4 курс / Оториноларингология / Трахеостомия_современные_технологии_Сухоруков_В_П_
.pdfВентиляция легких неоправданно большими дыхательными объемами может сопровождаться попаданием воздуха в желудок, раздуванием желудка попавшими в него газами с возможной последующей регургитацией и аспирацией жидкого содержимого желудка.
Длительное проведение ИВЛ может сопровождаться различными нарушениями гемодинамики.
Продолжительная ИВЛ (особенно у пациентов пожилого и старческого возраста) быстро приводит к угнетению автоматизма дыхательного центра и к тяжелой дезадаптации, что может проявляться стойким апноэ при попытках прекратить ИВЛ.
Длительная ИВЛ (особенно при неглубоком наркозе и при недостаточной антиноцицептивной блокаде) может вызвать образование в пищеварительном тракте стрессовых язв с тяжелым кровотечением.
Профилактика: поддержание во время ИВЛ достаточной глубины наркоза и обезболивания, введение в желудок антацидных средств (жженая магнезия, альмагели, блокаторы гистаминовых Н2рецепторов - циметидин и др.).
Длительное нахождение интубационной трубки в верхних дыхательных путях может осложниться афонией или охриплостью голоса после экстубации, болями в горле, отеком трахеи, развитием гранулем, изъязвлений тканей, соприкасающихся с трубкой, вплоть до их некроза и эрозивного кровотечения, в отдаленном периоде - развитием фиброзно-некротического ларинготрахеобронхита с исходом в стенозирующий ларинготрахеит.
ПОКАЗАНИЯ К ПРЕКРАЩЕНИЮ ИВЛ И ЭКСТУБАЦИИ ТРАХЕИ
Прекращение ИВЛ, экстубация трахеи и переход к спонтанному дыханию являются одним из ответственных моментов проведения длительной ИВЛ. Ошибка на этом этапе может полностью ликвидировать достигнутый лечебный эффект.
Главное условие прекращения ИВЛ - купирование дыхательной недостаточности и нормальный газообмен в легких при самостоятельном дыхании. При дыхании атмосферным воздухом РаО2 должно быть не менее 80 мм рт.ст., SаO2 - порядка 90%, РаСО2, частота сердечных сокращений и дыхательных движений, АД должны находиться в границах нормы.
При переводе на спонтанное дыхание и при проведении экстубации трахеи больной должен быть способен создавать усилие вдоха с разрежением не менее 20 см вод.ст.
После прекращения длительной ИВЛ экстубация трахеи должна проводиться не ранее чем через 2-3 часа после восстановления у больного самостоятельного дыхания, причем в это время не должно быть признаков нарастающего дыхательного утомления и истощения, проявлений дыхательной
недостаточности, должны сохраняться нормальный газообмен в легких и стабильная гемодинамика.
Период адаптации больного к самостоятельному дыханию зависит от многих причин: длительности ИВЛ, характера патологии и др. Он может быть коротким, но может составить и несколько суток, потребовать вспомогательного дыхания, тренировки дыхательных мышц и постепенного перехода к самостоятельному дыханию.
Для проведения постепенной адаптации к спонтанному дыханию и для постепенной тренировки дыхательных мышц удобно использовать подсоединяемый к интубационной трубке Т - образный широкий коннектор. Через отверстие одного конца этого коннектора при прекращении ИВЛ больной может самостоятельно дышать, через отверстие другого конца вдыхаемый больным атмосферный воздух может обогащаться кислородом или проводится ИВЛ (первый конец коннектора при этом закрывается специальной пробкой).
Важнейшими клиническими критериями, допускающими экстубацию, являются:
-полное восстановление сознания больного
-способность больного выполнять инструкции врача
-адекватное, без признаков нарастающего истощения самостоятельное дыхание больного атмосферным воздухом в течение 2-3 часов после отключения респиратора
-наличие реакции больного на интубационную трубку в трахее
-отсутствие гемодинамических расстройств и анемии
Перед экстубацией трахеи должен быть выполнен тщательный туалет дыхательных путей. У врача должна быть полная уверенность в их проходимости.
В тех случаях, когда в течение 3-7 суток отсутствует тенденция к восста-новлению самостоятельного дыхания, ИВЛ с ороили назотрахеальной интубацией заменяют ИВЛ через трахеостому.
ЛИТЕРАТУРА
1.Арапов Д.А., Исаков Ю.В. Трахеостомия в современной клинике. - М.:
Медицина, 1974. - 207 с.
2.Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. - М.: Медицина, 1984. - 510 с.
3.Гологорский В.А. Дыхательная недостаточность // Руководство по клинической реаниматологии / Под редакцией А.А.Бунятяна. - М.:
Медицина, 1974. - 207 с.
