4 курс / Оториноларингология / Ринит

73

ние, выделения из носа, слезотечение и першение в горле. Применяется в дозе – 1 таблетка (5 мг) в день независимо от приема пищи.

3. Кортикостероиды. В связи с появлением высокоэффективных антигистаминных препаратов и топических кортикостероидов потребность в системной кортикостероидной терапии сезонного аллергического ринита практически полностью отпала. Исключение могут составить тяжелое течение АР. В этих случаях назначается доза преднизолона 30 мг утром коротким курсом.

Для профилактики и лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита топические кортикостероиды применяются местно в виде спрея: бекламетазон дипропионат (беконазе, альдецин), флутиказон пропинат (флексоназе), мометазон фурат (назонекс) 1 раз в день. По мнению международного консенсуса в лечении АР (2000г.) назначение альтернативных методов лечения (гомеопатия, физиотерапия, акупунктура и биорезонанс) не обосновано, несет риск серьезных побочных эффектов, поэтому считается легкомысленным и, следовательно, не рекомендуется.

Специфическая иммунотерапия (СИТ): подкожное введение (терапевтические вакцины) и местные (неинъекционные) методы иммунотерапии (интраназальный, сублингвальный) может проводиться только специалистом, прошедшим специальную подготовку и владеющим методами лечения анафилактического шока, в аллергологических центрах.

Специфическая иммунотерапия более эффективна у детей и молодых людей. У больных, сенсибилизированных ко многим аллергенам, СИТ менее эффективна. В целях безопасности в период проведения СИТ симптомы заболевания должны быть минимальными.

Алгоритм лечения сезонного аллергического ринита при легкой форме: пероральные или топические антигистаминные препараты (или кромоны); среднетяжелое течение - интраназальные кортикостероиды и перорально антигистаминные препараты или кромоны; тяжелое течение - интраназальные кортикостероиды + пероральные антигистаминные + дополнительное симптоматическое лечение, короткий курс пероральных кортикостероидов, иммунотерапия.

Круглогодичный аллергический ринит

Этиология: Этиологическими факторами при круглогодичном аллергическом рините (КАР) служат антигены, с которыми человек контактирует в течение всего года. Аллергенами могут быть домашняя пыль и персистирующие в ней клещи, перхоть животных, тараканы, плесень и др.

73

74

Патогенез: Также как при сезонном аллергическом рините в патогенезе присутствуют три стадии (иммунологическая, стадия образования медиаторов и стадия клинических проявлений аллергии). При круглогодичном аллергическом рините медиаторы выбрасываются непрерывно, вызывая отек и набухание (гистамин), секрецию (простагландины), повышенную реактивность слизистой оболочки носа (лейкотриены). Возрастает роль цитокинов, экспрессирующих молекулы адгезии (VCAM-1) эндотелия сосудов; интерлейкинов IL- 4 и IL-5, стимулирующих Тh2 – лимфоциты, индуцирующих синтез IgE; активизируются эозинофилы (базофилы). Цитокины продлевают срок жизни эозинофилов

вслизистой оболочке носа, и они длительно находятся в ткани. Медиаторы иммунного воспаления поддерживают хронические симптомы аллергического ринита – затруднение носового дыхания, нарушение обоняния, назальная гиперреактивность.

Клиника круглогодичного аллергического ринита характеризуется редкими приступами чихания или их отсутствием. Зуд в носовой полости отсутствует. Ведущим симптомом является постоянная заложенность носа. Выделения густые, слизистые. Слизь стекает в носоглотку. Обычно больные жалуются на затрудненное дыхание носом и снижение обоняния. При обследовании больных круглогодичным аллергическим ринитом часто обнаруживается хронический синусит. Возрастает число пациентов, у которых ринит сочетается с бронхиальной астмой. В 1993 г. их число было – 41%, после 1993 г 77%,

в1999 г. – до 90%. При этом ринит предшествует астме в 88,3% случаев; ринит развивается одновременно с астмой – 5,9%; ринит развивается после бронхиальной астмы – 5,8%.

КАР необходимо дифференцировать с аспириновой астмой. При этом приступы астмы и непереносимость аспирина приводят к «гриппоподобному» состоянию. Больные жалуются на заложенность носа, ринорею, потерю обоняния, чихание. Риноскопическое исследование обнаруживает полипы.

