластомы с мышечной дифференцировкой.

Микроскопически в опухолевой ткани определяются миобласты и группы поперечно-полосатых, реже гладкомышечных волокон. Мышечная дифференцировка может быть выявлена при иммуногистохимическом исследовании с использованием антител к маркерам мышечной ткани – десмину, миоглобину и мышечно-специфическому актину.

Меланотическая медуллобластома – редкий вариант медуллобластомы с очагами клеток, содержащих меланин. Меланотические клетки могут образовывать железисто-подобные или папиллярные структуры.

Крупноклеточная медуллобластома состоит из клеток с относительно крупным везикулярным ядром, содержащим выраженные ядрышки. Иммуногистохимически многие клетки окрашиваются с антителами к нейрональным маркерам – синаптофизину и некоторые – к белкам нейрофиламентов. Этот вариант медуллобластомы отличается особо агрессивным течением с быстро развивающимся метастазированием.

Менинготелиальные опухоли

В эту группу входят разнообразные формы менингиом. Их объединяет происхождение из менинготелиальных (арахноидальных) клеток, а не локализация в мозговых оболочках, как было принято ранее. Эти опухоли встречаются преимущественно у взрослых, составляя примерно 13-19% всех интракраниальных новообразований этой возрастной группы.

Макроскопически менингиомы в большинстве случаев имеют вид узла, связанного с твердой мозговой оболочкой. Однако у детей, в отличие от взрослых, сравнительно часто обнаруживаются крупные кистозные менингиомы, а также внутрижелудочковая локализация опухоли.

Гистологически выделяют 15 форм менингиом. Такое многообразие возможно связано с источником их роста – менинготелиальными клетками, которые имеют мезенхимальное происхождение. Это обусловливает их способность дифференцироваться в процессе опухолевого роста в клеточные элементы c различным фенотипом.

Почти все менингиомы дают положительное иммунное окрашивание с антителами к виментину, десмоплакину, ЭМА и в меньшей степени цитокератину и S-100 протеину.

Между гистологическими признаками менингиом и их клиническим поведением могут существовать определенные несоответствия, что затрудняет, а в ряде случаев делает невозможным точное определение степени злокачественности опухоли и прогноза течения заболевания. Хорошо дифференцированные менингиомы могут расти инвазивно в окружающие ткани (в кости черепа и в мозг) и даже метастазировать во внутренние органы (чаще в легкие). При этом в первичном очаге не определяется сосудистая инвазия. Кроме этого прогноз заболевания во многом зависит от локализации и возможностей хирургического лечения, а не гистологической структуры менингиомы. Он благоприятен при инвазивном росте в кости свода черепа, когда возможно полное удаление пораженных тканей, и неблагоприятен при инвазии костей основания черепа. В то же время менингиомы с гистологическими признаками злокачественности при экспансивном росте не рецидивируют после полного удаления.

Таким образом, определение степени злокачественности менингиом должно базироваться не только на гистологических признаках, но и учитывать биологическое поведение опухоли, характер ее роста и локализации.

Все менингиомы можно разделить на три группы:

1) Типичные или доброкачественные менингиомы, составляющие абсолютное большинство данных новообразований. К ним относятся, прежде всего, менинготелиальная, фиброзная, переходная и псаммоматозная менингиомы, а также более редкие формы -- ангиоматозная, микрокистозная, секреторная, светлоклеточная, хордоидная, лимфоплазмоцитарная и метапластическая. Выделение в рамках одной группы различных форм менингиом не имеет какого-либо прогностического значения. Знание многообразия гистологической картины этих опухолей помогает в проведении дифференциальной диагностики с другими новообразованиями. Биологическое поведение этих менингиом чаще доброкачественное и, хотя они склонны к инвазивному росту в окружающие ткани и рецидивированию, их расценивают в большинстве случаев как новообразования I степени злокачественности.