4.Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность: Руководство для врачей. - М.
Медицина, 1989. - 512 с.
5.Зильбер А.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. - М.: Медицина, 1978. - 512 с.
6.Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность.- М.:
Медицина, 1989. - 240 с.
7.Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. А. А.Бунятяна. - М.: Медицина, 1982. - 400 с.
8.Трудности при интубации трахеи / Под ред. И.П.Латто, М.Роузена; Пер. с англ. - М.: Медицина, 1989. - 304 с.
9.Арапов Д.А., Исаков Ю.В. Трахеотомия в современной клинике. - Москва, Медицина, 1974г. 208 стр.
10.Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждения гортани и трахеи. - Москва, Медицина, 1991г. 224 стр.
11.Зильбер А.П. Искусственная вентиляция лёгких при острой дыхательной недостаточности. - Москва, Медицина, 1978г. 200 стр.
12.Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. - Москва, Медицина 1980г. 185 стр.
13.Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность. - Москва, Медицина 1980г. 240 стр.
14.Перельман М.И. Хирургия трахеи. - Москва, Медицина, 1972г. 208 стр.
15.Преображенский Ю.Б. Трахеотомия. - Москва, 1974г. 27 стр.
16.Шантуров А.Г. О некоторых модификациях инструментов для трахеотомии // Материалы I Всесоюзного симпозиума "Трахеотомия и
трахеостомия". - Москва, 1976г. 130-132 стр
17.Griggs W.M., Myburgh J.A., Worthley L. A prospective comparison of a percutaneons tracheostomy technique with standart surgical trancheostomy // lnt Core Mod - 1991 Vol. 17 p. 261-263
18.Toye F.J., Weinstein J.D. A percutaneons tracheostomy device // Surgery,
1969 Vol. 65 p. 384-389.
19. Jackson C. Tracheotomy. Laryngoscope 1909; 19: 285-290.
20.Bishop G., Hillman K, Bristow P. Tracheostomy. In Vincent JL.,ed. Yearbook of Intensive care and emergency medicine 1997. Berlin: Springer, 1997: 457-469
21.Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheostomy. Am J Med 1981; 70: 65-75
22.Wenig BL, Applebaum EL. Indications for and techniques of tracheotomy. Clin Chest Med 1991;12:545-553
23.Manara A.R. Percutaneous tracheostomy/ Curr Anaesth crit care 1994;5: 41-46
24.Van Heurn LWE, Brink PRG. The history of percutaneous tracheotomy. J Laryngol Otol 1996;110: 723-726
25.Shelden CH, Pudenz RH, Tucky FY. Percutaneous tracheotomy. JAMA 1957;165: 2068-1070
26.Toye FJ. Weinstein JD. A percutaneous tracheostomy device. Surgery 1969; 65:384-389.
27.Toye FJ, Weinstein JD. Clinical experience with percutaneous tracheostomy and cricothyroidotomy in 100 patients. J Trauma 1986; 26:1034-1040
28.Ciaglia P, Firsching RN, Synies C. Elective percutaneous dilational tracheostomy. Chest 1985; 87:715-719.
29.Ciaglia ap, Graniero KD. Percutaneous dilational tracheotomy. Results and ongterm follow-up.Chest 1992ж 101Ж 464-467
30.Friedman Y, Mayer AD. Bedside percutaneous tracheotomy in critically ill patients. Chest 1993; 104:532-535
31.Bodenham A., Diament R., Cohen A., Webster N. Percutaneous dilational tracheotomy. Anaesthesia 1991; 46:570-572
32.Friedman Y., Fildes J., Mizock B et al. Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies. Chest 1996; 110: 480-485
33.Manara AR. Experience with percutaneous tracheotomy in intensive care: the technique of choice. Br J Oral Maxillo Surg 1994; 32: 155-160
34.Van Heerden PV., Webb SAR., Power Bm., Thompson WR. Precutaneous dilational tracheotomy - a clinical study evaluating two systems. Anaesth Intens Care 1996; 24:56-59
35.Coor PD., Callanan VI. Percutaneous dilational tracheotomy tachnique and experience. Anaeth Intens Care 1989; 17:456-457
36.Crofts S., Alzeer A., Mc Guire GP., Wong DT., Charles D. A comparison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care patients. Can J Anaesth 1995; 42: 775-779
37.Delany S., Stokes J. Percutaneous dilational tracheotomy: one year’s experience. NZ Med J 1991; 104: 188-189
38.Hazard PB., Garrett HE., Adams JW., Robbins ET., Aquillard RN. Bedside percutaneous tracheotomy: experience with 55 elective procedures. Ann Thor Surg 1988; 46: 63-67
39.Hazard P, Jones C., Benitone J. Comparative clinical trial of standard operative tracheostomy with percutaneous tracheotomy. Crit Care Med 1991; 19: 1018-1024.
