Тема 7.1. Паллиативная медицинская помощь План

1. Понятие и принципы паллиативной помощи.

2. Хосписное движение.

3. Роль сестринского персонала в оказании помощи обречённому пациенту, его родным и близким.

4. Эмоциональные стадии горевания.

1. Понятие и принципы паллиативной помощи.

Начало XXI века знаменуется глобальным старением населения, ростом онкологической заболеваемости, распространением СПИДа, увеличением числа больных с хроническими прогрессирующими заболеваниями, что приводит к появлению большой группы инкурабельных больных, испытывающих сильнейшие страдания и нуждающихся в адекватной комплексной медико-социальной помощи.

Сегодня в мире ежегодно умирают 55 миллионов людей, заболевают раком 10 млн. человек (2000 г.). Предполагается, что в 2020 году число заболевших увеличится до 15 млн., а в 2050 году - до 24 млн.

Что такое паллиативная помощь. Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium», что имеет значение «маски» или «плаща». Это определяет то, чем по существу является паллиативная помощь: сглаживание – сокрытие проявлений неизлечимой болезни и/или обеспечение плаща-покрова для защиты тех, кто остался «в холоде и без защиты».

В 1970-е годы небольшая группа экспертов под покровительством Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) начинает движение за развитие паллиативной помощи более чем в 40 государствах, ведущими среди которых являются Швейцария, США, Великобритания, Канада, Голландия, Бельгия, Франция и Австралия. Паллиативная помощь принимает статус специальной дисциплины со своими правами, академическими и клиническими позициями, специализированными научными исследованиями и литературой, комплексными программами развития.

В 1996 году паллиативная помощь была включена в Index Medicus под термином «паллиативная помощь» в дополнение к имеющимся определениям «терминальная помощь» (в 1968 году) и «хоспис» (в 1980 году).

В Австрии, Канаде, Великобритании и США создаются академические структуры паллиативной помощи. Основываются Европейская, Американская и Канадская ассоциации паллиативной помощи, а также различные национальные и неправительственные организации, предметом деятельности которых полностью или частично является паллиативная помощь.

Инициатором рождения системы паллиативной помощи как помощи инкурабельным раковым больным является Всемирная организация здравоохранения. В начале 80-х отдел онкологии ВОЗ начал развитие глобальной инициативы по внедрению мероприятий, обеспечивающих адекватное обезболивание и доступность опиоидов для больных раком во всем мире. В связи с быстрым ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями во всем мире, в 1982 году ВОЗ объявляет о необходимости создания нового направления здравоохранения и предлагает определение паллиативной помощи. В соответствии с этим определением паллиативной называлась «активная всесторонняя помощь пациентам, чьи болезни больше не поддаются лечению, первостепенной задачей которой является купирование боли и других патологических симптомов и решение социальных, психологических и духовных проблем больных.

В прежнем определении ВОЗ (1982) паллиативная помощь определялась как помощь больным, радикальное лечение которым уже не показано. Эта формулировка суживала определение паллиативной помощи, и она должна была трактоваться как помощь на последних стадиях заболевания. Сегодня, однако, общепризнанно, что принципы паллиативной помощи должны быть применены как можно раньше в случае любого хронического, в конечном счете, инкурабельного заболевания. Это изменение появилось благодаря новому пониманию того, что проблемы, возникающие в конце жизни пациента, зарождаются уже на ранних стадиях болезни.

В связи с «выходом на арену» СПИДа, стремительным постарением населения и продолжающимся нарастанием числа больных злокачественными новообразованиями и другими прогрессирующими заболеваниями в 2002 году ВОЗ расширила свой подход к определению паллиативной помощи. В то время как ранее паллиативной помощью считалось симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями, сейчас это понятие распространяется на пациентов с любыми инкурабельными хроническими заболеваниями в терминальной стадии развития, среди которых, конечно, основную массу составляют онкологические больные.

Подход ВОЗ к определению паллиативной помощи также был расширен в другом направлении. Купирование болевого синдрома все еще остается важным компонентом, но, ни в коем случае не единственным. Другие физические, эмоциональные и духовные потребности больного считаются также важными аспектами паллиативной помощи.

Кроме того, в новом определении ВОЗ объектом помощи является не только сам пациент, оно включает в себя понятие здоровья и благополучия членов семьи и других лиц, ухаживающих за больным. Оно выходит за рамки периода оказания помощи больному во время болезни и включает в себя необходимость поддержки близких и после смерти пациента, которые переживают тяжелую утрату. Эти положения собраны в самом последнем определении паллиативной помощи ВОЗ:

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.  Паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимым больным, страдающим от существенного ограничения физических и психических возможностей и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) трактует паллиативную помощь так: "Активная всеобъемлющая помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем. Целью паллиативной помощи является достижение возможно наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей". Даже когда возможности для интенсивного лечения исчерпаны, и шансов на выздоровление нет, человек не должен оставаться без помощи и поддержки. Большое значение при этом имеет гуманное отношение самого общества к людям, обреченным на смерть вследствие своего тяжелого заболевания. Таким людям, безусловно, требуется больше заботы, чуткости и уважения со стороны окружающих.

КОМУ ОКАЗЫВАЕТСЯ ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ?

