5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

Сидром анорексии/кахексии является одним из важнейших факторов, влияющих на тяжесть течения заболевания, и, в ряде случаев, может быть причиной смерти вследствие потери тощей массы тела (мышечной, в том числе гладкомышечной ткани). Больные с потерей веса до начала лечения имеют худший прогноз и низкую среднюю продолжительность жизни. В развитии синдрома анорексии/кахексии ключевая роль отводится продуцируемым макрофагами цитокинам. Наибольшее значение имеют фактор некроза опухоли (TNF или кахексин) и интерлейкин-1. Предполагается, что злокачественная опухоль стимулирует одновременное их выделение, и оба они имеют патогенетическое значение, поскольку только единовременное их введение онкологическим больным сопровождается развитием характерных для кахексии по степени выраженности метаболических нарушений (увеличение энергетических затрат, повышение обмена белка, увеличение триглицеридов сыворотки).

Нутритивная терапия (НТ) – это предоставление питательных веществ через рот (обычная диета, терапевтическая диета, витаминизированные продукты питания, пероральные дополнения), энтеральное питание (ЭП), либо парентеральное питание (ПП) для профилактики или лечения истощения. Энтеральное и парентеральное питание традиционно называют искусственной нутритивной поддержкой или клиническим питанием.

Клиническое питание в рамках паллиативной помощи – это особая концепция нутритивной терапии, включающая корректную оценку показаний и противопоказаний к назначению, гидро- и энергобаланса, контроль увеличения мышечной массы и силы, учет влияния на качество жизни пациента. Исследования доказывают, что правильно подобранный режим НТ способен повысить продолжительность жизни инкурабельного больного.

Нутритивная поддержка (НП) проводится в период повышенной потребности организма в энергетическом и пластическом обеспечении. Основной целью НП в онкологии является улучшение переносимости и результатов противоопухолевого лечения, а также повышение качества жизни пациентов.

ДОКАЗАННЫЕ ЭФФЕКТЫ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ:

●удовлетворение потребностей организма макронутриентами (белками, жирами, углеводами), микронутриентами (витаминами, микроэлементами).

●восстановление азотистого баланса в организме;

●профилактика и лечение рак–ассоциированной недостаточности питания;

●профилактика и лечение недостаточности питания на фоне химио- и химиолучевой терапии;

●возможность проведения полноценной цитотоксической химиотерапии и/или лучевой терапии, а также улучшение их переносимости;

●сокращение частоты развития раневой инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений;

●сокращение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, включая полиорганную недостаточность (ПОН);

●уменьшение длительности пребывания больного в палате интенсивной терапии, а также длительности ИВЛ и времени госпитализации;

●повышение качества жизни;

●снижение летальности.

340

ОСНОВЫ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ОНКОЛОГИИ:

●Оценка нутритивного статуса

●Диетические рекомендации

●Дополнительное пероральное питание

●Энтеральное питание

●Парентеральное питание

●Поддержание физической активности

●Коррекция симптомов, влияющих на питание.

Среди всех мероприятий, направленных на профилактику или коррекцию нарушений пищевого статуса у онкологических больных, наиболее эффективными с точки зрения доказательной медицины являются следующие:

●НП больных из группы высокого риска по формированию недостаточности питания

втечение 10–14 дней до запланированного оперативного вмешательства

●Интенсивный мониторинг пищевого статуса и использование продуктов с высокой нутриентной плотностью во время проводимой лучевой или химиотерапии

●Предпочтение (где возможно) пероральному пути поступления нутриентов ●Использование эссенциальных пищевых веществ (аргинин, омега-3 жирные кислоты,

нуклеотиды) в течение 5–7 дней предоперационного периода у больных, готовящихся к обширным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости и полости малого таза.

