5 курс / Паллиативная помощь / Gerontologia_Sovershenstvovanie_palliativnoy_pomoschi_pozhilym_lyudyam

Библиография

1.Active ageing: a policy framework.

Geneva, World Health Organization, 2002 (document WHO/NMH/NPH/02.8) (www.who.int/hpr/ageing/Active AgeingPolicyFrame.pdf, accessed 22 July 2003).

2.Palliative care – the solid facts.

Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004.

Старение населения

В европейских и других развитых странах происходит старение населения (рис. 1) (1). Совершенствование общественного здравоохранения, включая профилактику и лечение инфекционных болезней, а также другие достижения привели к значительному снижению доли смертельных исходов, приходящихся на детей и лиц молодого возраста. Люди стали жить дольше, благодаря чему доля населения старше 60 лет повысилась и будет продолжать расти в течение ближайших 20 лет (таблица 1) (2). При этом доля пожилых людей в населении разных стран будет различной. В Японии, например, более четверти всего населения будет старше 65 лет, в США – каждый шестой.

При переходе за рубеж 65-летнего возраста люди

Таблица 1 – Процент населения старше 60 лет в 2000 г. и прогноз на 2020 г.

Источник: Организация Объединенных Наций (3).

теперь продолжают жить в среднем еще 12–22 года, при этом наиболее высокая ожидаемая продолжительность жизни характерна для Франции и Японии. Также растет доля людей старше 80 лет. В Германии, Италии, Соединенном Королевстве, Франции и Японии люди, достигшие этого возраста составляют 4% населения (3).

Источник: World population ageing 1950–2050 (1).

Рис. 1 – Старение населения: доля населения в возрасте 60 лет и старше

Прогнозируется, что остальные страны последуют по этому же пути, хотя и менее быстрыми темпами. Данные по смертности в Англии и Уэльсе показывают резкое увеличение доли случаев смерти, приходящихся на наиболее преклонный возраст (рис. 2) (5).

0–4 года 5–19 лет 20–44 года 45–64 года 65–74 года

75 лет и старше

Источник: Офис национальной статистики (4)

Рис. 2 – Распределение смертности по возрастным группам, Англия и Уэльс, 1911–2000 гг.

Женщины живут достоверно дольше мужчин, по некоторым данным – в среднем не менее, чем на шесть лет. Таким образом до 80-летнего возраста доживает почти вдвое больше женщин, чем мужчин.

Изменение эпидемиологии болезней

По мере старения населения меняется картина болезней, от которых люди страдают и которые приводят к их смерти. Все больше людей умирают в результате тяжелых хронических заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения (включая инсульт), респираторные заболевания и злокачественные опухоли (таблица 2) (5). Иногда бывает трудно с определенностью квалифицировать то или иное заболевание как основную причину смерти, поскольку пожилые люди нередко одновременно страдают от целого ряда болезней, которые в совокупности приводят к смертельному исходу. Примером системати-

Таблица 2 – Основные причины смерти, прогнозируе-

мые на 2020 г., в сравнении с 1990 г.

Источник: Murray & Lopez (5).

чески недостаточно выявляемого состояния является деменция.

Еще не вполне ясно, насколько неизбежно увеличение продолжительности жизни сопровождается удлинением периода инвалидности на ее финальных стадиях (6). Некоторые недавно полученные научные данные и прогнозы свидетельствуют о снижении уровня инвалидности в последующих когортах пожилых людей, что дает повод для оптимизма (7). Однако, раз больше людей доживает до

преклонного возраста и поскольку по мере старения риск развития хронических болезней повышается, то и общее число страдающих ими людей также увеличится. Это означает, что потребности в оказании помощи в финальном периоде жизни неминуемо возрастут. Женщины чаще страдают от сочетанных хронических расстройств, таких как деменция, остеопороз и артрит, что может обусловливать инвалидность в течение большей части их «дополнительных» лет жизни (8).