Диагностика КАР основывается на изучении условии жизни больного, на данных анамнеза, риноскопическом исследовании, анализах крови, кожных тестах на аллергию, риноцитологических пробах, провокационных тестах.

Лечение круглогодичного аллергического ринита. В лечении пациентов с КАР важную роль играют медико-социальные факторы. Врач, разрабатывая алгоритм лечения, преследует цель - улучшить качество жизни пациента, предупредить развитие заболеваний смежных областей (синусит, отит), снизить риск развития бронхиальной астмы.

Элиминация аллергенов при КАР уменьшает тяжесть клинических проявлений, однако полное устранение контакта с аллергеном не всегда возможно. В отличие от сезонного аллергического ринита эффект от элиминации полностью может проявиться лишь через недели и месяцы. Учитывая сказанное, возрастает роль медикаментозного лечения. Эффек-

74

75

тивность медикаментозных препаратов при САР и КАР имеет отличия: антигистаминные препараты (Н1 блокаторы, пероральные и топические), деконгестанты (сосудосуживающие) средства для местного применения у больных КАР умеренно эффективны; кромоны в виде спрея местно на слизистую оболочку носа (интал, тайлед, кропоз) и через рот (кетотифен, задитен, эреспал) эффективны. Как средство лечения и профилактики высокоэффективен аколат 20 мг 2 раза в день (ингибирует лейкотриены). Очень эффективны топические кортикостероиды, что позволяет значительно снизить необходимость системных кортикостероидов. Местные препараты назначаются в виде спрея: беконазе, альдецин, фликсоназе, назонекс. Назонекс заслуживает особого внимания врачей в связи с рядом особенностей действия в сравнении с другими топическими глюкокортикостероидами. Это препарат интраназальный спрей, который проявляет свою эффективность уже через 7

– 12 часов после применения, поэтому может использоваться как профилактическое средство при сезонном аллергическом рините. Применяется один раз в день распылением на слизистую оболочку носа. Назонекс безопасен при длительном (до 12 месяцев и более) применении, так как мало биодоступен. Только 0,1% препарата всасывается через слизистую оболочку носа в кровь, поэтому назонекс не оказывает заметного влияния на гипота- ламо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Кроме того, благоприятно влияет на регенерацию слизистой оболочки носа. Только в 8% случаев вызывает местное осложнение в виде носовых кровотечений, сухости в носу. Назонекс эффективен при круглогодичном аллергическом рините, остром и рецидивирующем синусите. Его можно назначать детям с 3-летнего возраста и лицам старческого возраста.

Ступенчатый подход к лечению круглогодичного аллергического ринита: легкие симптомы – интраназальные кромоны, пероральные антигистаминные средства; умеренные или частые симптомы – интраназальные кортикостероиды; тяжелые симптомы – интраназальные кортикостероиды, пероральные антигистаминные препараты и при устойчивых случаях – хирургическое уменьшение носовых раковин (конхотомия, подслизистая вазотомия, латеропозиция носовых раковин).

Медикаментозный ринит

Медикаментозный ринит (МР)– это патологическое состояние слизистой оболочки носа, возникающее вследствие применения некоторого ряда лекарственных средств, и клинически характеризуется затруднением носового дыхания и психологической зависимостью от препарата (при применении сосудосуживающих средств). Другие классические симптомы ринита в виде ринореи, зуда и др. встречаются значительно реже. Медикаментозный ринит в международной классификации ринитов относится к разделу «Другие ри-

75

76

ниты», являясь отдельной нозологической формой ринита. Хотя понятие «ринит» предусматривает воспалительный характер, но в основе медикаментозного ринита лежит другой механизм патогенеза и его правильнее было бы назвать «медикаментозная вазопатия слизистой оболочки носа», в сущности которого лежит дистония нейро - мышечного аппарата сосудов слизистой оболочки с преобладанием парасимпатического компонента и застоя крови в расширенных кавернозных телах носовых раковин, вследствие чего происходит отек и набухание слизистой оболочки носа, что приводит к затруднению носового дыхания.

