4 курс / Оториноларингология / Руководство_по_поликлинической_оториноларингологии_Сергеев_М_М_

51

тографии был виден дефект носа или ушной раковины. Тогда после операции наглядно будут видны исправления этого дефекта в ходе риноили отопластики. В случае неудачи нужно спокойно и терпиливо объяснить, почему не удалось добиться косметического эффекта, на который рассчитывал пациент. Практически во всех случаях такие разъяснения приводят к взаимопониманию.

Круг проблем медицинской деонтологии и врачебной этики обширен и в настоящее время весьма актуален, но главная из них - это взаимоотношение врача и больного. Медработник может быть талантливым специалистом - профессионалом, но все это может оказаться невостребованным, если у врача нет терпения убеждать, умения внушить веру и желание выздороветь, способности создать психологическую устойчивость у пациента, обратившегося за помощью.

Соблюдение деонтологических требований в равной степени обязательно для медработников всех категория, но особенно важно это для средних медицинских работников, ответственных за реализацию лечебно-диагностических и профилактических назначений врача. Будучи близким и доверительным для больного лицом, медсестра своим мастерством и внимательностью при выполнении врачебных назначений вносит неоценимый вклад в дело восстановления здоровья больных.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ

Часть 1 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЛОР ОРГАНОВ

(краткое содержание)

Г л а в а 4. Клиническая анатомия и физиология носа и придаточных пазух.

52

4.1. Различают наружный нос и полость носа. Наружный нос сравнивают с трехфонной пирамидой. В нем различают корень носа, спинку, заканчивающуюся кончиком и боковые скаты (рис ).

Хрящевая часть наружного носа примыкает к грушевидному отверстию. Скелет наружного носа образован двумя носовыми костями, соединяющимися сверху с носовым отростком лобной кости и снаружи с лобными отростками верхней челюсти.

Рис 3. Строение наружного носа. 1. Лобный отросток верхней че-

люсти.

2. Крыло носа (соединительнотканная часть)

3. Носовая кость.

4. Латеральный хрящ носа.

5. Большой хрящ крыла носа.

Кожа имеется в преддверии носа и постепенно переходит в слизистую оболочку полости носа. В ней, кроме сальных желез, имеются волоски, играющие известную защитную роль, задерживая пыль и другие частицы.

Васкуляризация наружного носа: особенностью артериального кровоснабжения (из системы наружной гемостатной и глазных артерий) является образование густопетлистой сети, обеспечивающей богатое кровоснабжение, что способствует быстрому заживанию ран, приживлению отрезанного кончика носа, значительной кровоточивости тканей при травме этой области.

Вены наружного носа, а также верхней губы связаны с венозной сетью полости носа. Отток венозной крови происходит через переднюю лицевую вену, впадающую в кавернозный синус, что делает возможным распростра-

54

шетчатой костью, крыловидным отростком основной кости, небной, слезной, носовой костями.

Полость носа окружена четырьмя околоносовыми синусами: верхнечелюстным, лобным, решетчатым и основным.

Внутренняя стенка полости носа - носовая перегородка в нижних и задних отделах образована костями, в передних отделах к ним примыкает 4-х угольный хрящ (рис.5).

Рис.5. Перегородка носа 1. Подвижная часть носовой

перегородки 2. Четырехугольный хрящ 3. Носовая кость 4. Лобная пазуха.

5. Перпендикулярная пластика решетчатой кости

6. Клиновидная пазуха

7. Сошник

На латеральной стенке полости носа (рис.3) находятся носовые раковины в виде 3-х продольных выступов. Самая крупная - нижняя носовая раковина - самостоятельная кость. Средняя и верхняя - образования решетчатой кости.

Полость носа соответственно трем раковинам разделена на 3 носовых хода (рис 3). Пространство между раковинами и носовой перегородкой называется общим носовым ходом.

Латеральная стенка нижнего носового хода ближе к месту прикрепления нижней носовой раковины наиболее тонкая, в связи с чем это место наиболее удобное для пункции верхнечелюстной пазухи. В передней трети нижнего носового хода открывается носослезный канал.

В средний носовой ход, расположенный между нижней и средней раковинами, скрываются устья лобного и верхнечелюстного синусов, а также перед-

55

ние и средние клетки решетчатой кости.рхний носовой ход находится между верхней и средней носовыми раковинами открываются задние клетки решетчатой кости, а также клиновидная пазуха (рис. )

Рис 6. Латеральная стена полости носа с удаленными раковинами 1.Клиновидная пазуха 2.Устье клиновидной пазухи.

3.Устья клеток решетчатого лабиринта.