Последствия недостаточности питания для органов и систем организма в настоящее время хорошо известны и достаточно изучены. Помимо угнетения психологического состояния госпитализированных больных, особой проблемой является истощение миокарда, что ведет к сердечной недостаточности и нару¬шениям гемодинамики, которые, в свою очередь, усиливают недоста¬точность питания, замыкая порочный круг в развитии так называемой сердечной кахексии. Реальную опасность представляет НН и для респираторной функции, так как истощение мышц диафрагмы ведет к снижению объемов и емкостей легких. У людей, находящихся в состоянии недостаточности питания, описано нарушение реакции на холод и невозмож¬ность адаптироваться к понижению температуры окружающей среды. При недостаточности питания резко снижается клеточный и гу¬моральный иммунитет. Имеются, в частности, указания на то, что при существенной потере веса (>10%) клеточный иммунитет ослаблен. Т-клеточная функция изменяется при определенных онкогематологических заболеваниях; В-клеточный иммунитет страдает в большей сте¬пени при хроническом лимфолейкозе и миеломной болезни. Дефицит иммуноглобулина А, отмечаемый у многих пациентов с недоеданием, может играть роль в абсорбции эндотоксинов и бактериальной транслокации в систему циркуляции.

ДИАГНОСТИКА НУТРИТИВНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Для правильной оценки трофологического статуса пациента необходимо учитывать не только потребление пищи, но и водный баланс. С этой целью целесообразно рекомендовать больному и/или лицам, осуществляющим уход, вести дневник питания и потребления жидкости. Оценить динамику можно с помощью взвешивания и ведения листа контроля диуреза.

Клиническая оценка НН включает тщательный сбор анамнеза, ориентированный на вопросы питания, выяснение факторов риска развития нутритивной недостаточности, а

341

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

также физикальное обследование с акцентом на состояние жировой и мышечной массы (височная область, дельтовидные и четырехглавые мышцы), тонус мышц при пальпации, наличие периферических отеков или асцита.

Контроль трофологического статуса следует повторять в зависимости от стабильности клинической ситуации. Как правило, достаточно простых вопросов о фактическом весе, непреднамеренной его потере за последнее время и о потреблении пищи. Особое внимание следует уделять выявлению факторов, которые способствуют развитию недостаточности питания. Необходимо рассматривать не только качественный состав пищи, но и ее количество, чтобы путем сопоставления с потребностями, оценить достаточность поступления энергии, белка и микронутриентов и спрогнозировать изменения в состоянии больного.

При выявлении НН следует помнить, что причиной ее развития может быть обструкция ЖКТ, расстройство актов жевания, глотания, наличие болевого синдрома, тошноты, рвоты, запор, диарея, рецидивирующее кровотечение, психологический дискомфорт, влияние медикаментов. Все перечисленное составляет основу синдрома раковой анорексии-кахексии.

Согласно рекомендациям ESMO от 2021 года выделяют 2 группы критериев установки диагноза «нутритивная недостаточность»: фенотипические и этиологические.

Фенотипические критерии:

●потеря веса> 5% за 6 месяцев;

●индекс массы тела ниже 20 кг/м2;

●низкая мышечная масса.

Этиологические критерии:

●B1: снижение доступности пищи:

●потребление пищи < 50% от обычного рациона пациента в течение > 1 недели;

●любое сокращение потребления пищи в течение > 2 недель;

●наличие признаков хронической мальабсорбции.

●B2: наличие признаков системной воспалительной реакции.

К критериям кахексии относятся: положительный скрининг на недостаточность питания (NRS-2002 и т.д.):

+1 фенотипический критерий (описанный выше);

+1 этиологический фактор (наличие системной воспалительной реакции). Скрининг и мониторинг недостаточности питания должны проводиться на протяже-

нии всего времени лечения онкологического больного. Определение выраженности НН можно осуществлять с использованием опросников NRS-2002, SGA, NRI, а также на основании антропометрических и лабораторных показателей (табл. 2).

Таблица 2. Оценка степени питательной недостаточности

342

Масса тела.

Кратковременные изменения массы тела (МТ) чаще всего отражают колебания водного баланса, долговременные – могут свидетельствовать об изменении реальной тканевой массы, хотя и не объясняют структурных изменений. Непроизвольная потеря МТ за период более 3 месяцев является полноценным критерием пищевого статуса от легкой (<5%) до тяжелой (>7,5%) степени недостаточности питания.

