12

Учебно-методическое пособие к практическому занятию

по теме «Нарушения кровообращения

(тромбоз, эмболия). ДВС-синдром»

Описание микроскопических картин двух учебных препаратов

Смешанный тромб с началом организации.

Тромб располагается в просвете поперечно срезанного сосуда. Тромб состоит из следующих составных частей: преципитированных белков плазмы (гомогенно розовый фон), фибрина (в виде нитей или глыбок, окрашенных эозинофильно), распавшихся тромбоцитов, масс склеенных эритроцитов и лейкоцитов. На месте прикрепления к стенке сосуда в тромб прорастает в виде тяжей соединительная ткань.

Микробная эмболия почки.

В просвете мелких сосудов почки видны колонии микробов, окрашенные гематоксилином в тёмно-фиолетовый цвет (базофильно). Вокруг микробных эмболов отмечается очаговая нейтрофильная инфильтрация с расплавлением ткани (абсцесс).

Тромбоз

Тромбоз – это прижизненное свёртывание крови в просвете сосуда или полостях сердца. Образующийся при этом свёрток называют тромбом.

Факторы патогенеза тромбоза

I. Общие факторы:

• нарушение баланса между свёртывающей и противосвёртывающей системами крови;

• изменение состава крови (повышение вязкости).

II. Местные факторы:

• нарушение целостности эндотелия сосудистой стенки;

• замедление и нарушение (неправильности) тока крови.

Риск тромбоза повышен в следующих ситуациях:

1. Длительный постельный режим после оперативных вмешательств;

2. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (хроническое венозное полнокровие);

3. Атеросклероз;

4. Различные состояния гиперкоагуляции, предрасполагающие к рецидивирующему тромбозу:

• беременность;

• лейкозы, сопровождающиеся тромбоцитозом;

• спленэктомия;

• эндотоксемия;

• злокачественные опухоли;

• нефротический синдром (антитромбин III выводится с мочой);

• врождённая недостаточность антитромбина III и протеина С.

Тромбы могут образовываться в артериях, венах, полостях сердца, в аневризмах сердца и сосудов.

Причины тромбообразования в венах:

• прогрессирующая сердечная недостаточность (марантические тромбы);

• обездвиженность после сложных операций;

• тяжёлое и длительное течение опухолей и инфекций;

• воспаление вен (флебиты);

• катетеризация вен.

При всех указанных состояниях наблюдается замедление тока крови, что является непосредственной основной причиной тромбообразования в венах. При отрыве тромба, образовавшегося в венах большого круга кровообращения, может развиться тромбоэмболия лёгочной артерии, приводящая к внезапной смерти.

Марантические тромбы – это тромбы, развивающиеся в результате замедления кровотока при сердечной декомпенсации.

Причины тромбообразования в артериях:

• изъязвление атеросклеротических бляшек;

• аневризмы артерий;

• воспаление артерий (васкулиты).

Основная причина тромбообразования в артериях – атеросклероз, чему способствуют изменение стенки сосуда при изъязвлении бляшек, а также нарушенный ток крови вблизи бляшек. Указанные изменения соответствуют третьей стадии атеросклероза – стадии осложнённых атеросклеротических бляшек.

Тромбообразование в полостях сердца происходит в предсердиях в области ушка либо в хронической аневризме, либо на створках клапанов левого желудочка. Причинами тромбоза являются:

• сердечная недостаточность и расширение полостей сердца;

• инфаркт миокарда, распространяющийся на эндокард (трансмуральный, субэндокардиальный);

• поражение клапанов (эндокардит) при ревматических болезнях и сепсисе.

Шаровидный тромб – это оторвавшийся от эндокарда тромб, отшлифованный в полости сердца кровотоком.

Дилатационный тромб – это тромб, развивающийся в аневризмах сердца и сосудов.

Морфология тромба

В зависимости от строения и внешнего вида различают белый, красный, смешанный (слоистый) и гиалиновый тромбы.

Таблица 1. Характеристика тромбов

Вид тромба	Характеристика
Белый тромб	Состоит из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов, образуется медленно при быстром токе крови (чаще в артериях).
Красный тромб	Состоит из тромбоцитов, фибрина и эритроцитов, образуется быстро при медленном токе крови (обычно в венах).
Смешанный тромб	Имеет слоистое строение (слоистый тромб) и пёстрый вид, содержит элементы как белого, так и красного тромба (чаще образуется в венах, в полости аневризмы аорты и сердца). В смешанном тромбе различают головку (имеет строение белого тромба), тело (собственно смешанный тромб) и хвост (имеет строение красного тромба). Головка прикреплена к эндотелиальной выстилке сосуда.
Гиалиновый тромб	Образуется в сосудах микроциркуляторного русла. Состоит из фибрина, разрушенных эритроцитов, тромбоцитов, преципитирующих белков плазмы, напоминающих гиалин.

По отношению к просвету сосуда тромб может быть пристеночным, обтурирующим (закупоривающим) и свободным.

Прогрессирующий тромбоз – это такой тромб, который, начавшись в мелких венах (в венах голени), быстро растёт по ходу крови, достигая магистральных венозных сосудов (нижняя полая вена).

Септические тромбы – это инфицированные тромбы, которые обычно возникают при наличии гнойного воспалительного процесса в венах и окружающих тканях (гнойный тромбофлебит) или на створках сердечных клапанов (септический эндокардит).

Мигрирующие тромбы – это тромбы, появляющиеся последовательно или одновременно в сосудах разных органов.

Отличие тромбов от посмертных сгустков

Таблица 2. Отличие тромбов от посмертных сгустков

Признаки тромба	Признаки посмертного сгустка
Неровная поверхность	Гладкая поверхность
Сухая консистенция	Влажный вид
Тусклый	Блестящий
Хрупкий, крошащийся	Эластичный
Фиксирован к стенке сосуда в области головки тромба	Лежит свободно в просвете сосудов или полостях сердца

Благоприятные исходы тромбоза:

1. Асептический аутолиз (растворение тромба);

2. Организация тромба, т. е. замещение тромба соединительной тканью, которая врастает со стороны интимы; процесс может сопровождаться канализацией и васкуляризацией (восстановлением проходимости сосуда);

3. Обызвествление (в венах при этом возникают камни – флеболиты).

Неблагоприятные исходы тромбоза:

1. Отрыв тромба с развитием тромбоэмболии

Разновидности тромбоза, опасные в плане развития тромбоэмболии:

• прогрессирующий тромбоз;

• септический тромбоз.

Наиболее характерные источники тромбоэмболии большого круга кровообращения:

• тромбы на створках митрального и аортального клапанов;

• тромбы между трабекулярными мышцами левого желудочка;

• тромбы ушка левого предсердия;

• тромбы в аневризме сердца или аорты.

Наиболее характерные источники тромбоэмболии малого круга кровообращения:

• тромбоз вен нижних конечностей;

• тромбоз вен малого таза;

• тромбы ушка правого предсердия.

2. Септическое расплавление тромба, возникающее при попадании в тромботические массы гноеродных бактерий, что может привести к тромбобактериальной эмболии сосудов различных органов и тканей (при септикопиемии).

Клиническое значение

Значение тромбоза определяется быстротой его развития, локализацией и распространённостью. Хотя тромбоз представляет собой один из важнейших механизмов гемостаза, он может стать причиной серьёзных проявлений и осложнений. Обтурирующие тромбы в артериях приводят к развитию инфарктов и гангрены. Тромбоз вен может привести к смерти от тромбоэмболии лёгочной артерии.