Старение тех, кто осуществляет уход

По мере старения населения и снижения показателей фертильности происходит уменьшение доли молодых людей в населении. Поэтому повышается средний возраст людей, осуществляющих домашний уход за престарелыми – особенно женщин, кому традиционно принадлежит главная роль в уходе и помощи пожилым людям в конце жизни. По мере уменьшения пропорции людей трудоспособного возраста по отношению к пожилым, женщинам (и мужчинам) становится все труднее находить время для оказания необходимой помощи и заботы (рис. 3). Семьи уменьшаются в размере, часто становятся географически разобщенными, их состав все больше варьирует, они испытывают влияние растущего уровня миграции, учащения разводов и внешних социальных факторов. За редкими исключениями, семьи всемерно стремятся обеспечить наилучший уход за своими близкими, находящимися в преклонном возрасте. Однако разные системы здравоохранения в разной степени предоставляют помощь семьям в домашних условиях или финансируют дома престарелых для ухода за

людьми в финальном периоде жизни. Для определенной категории семей обеспечение постоянного ухода за престарелым родственником может быть связано со слишком тяжелым финансовым бременем. Для пожилых женщин непосильной ношей может стать уход за супругом, которого ей предстоит пережить (9).

Финансовые последствия для систем здравоохранения

Вне всякого сомнения, растущее число пожилых людей потребует от систем здравоохранения оказания более эффективной и чуткой помощи в финальном периоде жизни. Тем не менее, старение населения необязательно означает, что стоимость ухода за людьми в последние годы их жизни в конце концов истощит финансовые ресурсы здравоохранения (10).

Системы здравоохранения разных стран уже и так существенно отличаются в отношении доли валового национального продукта, затрачиваемой на оказание медицинской помощи пожилым людям. Международные сравнения выявляют отсутствие последовательной зависимости этого показателя от доли пожилых людей в населении. Достижения медицины все в большей степени позволяют продлевать продолжительность жизни в пожилом возрасте, что зачастую рассматривается как

источник дополнительных расходов. Недавние исследования в США, тем не менее, показали, что бо’льшие расходы не ассоциируются с более высоким качеством помощи, лучшим доступом к ней, лучшими результатами или степенью удовлетворенности качеством стационарного лечения (11, 12). Опросы серьезно больных пациентов также показали, что более трети из них, отдающих предпочтение паллиативному или «комфортному» лечению, полагают, что оказываемая им медицинская помощь не соответствует их желаниям.

Такие несоответствия между предпочтениями пациентов и фактической медицинской тактикой ассоциируются с более высокой стоимостью медицинской помощи, но также и с повышением показателя выживаемости пациентов из расчета данных на один год (13). По-видимо- му, задачей здравоохранения, должен быть не поиск «экономного» решения вопросов, выдвигаемых технологией и процессами старения населения, а предоставление пациентам в различных ситуациях такого пакета услуг, который бы соответствующим образом учитывал их желания.

Разнообразие условий оказания помощи

Вбольшинстве стран пожилые люди продолжают жить у себя дома, несмотря на существующие различные возможности предоставления им долговременного ухода (рис. 4).

ВАвстралии и Германии каждый пятнадцатый из людей преклонного возраста проживает в учреждениях по уходу за престарелыми, в Соединенном Королевстве – каждый двадцатый. В некоторых других странах этот показатель выше (14). Так, в США около половины людей старше 80 лет тот или иной период жизни проводят в

доме престарелых. В Соединенном Королевстве большая’ часть финансирования оказания помощи в ста-

ционарных хосписах обеспечивается благотворительными взносами, в то время как в США подобные услуги финансируются федеральной программой «Medicare». Характер функционирования различных структур для обеспечения ухода и эффективность предоставляемой ими помощи неизбежно влияет на деятельность других структур. Так, например, недостаток персонала и навыков оказания паллиативной помощи в домашних усло-

Источник: Ribbe et al. (14).