40.Marelli D, Paul A, ManolidisS,et al. Endoscopic guidedpercutaneos tracheostomy: early results of consecutive trial. J Trauma 1990; 30: 433-435.
41.Marx WH, Ciaglia P,Graniero KD. Some important details in technique of
percutaneos dilation tracheostomy via the modified Seldinger technique. Chest 1996: 110: 762-766.
42.Moore FA, Haenel JB,Moore EE,Read RA. Percutaneos tracheostomy/gastrotomy in brian-injured patients - a minimally invasive alternative. J Trauma 1992; 33:435439.
43.Toursarkissian B, Zweng TN, Kearney PA, Pofahl WE, Johnson SB, Barker DE. Percutaneos dilation tracheostomy: report of 141 cases. Ann Thorac Surg. 1994; 57: 862-867.
44.Hill BB,Zweng TN,Malley RH, Charash WE,Toursarkissian B, Kearney PA.Percutaneos dilation tracheostomy: report of 356 cases. J.Trauma 1996; 40:238243.
45.Winkler WB,Karnic R, Seelmann O,Havheck, Stany J. Bedside percutaneos dilation tracheostomy with endoscopic guidance:experrience with 71 Icu patients. Intensive Care Med 1994; 20: 476-479.
46.Wang MB,Berke GS,Ward PH,Calcaterre TC, Watts D. Early experience with percutaneos tracheostomy. Lagyngoscope 1992; 102: 157-162
47.Gracham JS, Mulloy RH,Sutherland FR,Rose S. Percutaneos versus open tracheostomy: a retrospective cohort outcome study. J Trauma 1996;42:245-
248.
47.van Heurn LWE,van Geffen GJ,Brink PR. Clinical experience with percutaneos tracheostomy: report of 150 cases. Eur J Surgery 1996; 162:531535.
48.Leinhard DJ, Mughal M, Bowles B et al. Apprasial ofpercutaneos tracheostomy.Br J Surgery 1992, 79:255-258
50.Griggs WM, Worthley LIG, Gilligan JE.Thomas PD Myburgh JA. A simple percutaneos tracheostomy technique. Surg Ginecol Obstet 1990; 170: 543-545
51.Caldicott LD,Oldroyd GJ,Bodenham AR. An evaluation of new percutaneos tracheostomy kit. Anaestesia 1995; 50:49-51
52.Griggs WM,Myburgh JA, Worthley LIG. A prospective comparison of percutaneos tracheostomy technique with standard surgical tracheostomy. Intensive Care Med 1991; 17:261-263
53.Fish WH, Boheimer NO, Cadle DR,Sincalair DG. A lifethreatening complication following percutaneos tracheostomy. Clinical Intensive Care 1996; 7:206-208
54.Sun KO. Portex percutaneos tracheostomy kit. Anaestesia 1995, 50: 748
55.Schachener A,Ovil Y,SidiJ,Roger M, Heilbronn Y,Levy MJ, Percutaneos tracheostomy - a new method.Ctiticak Care Med 1989; 17:1052-1056.
56.Bodenham A.,Cohen A,Webster N,. A clinical evaluation of the “Rapitrac”. Anaestesia 1992,47:332-334.
57.Cole I. Elective percutaneos (Rapitrac) tracheostomy:results of a prospective trial. Laryngoscope 1994; 104:1271-1275
58.Ivatury R,Siegel JL, Stahl WM, Simon R,Scorpio R,Gens DR. Percutaneos
tracheostomy after trauma and critical illnedd. J Trauma 1992; 32:133-140
58.Fisher EW. Howard DJ. Percutaneos tracheostomy in a head and neck unit. J Laryng Otol 1992; 106: 625-627.
59.Johnson IJM,Parker R,Marks N et all. Rapitrac - a bedside procedure? J Roy Coll Surg Edinb 1993; 38:175-178.
60.Hutchinson RC, Mitchell RD.Life threatening complications from percutaneos dilatation tracheostomy. Critical Care Med 1991; 19: 118-120
61.Leinhardt DJ,Tank HKK,Rothera M,NMugal MM. Comparison of conventional and
percutaneos tracheostomy. J.Roy Coll Surg Edinb 1991; 36:350.
