4 курс / Оториноларингология / Эндоскопическая_диссекция_околоносовых_пазух

В российской и зарубежной терминологии су­ ществует несколько названий операции по удале­ нию крючковидного отростка (КО) решетчатой кости. Наиболее часто используется термин «уда­ ление/резекция КО» («унцинэктомия» — «uncinec­ tomy») [1]. Однако встречаются и другие термины: «инфундибулотомия» [2], «хиатотомия» [3].

КО — это серповидная костная пластинка, рас­ положенная в плоскости, направленной спереди и сверху кзади и книзу, прикрепляющаяся к латераль­ ной стенке полости носа и являющаяся ее составной частью. Латеральная поверхность КО образует ме­ диальную стенку так называемой решетчатой во­ ронки — инфундибулума (infundibulum ethmoidalis). Латеральная стенка инфундибулума формируется за счет медиальной стенки глазницы (бумажной пла­ стинки) и медиальной стенки верхнечелюстной па­ зухи (ВЧП).

Решетчатая воронка представляет собой трех­ мерное пространство, медиально ограниченное КО, латерально — бумажной пластинкой орбиты, сза­ ди — решетчатой буллой (bulla ethmoidalis). В инфун­ дибулуме открываются выводные протоки ВЧП и лобной пазухи, а сама воронка открывается в сред­ ний носовой ход полулунной щелью.

Полулунная щель (hiatus semilunaris) — двухмер­ ная щель между свободным краем КО спереди и пе­

редней стенкой решетчатой буллы (bulla ethmoidalis) кзади (рис. 1). Таким образом, «входом» в простран­ ство решетчатой воронки является полулунная щель [4—6].

Область среднего носового хода, куда открыва­ ются выводные протоки лобной пазухи, ВЧП и пе­ редних решетчатых клеток носит название «остио­ меатальный комплекс» (от ostium (лат.) — соустье, meatus (лат.) — проход, канал).

Существуют две основные методики резекции КО: антеградная и ретроградная. Ретроградная ре­ зекция с помощью обратного выкусывателя имеет свои достоинства, главным из которых является меньшая вероятность повреждения бумажной пла­

стинки (lamina papyracea).

Естественное соустье ВЧП при его нормальном диаметре (не более 4 мм) невозможно визуализиро­ вать без предварительной резекции КО. Выявлен­ ное при осмотре эндоскопом 30° или 45° отверстие, расположенное кзади от КО, всегда является до­ полнительным соустьем ВЧП в задней фонтанелле. Отличить его от естественного соустья бывает не­ просто, но необходимо представлять, что фонта­ нелла лежит в сагиттальной плоскости, а естествен­ ное соустье — в диагональной плоскости между сагиттальным и горизонтальным положениями

(рис. 2 и 3).

Рис. 2. Правая половина полости носа, эндоскоп 0°.

PU — КО; СМ — средняя носовая раковина; ВЕ — решетчатая булла. От­ мечено дополнительное соустье правой ВЧП в задней фонтанелле (указано стрелкой).

Fig. 2. The right half of the nasal cavity, 0 degree endoscope.

PU — processus uncinatus; MTB — middle turbinated bone; BE — ethmoidal bulla. The arrow indicates the additional anastomosis of the right maxillary sinus in the posterior fontanelle.

Рис. 3. Интраоперационная эндофотография. Правая половина полости носа, эндоскоп 30°.

Удалена нижняя часть КО (PU). Пуговчатый зонд (P) заведен в естествен­ ное соустье правой ВЧП (обведено пунктиром). Отмечено дополнительное соустье в задней фонтанелле (указано стрелкой). ВЕ — решетчатая булла, СМ — средняя носовая раковина.

Fig. 3. An intraoperative endophotograph. The right half of the nasal cavity, 30 degrees endoscope.

The lower part of processus uncinatus (PU) is removed. The bulbous-end probe

(P) is inserted into the natural anastomosis of the right maxillary sinus (MS) (encircled by the dotted line). The arrow indicates the additional anastomosis of the right maxillary sinus in the posterior fontanelle. MTB — middle turbinated bone; BE — ethmoidal bulla.

60

Рис. 4. Левая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0°.

PU — КО, удален элеватором Freer, ВЕ — решетчатая булла, СМ — средняя носовая раковина. Отмечена задняя фонтанелла (указано стрелкой).

Fig. 4. The left half of the nasal cavity, an anatomical specimen, 0 degrees endoscope.

PU — processus uncinatus was removed with the use of the Freer elevator, MTB — middle turbinated bone; BE — ethmoidal bulla. The arrow indicates the posterior fontanelle.