Лабораторные параметры.

Снижение уровня сывороточного альбумина в большей степени характеризует тяжесть заболевания, а не степень недостаточности питания. Тем не менее, замедленное возвращение показателя к нормальным значениям после острой фазы заболевания может быть следствием неадекватного потребления энергии и белка с пищей. На уровень альбумина в сыворотке влияют два основных фактора: его динамическое перераспределение между сосудистым руслом и интерстициальным пространством, а также разведение в крови при увеличении или уменьшении объёма циркулирующей плазмы. Белки с коротким периодом полураспада – трансферрин (7 дней) и преальбумин (2 дня) так же, как и альбумин, подвержены сильному влиянию перераспределения и разведения, но они более чувствительны к изменениям пищевого статуса.

У гериатрических больных сбор анамнеза должен непременно включать показатели статуса питания.

Для пациентов, получающих противоопухолевую терапию, диагностика недостаточности питания наряду с общепринятыми критериями: непроизвольная потеря массы тела, адекватность приема пищи за последний период, индекс массы тела, тяжесть заболевания должна включать дополнительные: рост, вес и темпы потери массы тела, расположение первичной опухоли и метастазов, общее состояние, наличие отеков, физическая активность, характер проводимого лечения и его осложнения, влияние опухоли на функцию органов пищеварения, режим питания и аппетит, лабораторные показатели.

ПРОТОКОЛЫ ПИТАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ

Для осуществления питания больного необходимо придерживаться стандартных подходов, включающих:

●анализ истории болезни и питания с оценкой состава тела;

●выработку плана нутритивной терапии;

●оценку необходимости поправки к плану терапии;

●ведение документации с оценкой пищевых и клинических результатов;

●выполнение физических упражнений (лечебная физкультура, дыхательная гимнастика).

Таким образом, основным требованием является проведение систематического контроля скрининга факторов риска НН.

Способы проведения нутритивной поддержки

Нутритивная поддержка может быть проведена следующими способами:

●энтеральное питание;

●парентеральное питание;

●смешанное питание;

●дополнительное пероральное питание.

343

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Показания к проведению энтерального питания на этапах обследования и лечения онкологического больного.

Абсолютные показания для назначения больным активной нутритивной поддержки:

1.Наличие относительно быстро прогрессирующей и значимой потери массы тела (МТ) вследствие имеющегося заболевания, составляющей более 2% за неделю, 5% за месяц, 10% за квартал или более 20% за 6 мес.

2.Имеющиеся у пациентов исходные признаки гипотрофии:

●индекс массы тела (ИМТ) < 19 кг/м2 роста;

●окружность плеча (ОП) < 90% от стандарта (м < 26 см, ж < 25 см);

●гипопротеинемия < 60 г/л и (или) гипоальбуминемия < 30 г/л;

●выраженная абсолютная лимфопения < 1200.

3.Угроза развития быстро прогрессирующей трофической недостаточности:

●ожидаемая задержка восстановления естественного перорального питания более

3 дней;

●ограниченная возможность перорального питания (менее 50% от потребностей организма более 5 дней);

●существенно возросшие потребности в питательных субстратах вследствие выраженных явлений гиперметаболизма-гиперкатаболизма.

Нутритивная терапия показана даже пациентам без явного истощения, связанного с болезнью, если ожидается, что пациент не сможет поддерживать соответствующий пероральный прием пищи в течение длительного периода. В этих ситуациях нутритивная терапия должна быть начата без промедления.

Противопоказания к проведению энтерального питания на этапах обследования

илечения онкологического больного.

●непереносимость компонентов энтеральной смеси;

●острая ишемия кишечника;

●острая механическая кишечная непроходимость;

●перфорация полого органа;

●сывороточный лактат > 3 ммоль /л;

●гипоксия РаO2 < 50 мм рт. ст.;

●pCO2 > 80 мм рт.ст., ацидоз – pH < 7,2.

