4 курс / Оториноларингология / РМЖ_Болезни_дыхательных_путей_Оториноларингология

Введение

ляются риновирус, респираторно-синцитиальный вирус,

Боль в горле и острый тонзиллофарингит составля-

аденовирус и коронавирус.. Они обычно имеют низкую

ют более 2% и 5% причин всех амбулаторных обращений

вирулентность и редко приводят к осложнениям.. Другие

запервичноймедицинскойпомощьюувзрослыхидетейсо-

возбудители, такие как вирус Эпштейна — Барр, цитоме-

ответственно [1].. Пик заболеваемости приходится на конец

галовирус, ВИЧ, вирусы гепатита А, краснухи, также могут

зимы — начало весны.. До 80% случаев вызваны вирусными

вызывать тонзиллофарингит.. Вирусный тонзиллофарингит

агентами, а остальные — бактериальные и, реже, грибковые

обычно проходит самостоятельно с минимальными по-

инфекции.. Острый тонзиллофарингит — это клинический

следствиями, бактериальные и грибковые инфекции чаще

диагноз.. Дифференциальная диагностика между бактери-

протекают более тяжело..

альными и вирусными причинами может быть затруднена,

Бактериальный тонзиллит может быть вызван как

однако это имеет решающее значение для предотвращения

аэробными, так и анаэробными возбудителями.. Бакте-

необоснованного использования антибиотиков..

риальные инфекции обычно вызываются β-гемолитиче-

ским стрептококком группы А, но также могут быть вы-

Острый тонзиллофарингит: подходы

делены Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae

и Haemophilus influenzае.. Бактериальное инфицирова-

к диагностике и лечению

ние может происходить первично или вторично, в резуль-

Острый тонзиллофарингит чаще имеет вирусную этио­

тате присоединения патогенной микрофлоры на фоне

логию.. Наиболее распространенными возбудителями яв-

вирусной инфекции или за счет усиления роста условно-па-

50

РМЖ, 2022 № 2

Вероятность наличия стрепто-

Предлагаемая тактика ведения пациента

Балльная

кокковой инфекции

оценка

Пациенты

Пациенты

Местное лечение

Назначение антибиотиков и тестирования

от 15 лет

от 3 до 14 лет

0 баллов

7%

8%

Показано всем пациентам (например,

Отсутствие показаний к бактериологическому

1 балл

12%

14%

полоскание нитрофуралом)

исследованию и/или назначению антибиотиков

2 балла

21%

23%

Показано всем пациентам (например,

Назначение антибиотиков по результатам экспресс-теста

3 балла

38%

37%

полоскание нитрофуралом)

и/или бактериологического исследования

≥ 4 баллов

57%

55%

Показано всем пациентам (например,

Назначение антибиотиков на основании клинической

полоскание нитрофуралом)

картины

РМЖ, 2022 № 2

51

Оториноларингология

В редких случаях сифилис может вызвать тонзиллит, и для

«втирания», «смазывания» миндалин, а также механически

установления диагноза пациент может быть направлен

удалять налеты. При назначении местных препаратов, об-

на исследование соответствующих антител. При подозре-

ладающих антисептическим действием, следует придер-

нии на инфекционный мононуклеоз можно рекомендовать

живаться разрешенной кратности приема и возрастных

исследование на выявление антител IgM к капсидному ан-

ограничений в связи с определенной токсичностью некото-

тигену вируса Эпштейна — Барр.

рых из них и учитывать возможность развития аллергиче-

При осложненных инфекциях, в том числе у пациентов

ских реакций [3].

с нестабильными жизненными показателями, интоксика-

Полоскание глотки местными препаратами с противо-

цией, неспособностью глотать, непереносимостью пер-

микробной активностью вызывает гибель бактерий, ко-

орального приема пищи или тризмом, может потребо-

торые являются причиной воспаления, першения, боли

ваться более тщательное обследование для исключения

в горле, и предотвращает рост условно-патогенной ми-

опасных причин, например КТ шеи с внутривенным контра-

крофлоры полости рта. Нитрофурал остается популярным

стированием. Проводятся лабораторные исследования —

при лечении боли в горле в виде полосканий, так как ока-

общий анализ крови и анализ мочи.

зывает выраженное противомикробное действие и об-

У большинства пациентов тонзиллофарингит излечи-

ладает благоприятным профилем безопасности. Одна-

вается самостоятельно. Поскольку заболевание чаще бы-

ко приготовление раствора из прессованных таблеток

вает вирусной этиологии, основу лечения острого тонзил-

нитрофурала требует горячей воды и физических усилий,

лита составляет поддерживающая терапия, включающая

чтобы растолочь таблетку в порошок и растворить ее.