Методика инфундибулотомии в направлении спереди назад (антеградная), последовательность действий:

1)пальпаторное (с помощью изогнутого на 90° пуговчатого зонда) определение места прикрепле­ ния КО (его подвижной части);

2)вертикальный разрез КО позади места его прикрепления через все 3 слоя (слизистая оболоч­ ка—кость—слизистая оболочка) на всем протяже­ нии. При этом режущий инструмент необходимо направлять в сагиттальной плоскости для уменьше­ ния риска повреждения бумажной пластинки;

3)медиализация мобильной части КО (рис. 4);

4)удаление КО производят прямыми щипцами Blakesley, при этом верхнюю часть КО захватывают ими, затем инструмент ротируют в направлении ла­ теральной стенки полости носа (в левой половине полости носа — по часовой стрелке), нижние отделы КО также захватывают щипцами, но поворачивают их против часовой стрелки и извлекают отсеченную часть (рис. 5 и 6).

Недостатком данной методики является доста­ точно высокий риск ранения бумажной пластинки

ипериорбиты, особенно при проведенном слишком близко кпереди (вентрально) разрезе через фикси­ рованную часть КО. Этого не произойдет, если предварительно пальпировать и четко определить границу подвижной части КО.

Методика инфундибулотомии в направлении сзади

наперед (ретроградная), последовательность действий:

1) под контролем торцевого эндоскопа иденти­ фицируют задний край КО. Обычно для этого требу­

РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 1, 2018

Рис. 5. Левая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0°.

Верхняя часть КО у места его прикрепления захвачена щипцами Blakesley, которые затем ротируют по часовой стрелке. Это позволяет избежать не­ нужных разрывов слизистой оболочки в области лобной бухты и предот­ вратить в дальнейшем ее стенозирование.

Fig. 5. The left half of the nasal cavity, an anatomical specimen, 0 degrees endoscope.

The upper part of PU was gripped with the Blakesley forceps at the site of its attachment and was then rotated in the clockwise direction. It allowed to avoid the undesirable ruptures of the mucous membrane in the frontal sinus region and thereby to prevent its further stenosing.

ется смещение средней носовой раковины к перего­ родке носа, однако от медиапозиции лучше воздер­ жаться, если и без нее имеется достаточно хороший обзор структур в среднем носовом ходе. Надлом и смещение средней носовой раковины впоследствии часто ведут к ее отсроченной латеропозиции, об­ струкции среднего носового хода и соустья ВЧП;

2)обратный выкусыватель вводят в средний но­ совой ход и, раскрывая его, заводят режущую губку за свободный край КО, как можно ближе к нижней носовой раковине (рис. 7). Выкусывателем произво­ дят сквозной разрез в КО в направлении сзади на­ перед вплоть до места его прикрепления к восходя­ щему отростку верхней челюсти;

3)после этого, сменив торцевой эндоскоп на эн­ доскоп 30°, выполняют подслизистую резекцию костного остова КО по верхнему и нижнему краям разреза. Для этого тонким пуговчатым зондом или острием серповидного скальпеля отсепаровывают мукопериост от костного остова, а затем надламы­ вают и удаляют костные фрагменты щипцами Blakesley: либо прямыми, либо с губками, изогнуты­ ми на 45°. Образовавшиеся кверху и книзу от краев разреза дубликатуры слизистой оболочки удаляют агрессивным прямым наконечником шейвера (ми­ кродебридера), добиваясь таким образом точного сопоставления краев лоскутов, что впоследствии способствует их скорейшему заживлению первич­ ным натяжением без образования ненужных ране­ вых поверхностей (рис. 9).

Рис. 6. Левая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0°.

При удалении нижней части КО в левой половине полости носа ротацию щипцов Blakesley выполняют в направлении против часовой стрелки.

Fig. 6. The left half of the nasal cavity, an anatomical specimen, 0 degrees endoscope.

To remove he lower part of PU in the left half of the nasal cavity, the Blakesley forceps were rotated in the counter-clockwise direction.

Рис. 7. Левая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0°.

Обратный выкусыватель заведен за свободную часть КО (PU). ВЕ — ре­ шетчатая булла, СМ — средняя носовая раковина.

Fig. 7. The left half of the nasal cavity, an anatomical specimen, 0 degrees endoscope.

The reverse cutting forceps were placed behind the free portion of PU. MTB — middle turbinated bone; EB — ethmoidal bulla.

4) в итоге достигается хорошая визуализация рас­ положенного на латеральной стенке решетчатой во­ ронки полуканала (в англоязычной литературе — fi­ nal common pathway), по которому секрет из ВЧП эвакуируется в задние отделы среднего носового хо­ да и далее в носоглотку. После этого несложно под контролем эндоскопа 30° или 45° при помощи изо­ гнутого на 90° пуговчатого зонда найти естественное отверстие ВЧП, которое обычно расположено в са­

Рис. 8. Левая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 30°.