1а) Менинготелиальная менингиома состоит из долек различной величины, образованных клетками синцитиального типа (синцитиальная менингиома). Опухолевые клетки аналогичны менинготелиальным: округлое или овальное ядро, нежный хроматин, мелкие одиночные ядрышки и множественные ядерно-цитоплазматические инвагинации. За счет последних формируется характерный признак клеток менингиом – псевдовключения (округлые внутриядерные образования серого цвета, окруженные конденсированным хроматином). Они могут обнаруживаться при любой форме менингиом. Вокруг долек определяется незначительное количество коллагеновых и ретикулиновых волокон. В ряде случаев выявляются гигантские клетки с причудливыми одиночными или множественными ядрами (сами по себе эти изменения не должны рассматриваться как свидетельство злокачественности опухоли). Могут обнаруживаться также концентрические клеточные структуры, но они не типичны. Митозы встречаются редко или отсутствуют.

1б) Фиброзная (фибропластическая) менингиома представлена веретеновидными клетками, напоминающими фибробласты. Для нее характерны параллельные и переплетающиеся пучки клеток с большим количеством межклеточных коллагеновых и ретикулиновых волокон. Ядра клеток аналогичны менинготелиальным. Кроме того, в этой форме менингиомы иногда обнаруживаются единичные концентрические клеточные образования и псаммомные тельца.

1в) Переходная (смешанная) менингиома – опухоль с участками менинготелиального и фиброзного строения. При этом центральная часть клеточных долек опухоли синцитиальная, а периферическая – фибропластическая. Такие опухоли имеют ярко выраженную тенденцию к формированию концентрических структур, часто вокруг центрально расположенного сосуда со склерозированной стенкой. Встречаются псаммомные тельца.

1г) Псаммоматозная менингиома имеет строение переходной формы, но с выраженными псаммомными тельцами – концентрическими структурами с отложением извести. В некоторых случаях среди кальцифицированных участков можно обнаружить только небольшие островки из менинготелиальных клеток. Большинство таких опухолей располагается в области спинного мозга или обонятельной борозды.

2) Во вторую группу можно отнести атипичную и папиллярную менингиомы, которые биологически более агрессивны, чем доброкачественные менингиомы, растут инвазивно и метастазируют. Они относятся к опухолям II и III степени злокачественности.

2а) Атипичная менингиома – опухоль, в которой определяются несколько из следующих признаков: множественные митозы, повышенная клеточная плотность, мелкие клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением и/или выраженными ядрышками, солидный рост, географические некрозы. Только ядерная атипия или просто инвазивный рост в твердую мозговую оболочку или кость не должны служить основанием для постановки диагноза «атипичной менингиомы». Признаки атипии могут быть очаговыми или распространенными. Большое диагностическое значение имеет определение митотической активности опухолевых клеток. В типичных или доброкачественных менингиомах могут встречаться лишь единичные митозы, в анапластической менингиоме – множественные и равномерно расположенные во всех участках, а в атипичной – множественные, но располагающиеся неравномерно. Какие-либо количественные критерии оценки митотической активности в менингиомах не разработаны, что создает определенные диагностические трудности, особенно при скудном биопсийном материале.

2б) Папиллярная менингиома – опухоль, содержащая периваскулярные псевдорозетки. Встречается преимущественно у детей. Неопластические клетки схожи с менинготелиальными, но их ядра мономорфны и имеют округлую форму. Наблюдаются рассеянные митозы. Периваскулярные псевдорозетки напоминают аналогичные образования в эпендимоме, но отличаются от них расположенными между клеточными отростками ретикулиновыми волокнами. Артефакты приготовления препаратов с растрескиванием срезов, а также периваскулярные скопления клеток при некрозе в злокачественных менингиомах не должны расцениваться как признаки папиллярной менингиомы. Папиллярная менингиома часто рецидивирует, растет инвазивно в головной мозг и метастазирует.

3) Анапластическая (малигнизированная) менингиома встречается редко, обладает гораздо более выраженными гистологическими признаками злокачественности, чем атипичная форма опухоли. В этом густоклеточном новообразовании определяется выраженная ядерная атипия, высокая митотическая активность и распространенные очаги некроза. Тем не менее, в отдельных участках различимо менинготелиальное строение в виде долек и концентрических структур. На материале повторных биопсий рецидивирующих менингиом выявлено, что типичные, атипичная и анапластическая менингиомы могут являться этапами опухолевой прогрессии, в ряде случаев завершающейся развитием менингиального саркоматоза с исчезновением менинготелиальных признаков. Опухоль инвазирует окружающие ткани, включая мозг.

22