Рис. 4 – Место проживания людей старше 65 лет в четырех странах

виях и в домах престарелых может способствовать повышению частоты госпитализации пациентов в финальном периоде жизни.

Таким образом, развитые страны сталкиваются с весьма схожими проблемами и могут учиться на опыте друг друга, накопленном в различных областях.

Библиография

1.World population ageing 1950–2050. New York, United Nations Population Division, 2002.

2.Anderson GF, Hussey PS. Health and population aging: a multinational comparison. New York, Commonwealth Fund, 1999.

3.United Nations world population prospects population database.

New York, United Nations Population Division, 2002 (http://esa.un.org/unpp/index.asp ?panel=1, accessed 22 July 2003).

4.Office of National Statistics.

Mortality statistics. General review of the Registrar General on Deaths in England and Wales 1997, Series DH1, No. 30.

London, Stationery Office, 1999.

5.Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by causes 1990–2020. Global burden of disease study. Lancet, 1997, 349:1498–1504.

6.Andrews GR. Promoting health and function in an ageing population. British Medical Journal,

2001, 322:728–729.

7.Manton KG et al. Chronic disability trends in elderly United States populations 1982 – 1994.

Proceedings of the National Academy of Sciences, 1997, 94:2593–2598.

8.Mathers CD et al. Healthy life expectancy in 191 countries. Lancet, 2001, 357(9269):1685–1691.

9.One final gift. Humanizing the end of life for women in America. Washington, DC, Alliance for Aging Research, 1998 http://www.agingresearch.org /brochures/finalgift/welcome.html , accessed 22 July 2003)

10.Seven deadly myths. Uncovering the facts about the high cost of the last year of life. Washington, DC, Alliance for Aging Research (www.agingresearch.org/brochur e s / 7 m y t h s / 7 m y t h s . h t m l , accessed 22 July 2003).

11.Fisher ES et al. The implications of regional variation in Medicare spending. Part 1. The content, quality and accessibility of care.

Annals of Internal Medicine,

2003, 138:273–287.

12.Fisher ES et al. The implications of regional variation in Medicare spending. Part 2. Health outcomes and satisfaction with care.

Annals of Internal Medicine,

2003, 138:288–298.

13.Teno JM et al. Medical care inconsistent with patients’ treatment goals: association with 1- year Medicare resource use and survival. Journal of the American Geriatrics Society, 2002, 50:496–500.

14.Ribbe MW et al. Nursing homes in 10 nations: a comparison between countries and settings. Age and Ageing, 1997, 26 (Suppl. 2):3–12.

Паллиативная помощь

По определению, данному Всемирной организацией здравоохранения в 2002 г. (1), паллиативная помощь – это…

«… подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемой смертельного заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению и точной оценке возникающих проблем и проведению адекватных лечебных вмешательств (при болевом синдроме и других расстройствах жизнедеятельности), а также оказанию психосоциальной и моральной поддержки».

Паллиативная помощь направлена на устранение боли и других мучительных симптомов, утверждает ценность жизни, но относится к смерти как к естественному событию, не стремясь ни к ускорению, ни к отсрочке ее наступления. Паллиативная помощь включает психологическую и моральную поддержку, направленную на то, чтобы помочь больному сохранять в максимально возможной степени активную жизнь до последнего дня. Система поддержки для близких больного призвана помочь им справляться с трагической ситуацией, при необходимости – с применением психологического консультирования после смерти больного. Используя комплексный подход, паллиативная помощь чутко реагирует на нужды больных и их близких. Она способствует улучшению качества жизни и может оказать позитивное влияние на течение заболевания. Ее применение можно начинать на ранних стадиях заболевания параллельно с другими видами лечения, направленными на продление жизни (например, химиотерапией или лучевой терапией). Паллиативная помощь включает диагностические мероприятия, необходимые для максимально точной оценки характера клинических осложнений, вызывающих страдания больного, и их адекватного лечения (1, 2).