Все препараты, вызывающие МР. можно разделить на фармакологические группы, с преимущественным патогенезом в каждой группе. Основная группа препаратов относится к веществам, действующая на адренэргические периферические синапсы (α- «β»- адренорецепторы): местные сосудосуживающие препараты (α - адреномиметики), гипотензивные препараты (α - адреноблокаторы, адреномиметики центрального действия, симпатомиметики). Также медикаментозный ринит могут вызывать препараты йода, оральные гормональные контрацептивы, аспирин и др.

1. Группа сосудосуживающих средств (деконгестанты). Деконгестанты – сосудосуживающие средства, уменьшающие заложенность носа. Существуют две группы, используемые перорально (системные) и на слизистую оболочку носа (местные). МР вызывают только деконгестанты местного действия. Сюда относятся производные имидазолина – нафозолин (нафтизин), ксилометазолина (ксимелин, галазолин), оксиметазолин (назол, називин), тетразолин (тизин), фенилэфрин. Применяются местно на слизистую носа при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух. По механизму действия являются в основном α–адреномиметиками, действуют на α2-АР, расположенные на постсимпатической мембране и гладкомышечных клетках сосудов. Оказывают сосудосуживающее действие и уменьшают тем самым заложенность носа, не влияя на другие симптомы ринита (ринорею, зуд и др.).

При применении местных адреномиметиков более 3-5 до 7-10 дней (по данным разных авторов) развивается медикаментозный ринит. Повторное появление заложенности и отека слизистой оболочки, особенно характерно для препаратов короткого действия (нафазолин, тетразолин, фенилэфрин). Появляется также психологическая зависимость от применения сосудосуживающих средств. Больные предъявляют жалобы на сохраняющуюся заложенность носа, несмотря на частое применение местных деконгестантов. Хотя точный механизм этой реакции не известен, предполагается, что длительная вазоконстрикция вызывает вторичную вазодилятацию в результате снижения чувствительности α- адренорецепторов, которые становятся менее восприимчивы к эндогенному норадренали-

76

77

ну и экзогенным сосудосуживающим средствам. Развивается так называемый синдром «рикошета». В результате этого происходит набухание и переполнение сосудов и кавернозных тел слизистой оболочки, ведущие к затруднению носового дыхания. По мнению ряда авторов, длительное применение назальных деконгестантов может приводить к изменению во всех структурах слизистой оболочки носа, а не только в ее сосудах.

2.Адреноблокаторы α – адренорецепторов. В эту группу относятся следующие виды препаратов: фенталамин (регитин), дегидроэрготоксин, дегидроэрготомин, празозин (α1-АБ), доксазозин, эбранил.

Наиболее важным фармакологическим эффектом α- адреноблокаторов является вазодилятация периферических сосудов. В медицинской практике препараты данного ряда применяются редко, при нарушениях периферического кровообращения (болезнь Рейно, эндотермит), феохромоцитоме и иногда при гипертонических кризах, приступах мигрени.

Из побочных действий отмечено в некоторых случаях заложенность и набухание слизистой оболочки носа, что связано с механизмом действия данных препаратов, т.к. они путем блокады α- адренорецепторов оказывают периферическое вазодилятирующее действие преимущественно на артериолы и препятствуют действию эндогенного норадреналина в слизистой оболочке носа.

3.Адреномиметики центрального действия. Препараты, такие как клофелин (клонидил), метилдопа (допегит), гуанафицин, гуанабенз являются агонистами α2адренорецепторов центральной нервной системы, находящихся в вазомоторном центре продолговатого мозга, что приводит к торможению симпатической импульсации из головного мозга и снижению АД путем уменьшения периферического сосудистого тонуса и повышения тонуса блуждающего нерва.

Из перечисленных побочных эффектов также может быть набухание слизистой оболочки носа, т.е. развитие медикаментозного ринита. Патогенез связан с механизмом действия данной группы препаратов: снижение периферического тонуса сосудов и повышение тонуса блуждающего нерва, что отражается на сосудистой системе слизистой оболочки носа. Нет данных о частоте развития данного побочного действия и зависимости от длительности приема препаратов.

4.Симпатолитики (адреномиметики непрямого действия). К этим препаратам следует отнести: резерпин, раунатин (алкалоиды раувольвин), гуанетедин (октадин).