Паллиативная медицинская помощь оказывается больным с различными формами хронических прогрессирующих заболеваний. К таковым в первую очередь необходимо отнести пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований. Согласно данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется более 10 миллионов случаев онкологических заболеваний (не считая рецидивов). Большинство неизлечимых больных – пожилые люди, страдающие также от многих других недугов. По статистике, в Российской Федерации более 70% случаев онкологических заболеваний диагностируется именно у людей в возрасте от 60 лет и старше. Концепция паллиативной помощи состоит в том, что при неизлечимой болезни на передний план выходят борьба с болью, решение психологических, социальных и духовных проблем пациентов. Таким образом, целью паллиативной помощи становится достижение максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни больных и их семей. В паллиативной помощи в первую очередь нуждаются: - инкурабельные (неизлечимые) онкологические больные; - пациенты, перенесшие инсульт;

- больные в терминальной стадии СПИДа.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

• облегчать боль и другие причиняющие страдание и дискомфорт симптомы; • формировать отношение к умиранию как к естественной фазе жизненного цикла; • оказывать психологическую и духовную помощь пациентам; • обеспечивать максимально активный образ жизни до самой кончины; • поддерживать родных и близких пациента в период болезни, и непосредственно после тяжелой утраты; • использовать комплексный подход для удовлетворения потребностей пациентов и их родственников, в том числе, при необходимости, непосредственно после утраты. • повышать качество жизни в целом, что может положительно повлиять на течение болезни; • проводить исследования с целью поиска более эффективных методов решения вышеизложенных задач.

ПРАВО НЕ БЕСПЛАТНУЮ ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

Право на бесплатную медицинскую помощь гарантировано 41-й статьей Конституции. Паллиативная медицинская помощь оказывается в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи бесплатно за счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации. Это значит, что паллиативная медицинская помощь оказывается не в рамках обязательного медицинского страхования, и для ее получения полис ОМС не нужен.  Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими соответствующее обучение, и представляет собой комплекс медицинских мер, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Оказание паллиативной медицинской помощи осуществляется медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения с учетом права пациента на выбор медицинской организации и врача. Оказание паллиативной медицинской помощи осуществляется врачами по паллиативной медицинской помощи, при взаимодействии с врачами-специалистами по профилю основного заболевания пациента и другими врачами-специалистами. Медицинские работники, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, руководствуются рекомендациями врачей-специалистов, прошедших обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи.

НАПРАВЛЕНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

Направление больных в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, осуществляют врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи-специалисты по профилю основного заболевания больного. В медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, осуществляется проведение лечебных мероприятий, определение медицинских показаний для направления больного на стационарное лечение, при наличии медицинских показаний организуется консультация врачей-специалистов. При отсутствии возможности оказания больному паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара пациент в плановом порядке направляется в медицинскую организацию, имеющую в своем составе отделение или центр паллиативной медицинской помощи.

СРОК ОЖИДАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Срок ожидания паллиативной медицинской помощи соответствует срокам ожидания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и стационарной.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Паллиативная медицинская помощь может оказываться амбулаторно, в режиме дневного стационара или круглосуточного стационара и реализовывать следующие функции:

Условия оказания	Функции
Кабинет паллиативной медицинской является структурным подразделением поликлиники. Медицинская помощь оказывается амбулаторно, то есть в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение	• оказание паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому; • обследование, динамическое наблюдение больных, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи; • выписка рецептов лекарственных средств, содержащих наркотические и психотропные вещества, из списка II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681, в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации от 12 февраля 2007 г. № 110; • направление больных в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях; • организация консультаций больных врачом-специалистом по профилю основного заболевания больного и врачами других специальностей; • оказание консультативной помощи врачам других специальностей по вопросам паллиативной помощи больным; • разработка и проведение мероприятий по повышению доступности и качества паллиативной помощи и внедрение в практику новых эффективных и безопасных методов улучшения качества жизни больных; • оказание социально-психологической помощи больным и их родственникам, обучение родственников навыкам ухода за больными; • иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Дневной стационар. Может быть структурным подразделением поликлиники или больницы Медицинская помощь оказывается в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения	• оказание паллиативной медицинской помощи больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения; • выписка рецептов лекарственных средств, содержащих наркотические и психотропные вещества, из списка II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681, в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г. № 110; • проведение больным, выписанным из стационара, лечебных мероприятий, требующих наблюдения в течение нескольких часов без круглосуточного нахождения в Медицинской организации; • разработка и проведение мероприятий по повышению доступности и качества паллиативной помощи и внедрение в практику новых эффективных и безопасных методов улучшения качества жизни неизлечимых больных; • оказание социально-психологической помощи больным и их родственникам, обучение родственников навыкам ухода за тяжелобольными; • иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отделение паллиативной медицинской. Медицинская помощь оказывается стационарно в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение;	• оказание паллиативной медицинской помощи больным в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение; • выписка рецептов лекарственных средств, содержащих наркотические и психотропные вещества, из списка II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681, в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г. № 110; • направление больных, выписанных из стационара, под наблюдение Медицинской организации, оказывающей паллиативную помощь в амбулаторных условиях; • оказание консультативной помощи медицинским организациям по вопросам паллиативной медицинской помощи; • разработка и внедрение в практику новых эффективных и безопасных методов улучшения качества жизни больных; • проведение комплекса мероприятий по медицинской реабилитации больных; • оказание психологической помощи больным и членам их семей на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности; • консультации и семинары для родственников, осуществляющих уход за больными при заболеваниях, требующих оказания паллиативной медицинской помощи; • иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Оснащение кабинета, дневного стационара, отделения паллиативной медицинской помощи осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным Порядком оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 14 апреля 2015 г. N 187н.