Паллиативную помощь следует оказывать по мере возникновения потребностей, до того как симптомы станут неконтролируемыми. Она не должна быть исключительным приоритетом специализированных бригад или служб паллиативной помощи либо хосписов, которые предоставляют ее больному лишь после отмены

всех остальных видов лечения. Необходимо обеспечить возможность оказания паллиативной помощи в любых условиях, в качестве неотъемлемой части общей системы медицинского обслуживания.

Потребности пожилых людей в финальном периоде жизни

Не удивительно, что большинство случаев смерти в европейских и других развитых странах происходит среди людей старше 65 лет. Несмотря на это, вопрос о потребностях этой группы населения в услугах паллиативной помощи сравнительно мало изучен. Пожилые люди несомненно имеют особые нужды, поскольку свойственные им нарушения здоровья носят не такой характер, как у более молодых, и зачастую отличаются повышенной сложностью.

У пожилых людей чаще возникают сочетанные расстройства здоровья различной степени тяжести.

Онкологические заболевания

Онкологические заболевания включают многие виды злокачественных новообразований, обусловливающих различную симптоматику в зависимости от пораженного органа или системы. Частота этого вида патологии повышается с возрастом, три четверти случаев смерти от злокачественных новообразований приходится на людей старше 65 лет. Наиболее распространенные злокачественные опухоли у женщин – это рак молочной железы, рак легких и рак толстого кишечника, у мужчин – рак легких, предстательной железы и толстого кишечника. Рак молочной железы и рак предстательной железы отличаются более благоприятным прогнозом по сравнению с раком кишечника и в особенности легких. Индивидуальный прогноз зависит от стадии развития опухоли на момент выявления, а также от того, насколько она поддается лечению, которое может включать

15

применение хирургических методов, лучевой терапии и/или химиотерапии. Как правило, удовлетворительный уровень жизнедеятельности больных сохраняется вплоть до финальной стадии заболевания, когда оно перестает реагировать на проводимое лечение (рис. 2), однако пациенты часто нуждаются в значительной психологической поддержке, информации и внимании с момента установления диагноза. Результаты проведенных исследований в целом показывают, что для онкологических больных, получающих паллиативную помощь и пользующихся внимательным отношением со стороны медицинских работников с момента установления диаг-

ноза, характерен больший интерес к получению информации, стремление к участию в процессе принятия решений и более высокий уровень психосоциальной адаптации к своему состоянию.

Сердечная недостаточность

Сердечной недостаточностью страдает более 10% людей в возрасте старше 70 лет. При этом вероятность смертельного исхода в течение пяти лет составляет 80%, это более плохой прогноз, чем для многих видов злокачественных опухолей. Течение болезни часто характеризуется периодическими мучительными обострениями в виде усиления одышки и болей, с последующим постепенным полным или неполным возвратом к исходному состоянию функций (5). Смертельный исход наступает в результате постепенного ухудшения состояния либо во время обострения (рис. 3). Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении сердечной недостаточности, в частности в купировании обострений, пациенты и их близкие нередко испытывают трудности в понимании и осуществлении сложного комплекса лекарственных назначений (6). Больные с сердечной недостаточностью имеют менее точные представления о своем диагнозе и прогнозе. По-видимому, имеет место недостаточное информирование пациентов медицинскими работниками, отчасти вследствие сложности прогнозирования и нежелания обсуждать данный вопрос (7). В этом отношении ситуация отличается в худшую сторону по сравнении с онкологическими больными, получающими более полноценную информацию и поддержку.

Деменция

Проявления деменции наблюдаются у 4% людей старше 70 лет. При переходе за 80-летний рубеж этот показатель повышается до 13% (8). Срединное значение продолжительности жизни пациентов с момента установления диагноза составляет восемь лет, и в течение этого периода происходит прогрессивное снижение функциональных возможностей и уровня психической ориентировки (рис. 4).