Симпатолитики нарушают передачу возбуждения на уровне варикозных утолщений адренэргических волокон, т.е. действуют пресинаптически. Непосредственно на аденорецепторы не влияют. Нарушают процесс депонирования норадреналина в везикулах синапса, что приводит к снижению его содержания в ЦНС и периферических нервных

77

78

окончаниях, а также уменьшается процесс освобождения медиатора в синаптическую щель (гуанетедин), следствием чего является снижение реакции эффектора. Основной фармакодинамический эффект симпатолитиков – это постепенно развивающееся стойкое снижение тонуса периферических сосудов и соответственно АД.

Внастоящее время симпатолитики не рассматриваются как препараты первого ряда в лечении артериальной гипертензии и в силу традиций применяются как более доступные (дешевые) средства. Из побочных действий симпатолитиков заложенность носа и затруднение носового дыхания, вследствие отека слизистой оболочки, занимает ведущее место. Происходит это вследствие того, что симпатолитики угнетают адренэргическую иннервацию, и это приводит к преобладанию холинэргических эффектов и периферической вазодилятации сосудов, в том числе и слизистой оболочки носа. Эффект от симпатолитиков развивается постепенно в течение 7-10 дней, поэтому и проявление МР следует ожидать после приема препарата не менее 10-12 дней.

5.Ацетилсалициловая кислота (аспирин). Аспирин, как неспецифическое противовоспалительное средство, широко применяется в медицине, оказывая антисептическое, противовоспалительное и антиагрегационное действие. Анальгезирующее действие обусловлено снижением уровня простагландинов в тканях путем ингибирования фермента циклооксигеназы.

Всоответствии с одной из гипотез аспирин, блокируя циклооксигеназу, стимулирует липооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, сопровождающийся повышенным образованием лейкотриенов, которые в свою очередь усиливают продукцию слизи, ринорею и заложенность носа.

Алгоритм лечения медикаментозного ринита предполагает отказ от сосудосуживающих капель. Иногда это требует значительных волевых усилий пациента. Облегчает тягостные ощущения больного контрастный носовой душ. Назначается беллатаминал вечером перед сном 1 раз в день 1 таблетка. Препарат уменьшает возбудимость центральных

ипериферических адренэргических и холинэргических систем организма, оказывающих успокаивающее влияние на центральную систему.

Эмоционально лабильным пациентам на период отказа от местных сосудосуживающих средств можно рекомендовать оральные деконгестанты. Ринопронт в капсулах или в сиропе (содержит фенилэфрин гидрохлорид) по 1 капсуле 1-2 раза в день. Колдакт, капсулы содержат агонист – альфа – адренорецепторов. При приеме внутрь оказывает сосудосуживающее действие, уменьшает отек и гиперемию слизистых оболочек верхних дыхательных путей и пазух. За счет блокады гистаминовых рецепторов, оказывает проти-

78

79

воаллергическое действие, уменьшает проницаемость сосудов. Принимается по 1 капсуле каждые 12 часов – 1-3 дня.

Уменьшение объема нижней носовой раковины достигается хирургическими манипуляциями: ультразвуковая дезинтеграция, криовоздействие нижней носовой раковины, а также вазотомия с латеропозицией нижней носовой раковины. Хороший результат можно получить, применяя точечную электрокаустику. Метод заключается в следующем: после аппликационной анестезии раствором дикаина 2% или лидокаина к основанию прикрепления переднего конца нижней носовой раковины прикладывается холодный наконечник гальванокаутера. Каутер доводится до белого накала с погружением до костной основы. Каутер отнимается от раковины в раскаленном виде. Применение хирургических методов лечения имеют целью воздействие на сосуды нижней носовой раковины, уменьшение ее объема, восстановление функции «носового клапана», самой узкой части полости носа, препятствующей поступлению воздушной струи в средний носовой ход.

Полипоз носа

Носовые полипы представляют собой воспалительно-гиперпластические образования слизистой оболочки носа и развиваются при хронических рецидивирующих синуситах. Полипоз носа рассматривается с позиции этиологии как многофакторное заболевание. Значительная роль отводится инвазии вирусной инфекции с последующей персистенцией вирусов в клетках на фоне измененной иммунореактивности организма.