Этап диссекции: отмечены естественное соустье ВЧП (указано длинной стрелкой), дополнительное соустье в задней фонтанелле (указано корот­ кой стрелкой). PU — горизонтальная часть КО, ВЕ — решетчатая булла.

Fig. 8. The left half of the nasal cavity, an anatomical specimen, 0 degrees endoscope.

A step of dissection. The figure shows the natural anastomosis of maxillary sinus (indicated by the long arrow) and the additional anastomosis in the posterior fontanelle (indicated by the short arrow). PU — the horizontal part of processus uncinatus, EB — ethmoidal bulla.

Рис. 10. Коронарный срез компьютерной томограммы пациентки с ателектазом левой ВЧП (синдром «немого» синуса).

Пазуха уменьшена в объеме, КО при этом «втянут» в полость пазухи (ука­ зано красной линией). Желтая горизонтальная линия проведена на уровне нижних прямых мышц глаза (отмечены зелеными кругами). Диспозиция нижней стенки глазницы в полость ВЧП. В такой ситуации удаление верх­ ней части КО антеградным методом несет в себе высокий риск пенетрации орбиты.

Fig. 10. The coronary section through the tomogram of the patient presenting with left maxillary sinus atelectasis («silent» sinus syndrome).

The reduced volume of the sinus, with PU being retracted into the sinus cavity (indicated by the red arrow). The yellow horizontal line is drawn at the level of the inferior rectus muscles of the eye (denoted by green circles). Disposition of the inferior orbital wall into the maxillary sinus cavity. In such situation, the removal of the upper part of PU is fraught with a high risk of orbit penetration.

Рис. 9. Левая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 30°.

Этап диссекции: удаление лоскутов слизистой оболочки КО кверху от края сделанного обратным выкусывателем разреза при помощи шейвера. PU — вертикальная часть КО, MT — средняя носовая раковина, Sh — фреза шей­ вера.

Fig. 9. The left half of the nasal cavity, an anatomical specimen, 0 degrees endoscope.

The step of dissection including the removal of PU mucosal flaps above the edge of the incision made by the reverse cutting forceps with the use of the shaver cutter. PU — the vertical part of processus uncinatus, MTB — middle turbinated bone, Sh — shaver cutter.

62

мом переднем отделе воронки и с которого, соб­ ственно, и начинается указанный полуканал.

Само по себе повреждение бумажной пластинки при вскрытии передних клеток решетчатого лаби­ ринта (решетчатой буллы и фронтоэтмоидальных клеток) и обнажение соединительнотканной капсу­ лы глазницы — периорбиты — обычно не влекут за собой серьезных последствий, тем более что бумаж­ ная пластинка бывает уже частично разрушена или резорбирована в результате предшествующих опе­ раций или патологического процесса в решетчатом лабиринте. При работе в данной области ассистент или сам хирург должны проводить бульбарную про­ бу — т.е. слегка надавливать на глазное яблоко. В случае повреждения периорбиты это приводит к смещению тканей орбиты в полость решетчатого ла­ биринта, что хорошо видно на экране монитора. Именно поэтому при эндоскопических внутриносо­ вых операциях лучше не накрывать глаза пациента.

При повреждении периорбиты происходит про­ трузия орбитальной жировой клетчатки в операцион­ ное поле. В этом случае следует немедленно прекратить диссекцию в данной области и не допустить удаления глазничной клетчатки, поскольку близко к бумажной пластинке располагаются медиальная прямая и косые мышцы глаза, повреждение которых приводит к раз­ витию диплопии, плохо поддающейся коррекции.

РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 1, 2018

Рис. 11. Интраоперационная эндофотография. Правая половина полости носа, эндоскоп 30°.

Отмечено втяжение задней фонтанеллы до глазничной стенки правой ВЧП (указано стрелкой). PU — КО, ВЕ — решетчатая булла.

Fig. 11. An intraoperative endophotograph. The right half of the nasal cavity, 30 degrees endoscope.

The posterior fontanelle is retracted as far as the orbital wall of the right maxillary sinus (indicated by the arrow). PU — processus uncinatus; EB — ethmoidal bulla.

Особенно опасно в такой ситуации использование шейвера. При повреждении периорбиты необходимо воздержаться от тампонады после операции, так как тампон в полости решетчатого лабиринта может спо­ собствовать задержке воздуха и крови в ретробульбар­ ном пространстве при кашле или натуживании [7].