●отделяемое по желудочному зонду более 1200 мл/сут;

●синдром мальабсорбции или тяжелая диарея;

●синдром короткой кишки при неэффективности энтерального питания.

Энтеральное питание – процесс субстратного обеспечения организма через желудоч- но-кишечный тракт необходимыми питательными веществами путем перорального потребления или введения через зонд специальных искусственно созданных питательных смесей. Энтеральное питание – это ключевая технология, которую должны использовать врачи. На практике применяется три варианта организации такого питания: методика обогащения энтеральными диетами обычных продуктов, сипинг и зондовое питание. Сипинг – технология перорального приема энтеральных смесей, которое позволяет избежать зондирования больного, что является важным фактором в улучшении качества жизни и психологическом комфорте именно для паллиативных пациентов. Энтеральное питание поддерживает всасывательную функцию слизистой оболочки тонкой кишки и участвует в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенные микроорганизмы кишечника от системной циркуляции.

344

Оценка потребностей пациента в нутриентах

Для паллиативных пациентов, получающих системную терапию доставка белка должна быть не менее 1 г/кг/сут, но при возможности необходимо стремиться к 1,5 г/кг/сут. Энергетическое обеспечение больного следует поддерживать на уровне 20–30 ккал/кг/сут. При этом необходимо обеспечение витаминами и минералами в количествах, приблизительно равных рекомендуемой суточной норме. Использование высоких доз микронутриентов при отсутствии специфического дефицита не рекомендовано.

П р и м е ч а н и е:

●у больных с избыточной МТ и ожирением расчет потребности в субстратах осуществляется на рекомендуемую (идеальную МТ);

●при наличии выраженной гипотрофии (ИМТ<16 кг/м2) – на фактическую МТ+20%);

●после 30 лет – на каждое 10-летие потребность уменьшается на 5%.

Следует отметить, что фактические энерготраты больных не являются постоянной величиной и могут существенно изменяться даже в течение одного дня в зави¬симости от комплекса осуществляемых лечебно-диагностических мероприятий. Так, например, при наличии судорожного синдрома энерготраты могут возрастать на 30–40%, а при проведении медикаментозной седации или ИВЛ уменьшаться на 20–30%.

Общая слабость является наиболее распространенным симптомом онкологического заболевания. Из-за снижения объема движений ухудшается аппетит и усугубляется атрофия мышечной ткани. Поэтому необходимо всячески побуждать пациентов к поддержанию физической активности. В настоящее время исследований, посвященных влиянию физической активности на выживаемость, общее состояние и качество жизни диссеминированных пациентов, значительно меньше, чем у пациентов с ЗНО на ранних стадиях. Недавно опубликованные обзоры показали, что физические упражнения улучшают функциональную активность, качество жизни и сна у пациентов с прогрессирующим раком. Практически у всех пациентов с диссеминированным опухолевым процессом имеется слабость разной степени выраженности. Мало исследований посвящено положительному влиянию физической нагрузки на слабость и утомляемость именно диссеминированных пациентов, однако согласно рекомендациям Американской ассоциации онкологов (ASCO) она показана для улучшения функционального статуса и качества жизни. Несмотря на имеющиеся рекомендации, менее 30% больным с распространенным опухолевым процессом удается соответствовать действующим рекомендациям в связи со значительной коморбидностью, выраженной слабостью, отсутствием мотивации, депрессией. Пациентам необходимо дать рекомендации по выполнению ЛФК средней интенсивности по 15–30 минут в день 3–5 раз в неделю, постепенно увеличивая длительность. Показаны аэробные нагрузки длительностью 150 минут в неделю и силовые – 2 раза в неделю.

Назначение и проведение НП должно оформляться соответствующим протоколом, в котором должны быть отражены не только методы введения и название питательных смесей, но также скорость их введения, почасовой объем, суточное количество вводимых белка и энергии, а также соответствующий мониторинг контроля осуществляемой НП.

СТРАТЕГИЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПАЛЛИАТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Согласно рекомендациям ESMO от 2021 года, больным с ожидаемой продолжительностью жизни менее нескольких месяцев рекомендуется снижение инвазивности диетических вмешательств с упором на лечебное питание и сиппинговое энтеральное питание.

345

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни менее нескольких недель показан уход, ориентированный на комфорт, включая профилактику жажды, исключение жалоб, связанных с приемом пищи. При этом результат нутритивной поддержки с большой долей вероятности будет отрицательный, если у пациента ожидаемо короткая продолжительность жизни, имеется синдром системного воспаления, не поддающийся терапии, скорость потери веса высокая, отсутствуют перспективы системной терапии, у него отсутствует мотивация (он готовится к смерти) и физическая активность, применение нутритивной поддержки «затрудняет жизнь».

Несмотря на вышеописанную стратегию ESMO, по данным ESPEN, инкурабельным пациентам с невозможностью принимать пищу показано проведение парентерального питания.

За рубежом у паллиативных пациентов при наличии хронической кишечной недостаточности и прогнозируемой продолжительности жизни более 1–3 месяцев проводится домашнее парентеральное питание (ДПП), которое в нашей стране развито недостаточно. Потребности пациентов на домашнем парентеральном питании включают в себя жидкость – 30–35 мл/кг/день; энергия – 20–35 ккал/кг/день; углеводы 3–6 г/кг/день; протеины – 1,2–1,4 г/кг/день (и выше); жиры – 1 г/кг/день. При проведении ДПП на каждый грамм азота следует вводить 100–150 ккал небелковой энергии. Пациентам, нуждающимся в длительном парентеральном питании, следует вводить микроэлементы и витамины в суточных рекомендованных возрастных дозах, в особенности при нарушении всасывания в кишечнике и в тех случаях, когда пациент ничего не принимает пероральным путем.

Способы проведения энтерального питания

●Сипинг (sip feeding) – пероральный прием питательной смеси через трубочку мелкими глотками, при этом предпочтительно использовать специализированные смеси, содержащее максимальное количество питательных веществ в минимальном объеме.

●Энтеральное зондовое питание (через назогастральный или назоинтестинальный зонд).

●Энтеральное питание через стому (чрескожную эндоскопическую, лапароскопическую, лапаротомную) при длительности более 6 недель.

При отсутствии возможности пациента питаться перорально в достаточном объеме (например, при развитии дисфагии) целесообразно проведение нутритивной поддержки через зонд или гастро-/еюностому. Установка назогастрального или назоеюнального зонда является самой простой и безопасной процедурой, позволяющей наладить энтеральное питание в необходимом для пациента объеме.

Пути осуществления доступа для энтерального питания

Выбор пути для проведения энтерального питания зависит от того, в какие сроки и сможет ли пациент вернуться к пероральному питанию.

Путь проведения/ Продолжительность питания

Назогастральный или назоеюнальный зонд – до 6 недель в зависимости от материала, из которого изготовлен зонд.

Гастроили еюностома, в том числе эндоскопическая – до 1 года.

Показания для наложения стомы:

●невозможность установки назогастрального или назоинтестинального зонда;

●поражение ротоглотки;

●выраженная обструкция пищевода;

●стенозирование просвета желудка;

●поражение слизистых верхних отделов ЖКТ (например, на фоне химиотерапии);

●необходимость длительного (более 6–8 недель) зондового питания.

346

Противопоказания к энтеральному (оро- / назоинтестинальному) зондовому питанию:

●пищеводные стриктуры / дивертикулы;

●пищеводная обструкция;

●разрывы стенки пищевода;

●переломы носа.