обезболивание и гидратацию. Госпитализация требует-

Компания «Авексима» выпустила на рынок удобный в ис-

ся редко. Лекарственные средства, такие как НПВП и про-

пользовании ФУРАЦИЛИН АВЕКСИМА в виде запатенто-

тивомикробные препараты для местного применения,

ванных таблеток шипучих, которые значительно упрощают

могут облегчить симптомы. Часто общее самочувствие

приготовление раствора для полоскания: шипучая таблет-

при остром тонзиллофарингите не сильно меняется, и тре-

ка быстро растворяется в воде комнатной температуры.

буется только местная терапия для облегчения симптомов

Препарат ФУРАЦИЛИН АВЕКСИМА обладает необходимы-

и для предотвращения роста условно-патогенной бактери-

ми свойствами:

альной флоры, который неизбежен при воспалении слизи-

имеет широкий спектр действия против основных

стой оболочки глотки вирусного происхождения [5].

возбудителей тонзиллита и тонзиллофарингита;

Терапия местными средствами — один из ключевых

вызывает гибель бактерий: при полоскании раствор

этапов лечения острого тонзиллофарингита. Согласно кли-

вымывает бактерии и налет со всей поверхности поло-

ническим рекомендациям Минздрава России 2021 г. по

сти рта и горла;

лечению острого тонзиллофарингита рекомендуется мест-

действует местно, не оказывает системных эффек-

ная терапия в виде полосканий, таблеток для рассасывания

тов.

и спреев (уровень убедительности рекомендаций местной

Особо следует отметить, что резистентность к действу-

терапии — A, уровень достоверности доказательств — Ib),

ющему веществу (нитрофурал) развивается медленно и не

поскольку позволяет:

достигает значительной степени, что позволяет многократ-

быстро уменьшить выраженность болевого син-

но использовать препарат.

дрома;

Безрецептурные средства от боли в горле, которые со-

уменьшить воспаление;

держат антибиотики местного действия, широко доступ-

профилактировать вторичное инфицирование по-

ны во всем мире для местного применения. Однако вы-

врежденной слизистой оболочки.

яснилось, что применение данных препаратов приводит

Комбинированная местная терапия должна включать

к возникновению перекрестной устойчивости и повыше-

полоскание горла, чтобы механически смывать патоге-

нию минимально подавляющей бактериальные патогены

ны,

сформированные налеты со скоплением патогенов

концентрации и, соответственно, к антибактериальной ре-

и частички пищи, которые могут стать источником инфи-

зистентности [7].

цирования уже воспаленной слизистой оболочки глотки.

У пациентов с высоким риском бактериального фарин-

Местная терапия в виде таблеток для рассасывания и спре-

гита, установленного на основании критериев Centor и те-

ев обеспечивает противовоспалительный эффект, одна-

стированиянаантигеныилиисследованияпосевовизгорла,

ко при их применении происходит проглатывание частиц

в лечении часто используются антибиотики. Streptococcus

инфицированных биопленок, пищи, налетов. Применение

pyogenes является наиболее частой причиной бактериаль-

препаратов для полоскания в монотерапии или в комбина-

ноготонзиллита,иеслиназначениеантибиотиковсчитается

ции с таблетками для рассасывания или спреем приводит

целесообразным, то предпочтительны препараты пеницил-

к очищению слизистой оболочки глотки с последующим

линовой группы. Пациентам с аллергией на пеницилли-

противовоспалительным действием уже на очищенную

ны назначаются цефалоспорины или макролиды. Однако

слизистую оболочку.

при рассмотрении вопроса об использовании антибиотиков

Местное лечение острого тонзиллофарингита имеет

врач должен взвесить все риски. Важно отметить, что боль-

целью максимально быстро облегчить симптомы заболе-

шинство возбудителей тонзиллита относятся к здоровой

вания. Топические лекарственные препараты назначаются

флоре и не требуют полной ликвидации. Риски использо-

с 2,5 года — 3 лет. Детям препараты в виде спрея назначают

вания антибиотиков включают повышенную устойчивость

с осторожностью из-за высокого риска развития ларинго-

к антибиотикам, желудочно-кишечные расстройства, диа-

спазма. Американское общество семейных врачей не ре-

рею, инфекцию Clostridium difficile и затраты на лечение.

комендует применение препаратов безрецептурного отпу-

Кроме того, хотя антибиотики могут уменьшить гнойные

ска у детей до 4 лет [6]. Не рекомендуется также при боли

осложнения и продолжительность симптомов, их эффект

в горле рутинно использовать местные средства в виде

невелик [8]. Польза от антибиотиков, скорее всего, будет

52

РМЖ, 2022 № 2

54

РМЖ, 2022 № 2