4.Лобная пазуха.

5.Лобно-носовой канала

6.Устье верхнечелюстной пазухи.

7.Устье носослезного канала

Слизистая оболочка выстилает полость носа, повторяя ее контуры и покрыта многорядным цилиндрическим эпителием. В подэпителиальном слое находятся многочисленные секреторные железы.

Полость носа делят на дыхательную и обонятельную области. Граница между ними проходит через середину средней носовой раковины, выше которой мерцательный цилиндрический эпителий замещается специфическим обонятельным.

Васкуляризация носовой полости имеет ряд особенностий.Артериальное кровоснабжение обеспечивается как из системы наружной сонной артерии (ветви верхнечелюстной артерии), так и из системы внутренней сонной артерии (передняя и задняя решетчатые артерии, являющиеся ветвями верхней глазной артерии).

56

Анастомозирование между наружной и внутренней сонными артериями в полости носа объясныет продолжающееся носовое кровотечение после перевязки наружной сонной артерии.

Вены носовой полости образуют в слизистой оболочке несколько сплетений. Скопление артериальных и особенно венозных сосудов в нижнепередних отделах носовой перегородки площадью около 1 кв.см является кровоточащей зоной носовой перегородки и называется «Киссельбаховым сплетением», являясь наиболее частым источником носовых кровотечений.

Рис 7. Сосуды носовой перегород-

ки

1.Носонебная артерия.

2.Сосудистое сплетение (Киссельбахово)- кровоточащая зона 3.Клиновидная артерия 4.Решетчатая артерия

Сосуды слизистой оболочки нижних носовых раковин (в меньшей степени средних и верхних) напоминает кавернозную ткань, состоящую из сосудистых пространств, стенки которых снабжены гладкими мышечными волокнами. Наполнение или опорожнение кавернозной ткани кровью регулируется ветвями тройничного нерва.

Отток венозной крови происходит в нескольких направлениях. Через переднюю лицевую вену кровь попадает во внутреннюю яремную вену. Через глазничную вену вены задних отделов полости носа связаны с кавернозным синусом. Поэтому при гнойном процессе в носовой полости или носоглотке возможно распространение инфекции в полость черепа. Связью носового венозного кровообращения с венами орбиты объясняется возникновение различных риногенных орбитальных осложнений.

57

Лимфотток из полости носа частично осуществляется в субдуральное и субарахноидальное пространства полости черепа, а частично в глубокие шейные лимфоузлы. Нагноение этих узлов в раннем детском возрасте при воспалительных процессах в носу приводят к возникновению заглоточных абсцессов. Здесь же в начале появляются метастазы при злокачественных новообразованиях носа и решетчатого лабиринта.

Нервы носовой полости бывают трех видов: чувствительные (1 и 2 ветви тройничного нерва), секреторные и обонятельные.

4.3.Околоносовые синусы - воздухоносные полости, анатомически и функционально тесно связанные с полостью носа. К ним относятся верхнечелюстные (гайморовы), лобные, клиновидные синусы, клетки решетчатой кости.

Верхнечелюстная пазуха имеет форму четырехгранной пирамиды. Как правило, правая и левая пазухи симметричны, но следует иметь ввиду, что иногда пазуха разделена перегородками на несколько камер. Это важно при лечении больных гайморитом.

Клиническую значимость могут иметь следующие анатомические варианты. Верхняя стенка пазухи, будучи одновременно нижней стенкой орбиты, может иметь дегисценции (щели), через которые возможно распространение инфекции в глазницу.

К нижней стенке подходят корни зубов, иногда вплотную, иногда отделенные хрящевой или костной пластинкой. В ряде случаев верхушки корней зубов выстоян в просвет пазухи, разделенные лишь слизистой оболочкой. В связи с чем, вероятность одонтогенного поражения пазухи вполне возможна.

Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи, являясь естественным продолжением слизистой оболочки полости носа, имеет густую венозную сеть, наиболее выраженную на верхней стенке. Благодаря анастомозам с сосудами орбиты возможен переход инфекции на содержимое глазницы.

58

Хотя эта пазуха анатомо-топографически не связана с полостью черепа, она отделена от задних клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи тонкой пластинкой, прилегает к крылонебной ямке и сообщается с находящимся там венозным сплетением, в свою очередь анастомозирующим с венами глазницы и твердой мозговой оболочки

Лобная пазуха - наиболее разнообразная по величине и форме. Передняя (лицевая) стенка - самая толстая, задняя (мозговая) отделяет пазуху от передней черепной ямки, нижняя (глазничная) стенка - наиболее тонкая, граничит с орбитой. Возможно отсутствие одной или обеих пазух.Лобная пазуха, имея близкие анатомические отношения как с глазницей, так и с полостью черепа, тесно связана анастомозами с венами орбиты и менингеальными венами.