Повреждение бумажной пластинки в процессе удаления КО чаще происходит при использовании антеградной методики и серповидного скальпеля. Способствовать этому могут индивидуальные осо­ бенности строения остиомеательного комплекса: узость решетчатой воронки, когда КО расположен слишком близко к бумажной пластинке. Типичным примером такой анатомической ситуации является синдром «немого» синуса (silent sinus syndrome), или ателектаз ВЧП [8], характеризующийся длительно существующей гиповентиляцией пазухи и бессим­ птомным течением хронического верхнечелюстного синусита, приводящими в итоге к коллапсу стенок

пазухи и развитию энофтальма [9, 10]. В данной си­ туации КО втягивается под действием отрицатель­ ного давления в решетчатую воронку, которая сме­ щается в латеральном направлении, а нижняя стен­ ка глазницы — в полость ВЧП (рис. 10). Поскольку КО в этом случае на значительном протяжении при­ лежит к глазничной стенке и риск ранения периор­ биты слишком высок, предпочтительнее использо­ вать ретроградную методику. Резекцию КО при синдроме «немого» синуса необходимо производить ретроградным методом, аккуратно удаляя обратным выкусывателем нижние (каудальные) отделы КО максимально близко к месту прикрепления нижней носовой раковины, всегда ориентируясь на положе­ ние медиальной и нижней стенок орбиты (рис. 11).

В каждом конкретном случае выбор метода опе­ рации индивидуален и зависит от клинической си­ туации, особенностей анатомического строения ре­ шетчатого лабиринта, опыта и предпочтений хирур­ га. Нет необходимости максимально резецировать

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1.Puranik V, El-Sheikha A. Uncinectomy: Stammberger or swing-door tech­ nique? Eur Arch otorhinolaryngology. 2007;264(10):1151-1155. https://doi.org/10.1007/s00405-007-0326-9

2.Лопатин А.С., Капитанов Д.Н. Эндоскопическая ринохирургия: от простых вмешательств в полости носа до верхушки орбиты и основа­ ния черепа. Вестник оториноларингологии. 2009;4:12-17. [Lopatin AS, Kapitanov DN. Endoscopic rhinosurgery: from simple intranasal surgery to interventions on orbital apex and base of the skull. Vestnik otorinolaringologii. 2009;4:12-17. (In Russ.)].

3.Wigand ME. Endoscopic Surgery of the Paranasal Sinuses and Anterior Skull Base. Thieme. 2008.

4.Bolger W. Anatomy of the paranasal sinuses. In: Kennedy D., Bolger W., Zin­ reich S. (eds.). Diseases of the Sinuses: Diagnosis and Management. Ham­ ilton, Ontario: B.C. Decker, Inc.; 2001.

5.Stammberger HR, Kennedy DW. Anatomic Terminology Group. Paranasal sinuses:anatomic terminology and nomenclature. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1995;167:7-16.

КО антеградным методом, если объем хирургиче­ ского вмешательства будет ограничен одной ВЧП (например, при одонтогенном синусите или удале­ нии кисты). В этом случае будет достаточно ретро­ градной резекции нижних отделов КО при помощи обратного выкусывателя и шейвера (рис. 12). На­ против, при осуществлении доступа к лобной пазухе резекция верхних отделов КО скальпелем или изо­ гнутой фрезой шейвера становится необходимой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Л., Г.П., Д.К.

Сбор и обработка материала: А.Л., Г.П., Д.К. Статистическая обработка данных: А.Л., Г.П., Д.К.

Написание текста: Г.П., А.Л. Редактирование: А.Л., Д.К.

6.Grunwald L. Deskriptive und topographische anatomie der nase und iher nebenhohlen. In: Denker A., Kahler O. (eds.). Handbuch der Hals—Nasen— Ohrenheilkunde. Berlin: Springer-Bergmann; 1925.

7.Metson RB, Platt MP. Сomplications of Endoscopic Sinus Surgery: Prevention and Management. In: Kennedy D. Rhinology. Thieme. 2012:370-380.

8.Soparkar CN, Patrinely JR, Cuaycong MJ, Dailey RA, Kersten RC, Rubin PA, Linberg JV, Howard GR, Donovan DT, Matoba AY. The silent sinus syndrome. A cause of spontaneous enophthalmos. Ophthalmology. 1994;101(4):772-778. https://doi.org/10.1016/S0161-6420(94)31267-X

9.Annino DJ, Goguen LA. Silent sinus syndrome. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;16(1):22-25. https://doi.org/10.1097/MOO.0b013e3282f2c9aa

10.Numa WA, Desai U, Gold DR, Heher KL, Annino DJ. Silent sinus syn­ drome: a case presentation and comprehensive review of all 84 reported cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005;114(9):688-694. https://doi.org/10.1177/000348940511400906