Предполагается участие микробной флоры в развитии полипоза. Однако окончательное суждение об этиологических факторах полипоза носа еще не определено.

Патогенез. До настоящего времени патогенетические механизмы образования носовых полипов остаются неясными и являются предметом широкого обсуждения ринологов. Известно, что в патогенезе полипозных риносинуитов имеют значение хроническое воспаление, изменения свойств гликопротеинов базальной мембраны, вазодилятация, экссудация, отложение фибрина и его организация. Большую роль в развитии полипозных риносинуитов играют иммунопатологические процессы.

Полипы покрыты обычным мерцательным эпителием, базальная мембрана которого утолщена. Подслизистый слой содержит, как правило, большое количество эозинофилов, а также лимфоциты и плазматические клетки. Редко встречающиеся железы продуцируют муцин с нейтральным pH. Нервных окончаний в полипозной ткани нет.

В ткани полипа присутствуют следующие биологически активные вещества (медиаторы): гистамин, серотонин, лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4, LTB4), норэпинефрин, кинины и, возможно, простагландин PGD2. Содержание гистамина в носовых полипах

79

80

выше, чем в нормальной слизистой оболочке. Также по сравнению с сывороткой крови отмечено повышение содержания IgA и IgE, а в некоторых случаях IgG и IgM. Доказано, что IgE-обусловленные заболевания (атопия) не являются причиной образования полипов носа, но когда присоединяется атопия, течение полипоза усугубляется.

Обычно носовые полипы делят на инфекционные, то есть вызванные хроническим гнойным воспалением, и аллергические. Для первых характерна нейтрофилия носового секрета, гнойные выделения из носовых ходов и отсутствие эффекта от стероидной терапии, для вторых - эозинофилия носового секрета, слизистые и водянистые выделения, хорошее лечебное действие стероидных препаратов.

Строма нейтрофильных полипов инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами, эозинофилы отсутствуют. Именно такие полипы обнаружены у 25% детей, больных муковисцидозом. Нейтрофильные полипы наблюдаются и при врожденной недостаточности АТФ-азы в ресничках мерцательного эпителия. Нейтрофильный характер полипозной ткани выявлен у 10-15% взрослых, страдающих полипозными синуситами. Поскольку такие полипозные изменения слизистой оболочки обычно связаны с хроническим гнойными риносинуситами, логично предположить, что любое хроническое воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей у взрослых может привести к формированию нейтрофильных полипов.

Что касается эозинофильных полипов, то взаимосвязь между ними и атопической аллергией недостаточно ясна. Против аллергической теории свидетельствует тот факт, что носовые полипы крайне редко встречаются у детей и лиц молодого возраста с аллергическими дерматитами или атопической формой бронхиальной астмы. Известно также, что почти у 50% больных с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты обнаруживают эозинофильные полипы.

Клиника: Ведущим симптомом полипоза носа служит чувство заложенности носа. Это ощущение у больного возникает уже вначале болезни, в период формирования носовых полипов, хотя носовое дыхание еще может оставаться свободным. Эти признаки обусловлены блокадой верхних отделов полости носа формирующимися полипами, вследствие чего уменьшается контакт рецепторов слизистой оболочки носа этой области с вдыхаемой струей воздуха. В результате недостаточной аэрации верхних отделов, замедленного мукоцилиарного транспорта происходит застой слизи, вязкий секрет стекает в носоглотку. Частичная заложенность носа во время сна может переходить в полную блокаду носового дыхания. Сон становится беспокойным, по утрам больные жалуются на ощущение сухости в глотке, чувство першения в горле. Может присутствовать симптом клапана. Вдох осуществляется легче, чем выдох. При выдохе создается ощущение, что носовая по-

80

81

лость перекрывается заслонкой. С течением времени заложенность носа прогрессирует и может наступить полная блокада носового дыхания.

Чихание для полипоза носа не характерно. Значительно нарушается обоняние вплоть до аносмии. Носовые кровотечения не свойственны полипам носа. Выделения густые, вязкие, светлой окраски. При присоединении вторичной микробной инфекции они становятся гнойными, зеленоватыми.