Клетки решетчатой кости (5-20 с каждой стороны) представляют систему сообщающихся между собой воздухоносных полостей, непосредственно соприкасающихся с передней черепной ямкой. Пластинка решетчатой кости очень тонка, пронизана множеством мелких венозных сосудов, тесно связанных с сосудами глазницы, что является решающим в возникновении орбитальных осложнений. Различают передние, средние и задние клетки решетчатого лабиринта. Естественные отверствия первых двух групп клеток открываются в средний носовой ход, в верхнем носовом ходе имеются отверстия задних клеток (рис.6).

Основная пазухи, расположенная в теле клиновидной кости, разделена перегородкой на две половины, каждая из которых открывается в верхний носовой ход. Топографически она граничит с средней черепной ямкой. Верхняя стенка отделяет ее от гипофиза и перекрестка зрительных нервов, а боковые - от кавернозного синуса - внутренней сонной артерии, 3,4 и 6 пар череп- но-мозговых нервов (ЧМН). Задняя стена пазухи граничит с задней черепной ямкой.

59

Артериальное кровоснабжение околоносовых синусов обеспечивается ветвями наружной и внутренней сонных артерий, тесно анастомозирующих между собой.

Венозная система придаточных пазух связана как между собой, та и с венами глазницы, носа,полости черепа (кавернозным и верхним продольным синусами).

Лимфатические сосуды пазух вливаются в лимфатическую систему полости носа, подходя к подчелюстным и глубоким шейным лимфоузлам. Они имеют тесную связь с субарахноидальным пространством головного мозга.

4.4.Физиология носа и околоносовых синусов.

Полость носа выполняет дыхательную, защитную, обонятельную и резонаторную функции.

Вдыхаемый воздух распространяется в полости носа слоями (ламинарное движение). Такой характер движения воздуха требует определенной скорости, плотности воздуха и необходимой характеристики полости носа.

В норме при вдохе струя воздуха поднимается кверху, у переднего конца средней раковины делится на два потока и проходит по среднему носовому ходу, совершая дугообразный путь. Часть воздуха при этом попадает в верхний носовой ход, в обонятельную область. При выдохе воздушный поток направляется через нижний носовой ход.

Аэрация придаточных пазух подчинена законам носового дыхания При вдохе воздух в пазухи не попадает в силу пониженного давления

его в полости носа. Увлажненный и согретый воздух, находящийся в пазухах, в полость носа поступает при вдохе. Выдох приводит к образованию положительного давления в носу, что способствует поступлению его в синусы. Такое движение воздушной струи обусловлено направляющей ролью анатомических образований носа или нескольких раковин резко изменяет характер распространения вдыхаемого воздуха (турбулентное движение), в результате че-

60

го уменьшается количество воздуха, поступающего в нижние дыхательные пути.

Турбулентное движение воздушной струи влечет за собой изменения воздухообмена в околоносовых синусах. Это ведет к отеку и воспалительным изменениям слизистой оболочки, усугубляя воздухообмен и дренаж пазух.

В околоносовых синусах вследствие закрытия естественных соустьев возникает застой секрета слизистых желез, изменение рН, расстройство функции мерцательного эпителия, возможна активация условно-патогенной микрофлоры в связи с меняющейся средой обитания.

Этот порочный круг можно разорвать обеспечив аэрацию и дренирование пазух путем восстановления носового дыхания.

Восприятие запаха происходит при вдохе, когда струя воздуха частично (0,01 объема вдыхаемого воздуха) направляется кверху в обонятельную область из-за горизонтального расположения ноздрей. В то же время восприятие запаха является одним из способов предохранения организма от отрицательного воздействия вредных веществ, поступающих извне.

Защитную функцию полость носа и околоносовые пазухи осуществляют путем согревания и увлажнения поступающего воздуха. Слизь в носу обладает бактерицидными и бактериостатическими свойствами по отношению к микроорганизмам, попадающим с вдыхаемым воздухом.

Функция мерцательного эпителия слизистой оболочки, обеспечивая транспорт слизи из носа в носоглотку, играет весьма заметную роль в обеспечении защиты. Реснички в носу и околоносовых пазухах имеет свою постоянную направленность, и их жизнедеятельность во многом зависит от воздействия физических, химических, механических и др. Факторов. Частицы пыли, микроорганизмы вместе со слизью транспортируются в носоглотку и выводятся наружу.