Энтеральный путь у паллиативных пациентов является предпочтительным, однако, если он невозможен, а функция кишечника при этом сохранена, то питание осуществляют с согласия больного через зонд, введенный в желудок или тонкую кишку. Подбор оптимальной скорости введения смеси через зонд осуществляется в течении 3-5 дней. Ее следует постепенно увеличивать, начиная с 20-30 мл/ч, до скорости, при которой обеспечивается полное удовлетворение потребностей или достигается максимальная переносимость. При использовании энтерального питания имеется положительная тенденция в отношении прибавки веса, сокращения сроков продолжительности госпитализации и уменьшения числа осложнений. Если предполагаемая продолжительность жизни пациента составляет более 1 месяца, а функция глотания нарушена, следует рассмотреть возможность постановки зонда и рассмотреть вопрос последующей установки гастростомы. При установке назогастрального зонда необходимо помнить об осложнениях: возрастает риск развития синусита из-за высокой частоты контаминации околоносовых пазух, он возникает из-за отсутствия естественной аэрации носоглотки при наличии интубационной или трахеостомической трубки, затрудненной эвакуации секрета из пазух по причине преимущественно горизонтального положения тела; риск возникновения пролежней, язв и пищеводных свищей, поэтому необходимо проводить тщательный контроль стояния зонда и периодические осмотры – гастроскопия.

Классификация смесей для энтерального питания

1.По химическому составу: Полимерные:

●без пищевых волокон;

●содержащие пищевые волокна. Олигомерные Метаболически направленные:

●при сахарном диабете и стрессорной гипергликемии;

●при печеночной недостаточности;

●при почечной недостаточности;

●при дыхательной недостаточности.

Модульные

2.По физическим свойствам: Порошкообразные Жидкие, готовые к употреблению:

●эмульсии;

●суспензии.

3.По содержанию энергии:

●Изокалорические 1 мл – 1 ккал.

●Гипокалорические 1 мл < 1 ккал.

●Гиперкалорические 1 мл > 1 ккал.

4.По содержанию белка:

●Изонитрогенные 35–50 г / л белка.

●Гипонитрогенные менее 35 г / л белка.

●Гипернитрогенные более 50 г / л белка.

347

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Парентеральное питание

Под парентеральным питанием (ПП) понимают способ введения необходимых организму нутриентов непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт.

Основными составляющими парентерального питания являются:

1.Источники энергии – растворы углеводов и жировые эмульсии.

1.Растворы глюкозы – 10%, 20%, 30%.

2.Жировые эмульсии:

a)жировые эмульсии на основе длинноцепочечных триглицеридов (LCT);

b)жировые эмульсии на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов (MCT / LCT 50:50);

c)жировые эмульсии на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов с добавлением омега-3 жирных кислот (MCT / LCT / омега-3 жирные кислоты);

d)жировые эмульсии на основе только рыбьего жира (омега-3 жирных кислот).

2. Источники пластического материала для синтеза белка – растворы кристаллических аминокислот.

1.Растворы аминокислот общего назначения.

2.Растворы аминокислот специального назначения: ● дипептиды глутамина.

При назначении ПП с использованием соответствующих контейнеров с питательны-

ми смесями «три в одном» достаточно также ориентироваться на потребность больных в энергетическом обеспечении, т.к. подобные смеси являются сбалансированными по соотношению азот/ небелковые ккал. При отсутствии питательных смесей «три в одном» требуется несколько иной расчет субстратного обеспечения, ориентированный на рациональное содержание основных макронутриентов в общей энергетической квоте планируемого суточного рациона (белки 15—20%, жиры 30—35%, углеводы 50—55%). При необходимости проведения полного парентерального питания в его состав должны обязательно дополнительно включаться и эссенциальные микронутриенты, являющиеся коферментами практически всех протекающих в организме биохимических процессов: поливитаминные (Солувит, Виталипид, Церневит) и микроэлементные (Аддамель) комплексы.

Режимы парентерального питания

●Круглосуточное введение сред: оптимально для больных в стационаре; наилучшая переносимость и утилизация субстратов.

●Продленная инфузия в течение 18–20 часов: хорошая переносимость; в интервалах рекомендуется введение 5% глюкозы.

●Циклический режим – инфузия в течение 8–12 часов: удобно при домашнем парентеральном питании; хорошая переносимость после периода адаптации.

Парентеральное питание используется только в тех случаях, когда у пациента не работает желудочно-кишечный тракт и его нутритивный статус и гидробаланс невозможно поддерживать с помощью различных методов энтерального питания.