Длительное нарушение носового дыхания нарушает лимфо- и кровообращение в области головного мозга, что ведет к появлению головных болей, быстрой утомляемости, снижению работоспособности.

Диагностика полипов носа не представляет значительных трудностей. При передней риноскопии видны серого или серовато-белого цвета полипы. Полипы имеют гладкую, блестящую поверхность. Они не спаяны с окружающими тканями, мало чувствительны, не кровоточат, подвижны при отодвигании их зондом.

Консистенция их мягкая. Обычно полипов бывает множество, они обнаруживаются в обеих половинах носа.

Чаще полипы исходят из клеток решетчатого лабиринта. Их можно обнаружить в среднем и верхнем носовых ходах. Иногда они заполняют всю полость носа.

Одиночные полипы, свисающие в носоглотку, блокируют хоаны и называются хоанальные полипы. Для диагностики хоанальных полипов необходима задняя риноскопия.

Для суждения о распространенности полипов носа и решении вопроса о лечебной тактике показана компьютерная томография в коронарной и аксиальной проекциях.

Дифференциальная диагностика полипов носа проводится с муковисцидозом. Муковисцидоз, врожденный семейный кистофиброз поджелудочной железы

наблюдается чаще у детей. Заболевание обусловлено поражением секреторных клеток целого ряда желез (поджелудочной, бронхиальных, слизистой оболочки носа и др.). Для него характерно повышение вязкости панкреатического сока, бронхиального секрета, носовой слизи и т.д., а также закупорка мелких выводящих протоков желез, которая приводит к кистозным изменениям последних. Дети и молодые люди до 16 лет при наличии полипоза носа должны быть обязательно обследованы на муковисцидоз.

Первичная цилиарная дискинезия проявляется как синдром Картагенера (Kartagener). Это редкое генетическое заболевание (аутосомно-рецессивный тип наследования), которое характеризуется бронхэктазами, хроническим полипозным риносинуситом и обратным расположением внутренних органов. Данная патология встречает-

81

82

ся с частотой 1:20000 и связана с нарушением нормального строения динеиновых белковых нитей в ворсинках эпителиальных клеток, что делает их неподвижными и приводит к несостоятельности мукоцилиарного клиренса. Кроме того, обнаруживается неподвижность жгутиков сперматозоидов и, как следствие этого, мужское бесплодие.

Часто полипоз носа служит проявлением системного заболевания и наблюдается при аспириновой триаде: неатопическая, как правило, гормонозависимая астма, непереносимость аспирина и полипоз носа. Аспириновая триада (синдром Видаля) характеризуется наиболее злокачественным течением полипоза носа, приводящим к полной обструкции носового дыхания, быстрым наступлением рецидивов после хирургического лечения. В большинстве случаев имеет место бронхоспастический тип непереносимости аспирина. Как правило, в начале заболевания имеются только две составные части триады: астма и непереносимость аспирина. Полипоз носа присоединяется через несколько месяцев или лет.

Дифференциальная диагностика полипов носа проводится с новообразованиями. По числу ошибок в диагностике новообразовании носа лидирует инвертированная папиллома носа. Это доброкачественная опухоль, возникающая из эпителия носовой полости. Она характеризуется высоким уровнем рецидивов. Больные переносят многократные операции – полипотомии. Инвертированную папиллому можно заподозрить по одностороннему характеру поражения, склонностью к распространению в соседние с полостью носа структуры, неэффективности противовоспалительной терапии. Поэтому больные с односторонним полипозом носа нуждаются в эндоскопическом исследовании, КТ, гистологическом изучении удаленной ткани.

Лечение полипоза носа предполагает консервативную терапию и хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение заключается в использовании топических кортикостероидов (капли, спрей), системных кортикостероидов, а при их неэффективности показано хирургическое лечение (полипотомия, эндоскопическая этмоидотомия).

Новейшие интраназальные кортикостероиды (фликсоназе, назонекс) имеют низкую биодоступность и могут применяться длительное время (годы) не вызывая побочных эффектов (сухости в носу, кровоточивость, перфорации носовой перегородки). Использование топических кортикостероидов эффективно без хирургического вмешательства, если полипозные разрастания не выходят в общий носовой ход. Длительность применения не менее 6 месяцев. После улучшения носового дыхания,

82