63.Fernandez L, Norwood S,Roettger R,Gass D, Wilkins H,Bedside percutaneos tracheostomy with bronchoscopic guidance in ctitically ill patients. Can J Anaestesiology 1996; 42: 775-779
64.Dexter TJ. A cadaver study appraising accuracy of blind placement of percutaneos tracheostomy. Anaestesia 1995; 50:863-864.
65.Reilly PM,Anderson HL,Sing RF,Scwab W,Barlett RH. Occult hypercarbia. An unrecognized phenomenon during percutaneos endoscopic thracheostomy. Chest 1995; 107: 1760-1763.
66.Law RC,Carney AS,Manara AR.Long-term outcaome after percutaneos dilation tracheostomy. Anaestesia 1997; 52:51-56.
67.Fishler MP, Kuhn M,Cantieni R, Frutiger A. Late outcome of percitaneos dilation tracheostomy in intensive acre patients. Intensive Care Med. 1995; 21:475-481.
68.McFarlane C, Denholm SW,Sudlow CLM,Moralee SL,Grant IS, Lee A.
Laryngotracheal stenosis: a serios complication of percutaneos tracheostomy. Anaestesia 1994;49: 38-40.
68.Law Jh, Barnhart K,Rowlett W,de la Rocha O,Lowenberg S.Increased frequency of obstructive airway abnormalities with long-term tracheostomy.Chest 1993; 104:136-138.
69.Brantigan CO,Grow JB.Subglottic stenosis after cricotyroidotomy. Surgery 1982; 91:217-221.
70.Ciaglia P,Marx W. Laryngeal stenosis after percutaneos tracheotomy. Anaestesia 1995; 50:261.
71.van Heurn LWE, Theunissen PHMH, Ramsey G,BrinkPRG. Pathologic changes of trachea after percutaneos dilation tracheostomy. Chest 1996; 109: 1466-1469.
72.Hazard P, Rumbak M, Adams J. Reapeat tracheostomy bythe percutaneos
technique. Chest 1996; 110:765.
74.Fantoni A, Ripamonty D. A non-derivattive, non-surgical tracheostomy: the translaryngeal method. Intensive Care Med 1997; 23:386-392.
75.Rodriguez JL,Steinberg SM,Luchetti FA,Gibbons KJ,Taheri PA, Flint LM. Early tracheostomy for primary airway management in surgical critical care setting Surgery 1990; 108:655-659.
76.Lesnik I,Rappaport W,Fulginiti, Witzke D. The role of early tracheostomy in blint multiple organ trauma. Am Surgery 1992;58:346-349.
77.Kluger Y,Paul DB,Lucker J, et al. early tracheostomy intrauma patients. Eur J Emerg Med 1996; 3:95-101.
78.Mathisen DL. Percutaneos tracheostomy. A cautionary note. Chest 1990; 98: 1049.
79.Vincent JL,Bihari DJ,Suter PM et al. The prevalence of nosocomical infection in intensive care units in Europe. Results of European prevalence of infection in intensive care (EPIC) study). JAMA 1995; 274:639-644.
80.Tanser SJ,Walker MB,Macnaughton PD. Thracheostomy care on the wardsan audit of nursing knowledge. Clinical Intensive Care 1997; 8:105.
81.Bishop MJ. Mechanism of laryngotyracheal injury following prolonged intubation. Chest 1989; 96:185-186.
82.Whited RE. A prospective study of laryngotracheal sequelae in long-term intubation, Laryngoscope 1984; 94:1367-1377.
83.Sun KO. Laryngotracheal stenosis following percutaneos tracheostomy. Anaestesia 1995; 50:182-183.
84.Barba C.A., Angood PB, Kauder DR et al. Bronchoscopic guidance makes percutaneous tracheotomy and safe, costeffective, and easy-to-teach procedure1995; 42:775-9
84.Bennett MWR. Bodenham AR. Percutaneous tracheotomy. Clinical Intensive Care 1993; 4: 270-5
85.H.O.Holdgaard. J.Pedersen, R.H.Jensen, K.E. Outzen, T.Midtgaard, L.V.Johansen, J.
Moller and P.B. Paaske. Percutaneous dilatational tracheostomy versus conventional surgical tracheostomy. Asta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 545550
86.C.J.Scott, M.Darowski, D.C.G. Crabbe. Complications of percutaneous
dilatational tracheostomy in children. Anaesthesia, 1998; 53: 477-485.
88.R.M. Cooper. Use and safety of percutaneous tracheostomy in intensive care. Anaesthesia, 1998; 53: 1209-1227
89.Эпштейн С.Л., Романовcкий Ю.Я., Назаров В.В. Черезкожная трахеотомия - оптимальная альтернатива стандартной методике. Вестник интенсивной терапии 1997; 4:33.