Дополнительное пероральное питание – это вид лечебного питания, предполагающий самостоятельное потребление пациентом специализированных смесей с целью повышения белково-энергетической ценности суточного рациона. Дополнительное пероральное питание (ДПП) может назначаться в комплексе предоперационной подготовки, в послеоперационном периоде, при проведении лучевого и лекарственного лечения, а также с паллиативной целью. Его основной задачей является повышение белково-энергетической ценности суточного рациона. Среди положительных эффектов данного вида НП у паци-

348

ентов с нутритивной недостаточностью обсуждается возможность повышения количества потребляемых энергии и белка, массы тела, снижение выраженности дыхательных расстройств, улучшение эмоционального фона, аппетита и общего качества жизни. У пациентов, подлежащих хирургическому лечению, ДПП способствует снижению общего числа осложнений, частоты развития инфекций и сроков пребывания в стационаре. ESPEN подразделяет все смеси для ДПП на сбалансированные (nutritionally complete) и несбалансированные (nutritionally incomplete). К первому виду относят смеси, содержащие необходимое количество макро- и микронутриентов в концентрациях и соотношении, приемлемых для большинства здоровых людей. Они могут быть единственным источником пищи

втечение длительного времени, хотя сообщается, что теоретически возможно развитие дефицита витаминов В1, В6, С, D, K, железа, кальция и магния при употреблении их из расчета по калоражу ≤ 2000 ккал/сут. В составе несбалансированных смесей для ДПП может быть повышено содержание определенных специфических нутриентов, а концентрация других, наоборот, снижена. Это делает их применение приемлемым только у особых категорий пациентов – при заболеваниях печени, почек, легких, сахарном диабете, хотя

винструкциях к некоторым из них (Нутрикомп Дринк Диабет, Нутрикомп Дринк Ренал) указывается, что они длительное время могут быть единственным источником питания.

Потеря аппетита и изменение внешности вследствие кахексии представляют собой крайне тревожные симптомы, как для пациентов, так и для членов семьи. Пациентам, которые в состоянии принимать пищу, следует рекомендовать частые приемы небольших количеств высококалорийной пищи (например, яйца, жидкие пищевые добавки). Для улучшения питания следует выбирать блюда, которые требуют меньших усилий при приготовлении (например, в микроволновой печи). Для пациентов с анорексией оптимальными являются фармакологические методы лечения, преимущественно направленные на стимуляцию аппетита. С этой целью могут использоваться прогестагены и глюкокортикостероиды. Прогестагены (мегестрола ацетат) является синтетическим прогестагеном, благотворно влияет на аппетит и общий вес. Глюкокортикостероиды (ГКС) хорошо известны как препараты, стимулирующие аппетит у онкологических больных. На сегодняшний день нет четких рекомендаций касательно оптимальных доз и продолжительности лечения ГКС. Большинство исследователей применяли преднизолон 20–40 мг/ сут или дексаметазон в эквивалентных дозах (3–4 мг/сут) на протяжении 2–4 недель.

Оценка эффективности нутритивной поддержки осуществляется в заданные сроки по следующим показателям:

●Общий белок сыворотки крови 1 раз в 5–7 дней.

●Альбумин сыворотки крови 1 раз в 5–7 дней.

●Гемоглобин 1 раз в 5–7 дней.

●Лимфоциты периферической крови 1 раз в 5–7 дней.

●Масса тела и ИМТ тела 1 раз в 7–10 дней.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Экспериментальные и клинические исследования последних лет, раскрыв механизмы нутритивной недостаточности и кахексии у онкологических больных, убедительно показали, что рациональная эффективная нутритивная терапия, соответствующая потребностям в энергии и конкретных нутриентах (белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах) на разных стадиях болезни, позволяет ощутимо улучшить результаты противоопухолевого лечения, снизив число осложнений и повысив переносимость. Кроме того, получение достаточного количества питательных веществ позволяет пациентам

349

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/