Типичная симптоматика включает психическую дезориентацию, недержание мочи, боль, подавленное настроение, запоры и потерю аппетита. Постепенное раз-

рушение личности больного оказывает тяжелое эмоциональное воздействие на его близких, уход за ним требует значительных усилий. Оказание помощи больным с деменцией, неспособным к сознательному волеизъявлению, влечет множество этических проблем (9). Среди них – вопросы, связанные с рациональным применением антибиотиков при пневмонии, а также зондового питания и введения жидкостей. При этом следует отметить, что деменция фигурирует в качестве основного диагноза лишь у менее 1% пациентов стационарных хосписов (10).

Нужды людей, осуществляющих уход

Значение тех, кто осуществляет повседневный уход за тяжело больными людьми пожилого возраста, стали в полной мере учитывать лишь сравнительно недавно, и имеется относительно мало достоверных сведений об их потребностях. Их функции могут значительно варьировать, включая обеспечение личной гигиены больного (мытье, помощь в переодевании, отправлении естественных потребностей) и порой требуя значительных физических усилий (поднимание больного). Этот вид ухода обычно падает на плечи близких родственников, часто проживающих совместно с больным, движимых стремлением помочь близкому им человеку и сохранить для него возможность жить в домашних условиях. Однако тяжелое бремя такого ухода может со временем стать причиной противоречивой эмоциональной реакции лиц, осуществляющих уход, на изменения личности и поведения больного, ограничивает диапазон их жизненных возможностей, а также может приводить к истощению денежных ресурсов. Длительный уход за тяже-

лобольными родственниками – это тяжелый труд без оплаты и поддержки, который может неблагоприятно сказываться на здоровье, благополучии и материальной обеспеченности людей, которые в нем заняты (11).

Новый взгляд на паллиативную помощь

Системы здравоохранения должны гибко реагировать на растущие потребности в помощи, обусловленные старением населения.

В частности, необходимо изменить отношение к паллиативной помощи. Традиционно, паллиативную помощь оказывают, главным образом, больным со злокачест-

венными новообразованиями, отчасти вследствие более предсказуемого характера течения онкологических заболеваний, что облегчает выявление потребностей и планирование помощи для пациентов и их семей. Такой подход породил представление о том, что оказание паллиативной помощи – удел специализированных служб и имеет значение лишь в последние недели жизни больного (рис. 5).

На самом деле у пациентов и их семей неоднократно возникают проблемы на любой стадии многолетнего за-

болевания, и они нуждаются в помощи в тот самый момент, а не только непосредственно перед наступлением смертельного исхода. Принцип оказания паллиативной помощи и ухода параллельно с основным лечением заболевания, хотя и очевидный для самих больных и их близких, некоторым медицинским специалистам представляется радикальной переменой (рис. 6). В дополнение к уходу за больными в явно терминальной стадии заболевания системы здравоохранения должны найти

«Каждый человек имеет право на … обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам».

Всеобщая декларация прав человека, Статья 25

возможность оказания на протяжении многих лет помощи людям, страдающим тяжелыми хроническим заболеваниями или сочетанными хроническими нарушениями, с учетом неопределенности срока наступления смерти (12).

Автономия и выбор

Вне зависимости от тяжести и многообразия расстройств и степени неопределенности прогноза, автономия пациента остается одним из ключевых прав человека и ее соблюдение должно быть основной этической нормой для общества и медицинских служб. Этот принцип вошел в современную концепцию «помощи, ориен-

Помощь, ориентированная на пациента, основана на соблюдении принципа уважения ценностей и предпочтений людей, предоставлении четкой и понятной информации, обеспечении автономии в принятии решений, а также удовлетворении потребности в физическом комфорте и эмоциональной поддержке (13).

тированной на пациента», усилия по внедрению которой предпринимают в настоящее время многие системы здравоохранения и которая подчеркивает необходимость строить медицинскую помощь на основе ценностей и предпочтений самих людей.